Викривлення носової перегородки
Викривлення носової перегородки. Може бути придбаним (наслідок травми) або вродженим. Викривлення носової перегородки буває одностороннім або S-образним, що закриває носові проходи з двох сторін. На носовій перегородці можлива поява утворень, що нагадують гребінь або шип.
Викривлення носової перегородки (бічні зміщення, шипи, гребені) викликає різне за ступенем порушення носового дихання, аж до повного його припинення. Це, в свою чергу, значно підвищує схильність до запальних і алергічних захворювань органів дихання, призводить до розвитку невротичних станів, головних болів, негативно впливає на серцево-судинну і сечостатеву системи. Деформація носової перегородки може бути наслідком травми носа або нерівномірного зростання лицьового черепа в дитячому віці.
Етіологія і патогенез. Причину викривлення носової перегородки багато авторів бачать в неправильній кореляції між зростанням кісток лицьового і черепного скелета, внаслідок чого носовій перегородці доводиться в період свого розвитку як би згинатися в занадто вузькою для неї рамі. Інші вказують на нерівномірний або неправильний ріст скелета самої перегородки, що відбувається через наявність згаданих вище зон зростання.
Деякі лікарі вважають, що причиною викривлення носової перегородки в величезній більшості випадків є неоднакова прохідність обох половин носа внаслідок гіпертрофії нижньої раковини з одного боку. Це створює при диханні різницю в тиску струму повітря на носову перегородку і викликає прогин її в звужену сторону, де тиск (напір) струменя слабкіше.
Всі ці, як і інші існуючі теорії походження викривлення носової перегородки, не можна вважати переконливими, оскільки не встановлено, чи є відхилення з боку сусідніх відділів причиною викривлення перегородки, наслідком його чи збігом.
Значну роль в причині викривлення носової перегородки, безсумнівно, грають травми.
Загальновідомо, що виражені викривлення носової перегородки зустрічаються у чоловіків набагато частіше, ніж у жінок (по Л.Т. Левіну, в 3 рази). Цей факт говорить про значну роль травми в етіології викривлення перегородки, так як чоловіки, а особливо хлопчики і підлітки, набагато частіше піддаються травмі, ніж особи жіночої статі.
У рідкісних випадках деяку роль в викривлення носової перегородки грає дуже розвинений зачаток якобсонова органу (в передньо-нижньому відділі перегородки). Найбільш частим симптомом при викривленні носової перегородки є розлад носового дихання на одній або обох сторонах. Це порушення залежить не тільки від безпосереднього звуження носових порожнин в зв'язку з деформацією, але, як показує В.І. Воячек, також від неправильного струму повітря, завихрень і наявності місць зниженого тиску. Патологічні імпульси, що надходять у зв'язку з цим з боку рецепторів слизової носа до центральної нервової системи, викликають в свою чергу відповідну реакцію на вазомоторов носа, що веде до порушення правильного кровообігу в слизовій, набухання раковин і звуженню просвіту носа.
Крім того, як відомо з робіт А.А. Аткарского, Мінна і ін., В нормі струм повітря при вдиху по чисто фізичним законам йде не по найкоротшому шляху по нижньому носовому ходу, а дугоподібно, піднімаючись спочатку високо догори тієї, що посередині і вище, а потім лише спускається вниз до Хоан. Навпаки, при видиху струм повітря йде по нижньому носовому ходу. В силу цього в разі звуження (від викривлення перегородки) просвіту носа в середніх його відділах при вільному нижньому відділі струм повітря при вдиху повинен попрямувати насильно за незвичним руслу, тобто по нижньому носовому ходу. Такі ж труднощі відбуваються в разі звуження нижнього носового ходу в момент видиху. Тому вільний нижній або середній хід не виключає можливості розлади носового дихання.
Розлад носового дихання залежить ще від взаємини викривлення носової перегородки з раковинами. Як відомо, при викривленні носової перегородки ми часто зустрічаємо в широкій половині носа гіпертрофію раковин, так звану компенсаторну гіпертрофію, а також гіперплазію гратчастоголабіринту. У деяких випадках при викривленні носової перегородки (зазвичай в її передньому відділі) при задній риноскопії можна відзначити гіпертрофію задніх кінців раковин, головним чином нижніх.
Цими змінами пояснюється той факт, що при викривленні носової перегородки в одну сторону хворий часто скаржиться на утруднення дихання з обох сторін, нерідко навіть більш сильне на стороні угнутості перегородки.
Іноді при викривлення носової перегородки, особливо передніх її відділів, відзначається в силу негативного тиску присмоктування при вдиху відповідного крила носа до перегородки, з виключенням цієї половини носа з акту дихання.
Утруднений доступ струмені повітря до нюхової відділу носової порожнини при викривленні носової перегородки у верхньому її відділі призводить до порушення нюхової функції. При цьому у зв'язку з розладом кровообігу і трофіки нюхового нерва може наступити порушення нюху не тільки респіраторного, а й есенціального, вже незворотного характеру.
Слід зазначити, що нерідко викривлення носової перегородки, встановлені ще в юності, проявляють себе клінічно значно пізніше, іноді лише в літньому віці. Це залежить від приєднання місцевих захворювань носа і його придаткових пазух або загальних розладів - порушень з боку серцево-судинної системи, легенів та ін., Через яких хворому стає важче подолати при диханні опір звужених носових ходів.
Викривлення носової перегородки можуть дати привід до розвитку рефлекторних неврозів внаслідок подразнення закінчень численних нервів, якими так багато оснащена слизова оболонка носа. Це особливо відноситься до гребенів і шипів, які іноді глибоко вросло в раковини. Роздратування можуть викликати рефлекторні зміни як в самому носі (у вигляді вазомоторних розладів, гіперсекреції і т.д.), так і в сусідніх і віддалених органах.
До риногенних рефлекторним розладів зараховують бронхіальну астму, спазми гортані, ряд захворювань ока, порушення з боку серцево-судинної системи, головні болі, епілепсію, дісменоррее, рефлекторний кашель, чхання і т. Д. За нашими спостереженнями, такий зв'язок зустрічається досить рідко. Все ж зазначені неврози при одночасній наявності виражених деформацій носової перегородки підвищують показання до резекції носової перегородки або резекції шипів (тривале припинення бронхіальної астми після такої операції ми спостерігали тільки в одному випадку). Однак хворому не слід давати гарантій в тому, що після операції зникнуть всі ці неврози.
Порушення вентиляції носа і вторинні риніти в зв'язку з деформацією носової перегородки можуть, правда, в окремих випадках, спричинити за собою зміни з боку євстахієвої труби і середнього вуха, а також порушення з боку придаткових пазух і сльозопровідних шляхів. Практично більш важливою є роль деформацій носової перегородки в патогенезі гострих і хронічних синуситів.
До перелічених симптомів слід ще додати косметичні дефекти, наступаючі іноді при викривленні перегородки, особливо при вивиху чотирикутного хряща.
Клінічна картина. Основними симптомами є утруднене носове дихання, рефлекторне розвиток неврозів (вазомоторні риніти, головні болі, енурез і т. Д.). Розглянемо їх детальніше.
Викривлення перегородки носа проявляється наступними симптомами:
1. Утруднення носового дихання. Може відзначатися як помірне порушення, так і повна відсутність носового дихання. Якщо у пацієнта є одностороннє викривлення носової перегородки, то порушення носового дихання буде відзначатися з боку правої або лівої половини носа. Тут слід зупинитися на невеликому аспекті даного симптому. Найчастіше, при відвідуванні ЛОР-лікаря, пацієнту встановлюється діагноз викривлення носової перегородки, що призводить його в подив, так як, на його думку, ніс у нього дихає добре. На це можна відповісти тим, що при порушенні носового дихання в силу викривлення носової перегородки, відбувається адаптація організму і порожнину носа компенсує цей недолік за рахунок інших структур. Цим же пояснюється і те, що різке порушення носового дихання у людини з викривленою перегородкою носа може виникнути в літньому віці, коли компенсаторні можливості організму поступово виснажуються. У людей, які мають велику порожнину носа, навіть при виражених викривленнях перегородки носа можуть бути відсутні порушення носового дихання, так як за рахунок цього компенсується прохідність повітря через порожнину носа при диханні. Одним словом - якщо у Вас добре дихає ніс, це зовсім не означає, що у Вас не може бути викривлення носової перегородки.
2. Хропіння. Виникає як наслідок порушеного носового дихання.
3. Сухість в порожнині носа.
4. Хронічні запальні захворювання придаткових пазух носа (синуситів) - гайморити, етмоїдити, фронтити.
5. Однією з причин виникнення цих захворювань може бути викривлення носової перегородки. При тривалому перебігу хронічних синуситів на тлі викривленої перегородки носа розвиваються поліпозні зміни слизової оболонки, тобто утворюються поліпи.
6. Алергічні захворювання. Порушення носового дихання підтримує протягом в організмі алергічних процесів, особливо при компенсаторних викривленнях перегородки носа, коли при зіткненні слизової оболонки порожнини носа з перегородкою виникає постійне роздратування, яке здатне провокувати напади бронхіальної астми, алергічного нежитю. Пацієнт відчуває "незручність в носі", свербіж, з порожнини носа періодично або постійно виділяється слиз. Особливо яскраво ці симптоми проявляються при наявності у пацієнта поєднання алергічного риніту, гіпертрофії носових раковин і викривлення носової перегородки.
7. Зміни форми носа. При травматичних викривленнях перегородки носа - вивихах, переломах хряща перегородки - форма носа змінюється. Виникає змішання носа вправо або вліво. Як уже відзначено, такі стани зазвичай поєднуються з переломами кісток носа. Якщо не проводиться адекватне лікування, то хрящ зростається неправильно. Це основні симптоми, які дозволяють запідозрити викривлення носової перегородки.
Наслідки викривлення носової перегородки досить різноманітні. Доведено, що при порушенні носового дихання виникають зміни з боку крові, судинної системи, статевої сфери, організм більш схильний до переохолодження і впливу несприятливих чинників навколишнього середовища, так як є взаємозв'язок між показниками носового дихання і станом імунітету. Тому дуже важливо своєчасно звернутися до оториноларинголога і не ризикувати своїм здоров'ям.
Види викривлень носової перегородки.
Викривлення носової перегородки надзвичайно різноманітні як за своїм характером, так і по локалізації. Вони зустрічаються у вигляді вигинів по сагітальній та фронтальній площинах, у вигляді різних виступів - гребенів і шипів - або як комбінація обох деформацій. Вигини носової перегородки, як і виступи, можуть бути двосторонніми і звужувати одночасно різні відділи обох половин носа. Здебільшого зустрічаються С-образні вигини, потім викривлення у формі латинської букви S, захоплюючі найчастіше чотирикутний хрящ, рідше перпендикулярну пластинку і ще рідше сошник. Викривлення самих задніх відділів носової перегородки зустрічаються виключно рідко, а задній край сошника майже завжди зберігає суворе сагітальній становище. Також рідко вигини перпендикулярної пластинки доходять близько до зводу носа, тобто до сітовідной платівці. Викривлення носової перегородки травматичної етіології здебільшого характеризуються вигинами з гострими кутами. Нерідко при травматичних деформаціях відзначається більш-менш різке зміщення переднього краю чотирикутного хряща, яке зазвичай називають вивихом. У деяких випадках травм відбувається зісковзування нижнього краю чотирикутного хряща з сошника і тоді верхній край останнього як би вільно видається в порожнині носа.
Гребені, як уже було згадано, розташовані головним чином по верхньому краю, сошника, прямуючи навскіс попереду назад і знизу вгору далеко вглиб носової порожнини.
Вони нерідко закінчуються гострим шипом, глибоко врізався в середню, іноді і нижню раковину, обтуріруя середні і задні відділи носової порожнини і вивідні отвори придаткових пазух. Крім того, гребені досить часто розташовуються по нижньому краю сошника майже у самого дна носа, але ці виступи зазвичай займають тільки самі передні відділи носа. Іноді гребінь спускається у вигляді навісу. Гребені і шипи здебільшого кісткові, але нерідко вони містять також хрящ, який утворює головним чином вершину, або латеральну частину виступів. Всі ці особливості легко пояснюються ембріональним розвитком і подальшим формуванням носової перегородки, про який було сказано вище.
Нерідко на місці гребеня носова перегородка на протилежному боці утворює увігнутість, іноді у вигляді глибокого гострого жолобка.
Слід зазначити, що слизова оболонка на опуклій стороні вигинів носової перегородки, особливо на виступах, зазвичай буває стоншена і при отсепаровкі легко рветься, і, навпаки, з увігнутої сторони вона товщі і легко відділяється. Слизова, оболонка також більш щільно зрощена на місці швів, іноді в області зачатка якобсонова органу на чотирикутному хрящі і в місцях переломів при травматичних деформаціях носової перегородки.
Діагностика. Деформацію носової перегородки можна іноді встановити вже по зовнішньому огляду - на підставі сколіозу носа, зміщення його кінчика або septum mobile. Здебільшого, однак, викривлення з'ясовуються при риноскопії. Перш за все впадає в очі асиметрія носових порожнин, тобто що одна половина носа, на всьому протязі або в тій чи іншій частині, ширша за іншу, з одного боку добре видно носові раковини, а на інший гірше або зовсім не видно.
Для детального огляду і для точного визначення характеру і локалізації всіх вигинів і виступів носової перегородки необхідно повторно і ретельно змащувати перегородку і раковини 5% розчином кокаїну з адреналіном. Тільки після цього можна собі віддати ясний звіт в конфігурації як самої перегородки, так і бічної стінки носа (раковин, ґратчастих клітин і т. Д.), Що абсолютно необхідно для вирішення питання про операцію.
Передню риноскопию слід доповнити задньої риноскопії, при якій з'ясовуються (правда, дуже рідкісні) вигини заднього відділу сошника, гіпертрофія задніх кінців раковин, а також наявність гіпертрофії слизової, зазвичай розташованої симетрично, по обидва боки заднього відділу сошника.
Рентгенологічне дослідження дає мало цінних додаткових даних щодо самих деформацій носової перегородки. Однак таке дослідження необхідно у всіх випадках для з'ясування стану придаткових пазух носа.
Лікування. Хірургічне (підслизова резекція носової хряща), але тільки після сформування у дитини лицьового скелета. Показання до резекції носової перегородки. Операція на носовій перегородці показана у випадках, коли існують певні, перераховані вище розлади, які з достатньою ясністю можна поставити в причинний зв'язок з наявними деформаціями носової перегородки. Самі по собі викривлення, випадково виявлені, як би вони виражені не були, як правило, не служать показанням до операції. Однак, якщо є виражена деформація носової перегородки з помірним розладом дихання в молодому віці, то треба врахувати, що в подальшому, в зв'язку з віковими ослабленням серцево-судинної діяльності, тонусу дихальних м'язів і т.д. ці викривлення перегородки можуть послужити причиною настання функціональних розладів. Оперувати ж в літньому віці важче, а операція, розрахована на функціональну перебудову складного дихального апарату і пристосування всього організму до правильного носового дихання, може в цьому віці не дати достатнього ефекту. Тому в таких випадках краще усунути деформацію перегородки в молодості. Слід, на нашу думку, також оперувати, якщо у людини молодого віку є повна або майже повна обтурація однієї половини носа внаслідок викривлення носової перегородки, в той час як хворий завдяки вільному диханню через іншу половину носа скарг не пред'являє.
Відносно допустимого віку для резекції перегородки ми цілком згодні з Л.Т. Левіним, яка проводила цю операцію з успіхом як дітям, так і дорослим, але, як. справедливо вказує цей автор, у дітей і в осіб старше 48-50 років показання для цієї операції повинні бути значно звужені.
Дуже часто при більш-менш значних викривленнях носової перегородки одночасно є гіперплазія нижньої або середньої раковини (або concha bullosa), або обох цих раковин на стороні, протилежної викривлення. Нерідко саме на цій стороні найбільш сильним виявляється утруднення дихання. Це можна встановити і об'єктивно за величиною плями від пара, що осів при видиху, на приставлений до носових отворів холодному шпателі. Якщо в таких випадках обмежитися тільки резекцією носової перегородки, то не отримаємо поліпшення прохідності носа не тільки на стороні, де є гіпертрофія раковин, але а на стороні викривлення, так як гіпертрофовані раковини, отдавлівая стала рухомий після операції перегородку, не дозволять їй прийняти сагітальній становище , тому слід в таких випадках одночасно з резекцією перегородки зробити і конхотомія (або часткову резекцію concha bullosa). Це легше і краще зробити відразу ж після резекції перегородки, якщо тільки незвичайне кровотеча або небезпека настання надалі синехій, внаслідок грубого порушення цілості слизової оболонка перегородки під час операції, не змушують відкласти конхотомія на інший сеанс (через місяць).
Нерідко при викривленні передніх відділів носової перегородки спостерігається гіпертрофія заднього кінця нижньої: раковини на звуженої стороні (це встановлюється за допомогою задньої риноскопії до резекції перегородки або при передній риноскопії після закінчення цієї операції). Якщо ця гіпертрофія різко виражена, то краще відразу її усунути.
Якщо при викривленні носової перегородки вузька сторона більш-менш задовільно прохідна для повітря, а інша сторона обтуріровать гіпертрофованими раковинами, то краще зробити спочатку тільки конхотомія. При недостатньому ефекті проводять через 2-3 місяці резекцію носової перегородки.
Якщо є гіпертрофія м'яких тканин носової перегородки, то слід їх посікти ножицями (якщо вони висячі) або (при подушкообразних гіпертрофія) зруйнувати гальванокаутером, якщо можна підслизовим шляхом. Великі технічні труднощі часто представляє усунення гіпертрофії м'яких тканин задніх відділів сошника. Зазвичай вони стають доступними лише після резекції (або мобілізації) носової перегородки. Руйнування цих тканин гальванокаутером треба виробляти з надзвичайною обережністю, не припікаючи одночасно раковин, щоб уникнути подальших синехий. Краще користуватися для цієї мети конхотомом.
Нерідко при викривленні носової перегородки відзначається асиметрія будови гратчастої кістки. На тій стороні, де перегородка утворює увігнутість, гратчастий лабіринт збільшений в розмірах у порівнянні з протилежною стороною.
У таких випадках слід одночасно з операцією на носовій перегородці провести видалення частини відповідного гратчастого лабіринту, не видаляючи по можливості середньої раковини, а тільки поставивши її в більш латеральне положення.
Крім перерахованих вище показань до резекції носової перегородки, це втручання доводиться також застосовувати як попередній захід для виконання інших операції або для забезпечення найкращих результатів цих операцій.
До таких операцій належить розтин лобової пазухи, ґратчастих клітин і основної пазухи, операції на слізному мішку і ін.
У рідкісних випадках резекція носової перегородки проводиться для того, щоб мати можливість проводити вушної катетер для продування євстахієвої труби.
АЮРВЕДА І лікування БОЛЕЗНЕЙ⇒
