1 Казанцева Е.С. 2 Фокеев С.Д. 2 Капітулін С.Ю. 2 Медведєв А.А. 2 Максименко А.А. 3 Шойхет Я.М. 1, 2
1 ФГБУ «Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії
2 ФГБОУВО «Алтайський державний медичний університет» МОЗ Росії
3 КГБУЗ «Алтайський крайовий онкологічний диспансер»
На першому місці серед всіх злоякісних новоутворень у чоловіків в більшості розвинених країн світу, варто рак легені, який є однією з найважливіших медичних і соціально-економічних проблем. Одним з ранніх і перших проявів раку легенів у 7-10% пацієнтів, є легенева кровотеча в трахео-бронхіальне дерево, що приводить до високої летальності - у 59-100% хворих. Найбільш радикальним методом зупинки кровотечі в трахео-бронхіальне дерево при раку легені, залишається операція. Однак тільки 15-30% хворих є операбельними на момент постановки діагнозу. Залишається велика група пацієнтів (70-85%) з неоперабельним раком легені, у яких лікування симптоматичне і спрямоване на припинення кровотечі з первинної пухлини в трахео-бронхіальне дерево. Розроблено новий підхід до паліативному лікуванню цієї групи хворих, що включає зупинку кровотечі бронхоблокатором «Медланг» або селективної ангиографией з емболізація артерій живлять первинну пухлину, з подальшим проведенням паліативного курсу дистанційної променевої терапії або фотодинамічного лікування. Перший досвід лікування показав задовільні результати.
ендоскопічна оклюзія кровоточить бронха
неоперабельний рак легенів
кровотеча в трахео-бронхіальне дерево
паліативна хіміопроменева терапія
1. Трахтенберг А.Х. Рак легені: керівництво, атлас / А.Х. Трахтенберг, В.І. Чіссов. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - С. 656.
2. Кіргінцев А.Г. Тактика хірургічного лікування хворих з легеневим кровотечею: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - С.48.
3. Коржева І.Ю. Легеневі кровотечі. Комплексна діагностика і лікування: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2012. - С.44.
4. Григор'єв О.Г. Легенева кровотеча / О.Г. Григор'єв // Сибірський медичний журнал. - 2014. - № 2. - С.120-125.
5. Яковлєв В.М. Сучасні методи діагностики та лікування легеневих кровотеч / В.Н. Яковлєв, Ю.В. Марченков, І.Ю. Коржева і ін. // Пульмонологія. - 2013. - №. 4. - С. 5-12.
6. Квашин А.І. Ендоваскулярний гемостаз при легеневому кровотечі А.І.. Квашин, С.А. Отаманів, А.В. Мельник // Інтервенційна радіологія. - 2012. - № 31. - С.8-18.
7. Гасанов А.М. Легенева кровотеча: Ендоскопічна діагностика та лікування А.М.. Гасанов, Ш.Н. Данієлян, А.В. Миронов та ін. // Журнал ім. Н.В. Скліфосовського. Невідкладна медична допомога. - 2016. - № 2. - С. 43-47.
8. Шойхет Я.М. Деякі особливості ведення хворих на рак легені, ускладненого легеневою кровотечею / Я.М. Шойхет, С.Д. Фокеев, А.А. Максименко, М.І. Коркін і ін. // Російський онкологічний журнал. - 2014. - № 5. - С. 11-14.
9. Аміноідов С.А. Фотодинамічна терапія в комбінованому лікуванні хворих на недрібноклітинний рак легенів: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2011. - С.46.
10. Рагулін Ю.А. Роль фотодинамічної терапії в лікуванні местнораспространённого раку легенів / Ю.А. Рагулін, М.А. Каплан, А.Д. Капріні і ін. // Радіація і життя (Бюлетень національного радіаційно-епідеміологічного регістру). - 2015. - т.24, № 4. - С.53-59.
11. Марченков Ю.В., Алгоритми діагностики і лікування легеневих кровотеч /Ю.В. Марченков, В.Н. Яковлєв, І.Ю. Коржева і ін. // Загальна реаніматологія. - 2013. - Т. 9, № 2. - С. 45-54.
12. Левін А.В. Застосування клапанної бронхоблокаціі у хворих з легеневим кровотечею при поширеному туберкульозі О.В.. Левін, Е.А. Цеймах, О.Н. Ананко та ін. [И др.] // Грудна і серд.-судину. хір. - 2005. - № 3. - С. 39-43.
13. Фокеев С.Д., Максименко А.А., Казанцева Е.С. Спосіб лікування раку легенів, ускладненого кровотечею. Патент на винахід №2455921 від 20.06.2012 р
На першому місці серед всіх злоякісних новоутворень у чоловіків в більшості розвинених країн світу стоїть рак легені, який є однією з найважливіших медичних і соціально-економічних проблем. З цим пов'язано мале відмінність в середньому віці хворих і померлих, що служить наслідком неблагополучного прогнозу при цій формі пухлини, яка характеризується високою однорічної летальністю [1].
Одним з ранніх і перших проявів раку легенів у 7-10% пацієнтів, є легенева кровотеча в трахео-бронхіальне дерево, що приводить до високої летальності - у 59-100% хворих [2].
Погіршення стану хворих і несприятливий результат масивного легеневої кровотечі обумовлені не стільки крововтратою, скільки дихальною недостатністю в результаті аспірації крові в інтактні відділи трахео-бронхіального дерева і розвитку асфіксії [3]. Для лікування дихальної недостатності використовуються різні прийоми, спрямовані на дезобструкцію трахео-бронхіального дерева і захист здорових відділів респіраторної системи від надходження крові. При масивних геморрагиях доцільно застосовувати методи, що дозволяють аспирировать кров безпосередньо з бронхів. У такій ситуації оптимальним є виконання екстреної трахео-бронхоскопії [4].
Бронхоскопія в сукупності з ендоскопічної окклюзией бронха різними видами обтураторов, дозволяє відновити прохідність дихальних шляхів, забезпечити адекватну вентиляцію, припинити надходження крові в трахео-бронхіальне дерево [5]. Ендоскопічна оклюзія бронха не є методом безпосереднього гемостазу, оскільки не має прямого впливу на судину, що кровоточить. Однак, припиняючи крововилив в бронхи здорового легкого, попереджаючи асфіксію, лікувальна трахео-бронхоскопія забезпечує можливість застосування у відносно спокійній обстановці одного з методів остаточного гемостазу [6,7].
Це дає час провести підготовку хворого для оперативного лікування в плановому порядку і уникнути смертності понад 40%, при виконанні операції в екстреному порядку [6].
Найбільш радикальним методом зупинки кровотечі в трахео-бронхіальне дерево при раку легені залишається операція, під час якої хірург впливає одночасно на два несприятливих фактора - видаляє злоякісну пухлину, а разом з нею і причину бронхіального кровотечі [8]. Однак тільки 15-30% хворих є операбельними на момент постановки діагнозу [1].
Залишається велика група хворих (70-85%) з неоперабельним раком легені, у яких основний метод лікування - паліативна хіміо-променева терапія в поєднанні з фотодинамічної [9,10]. Але є в цій групі пацієнти з легеневим кровотечею в трахео-бронхіальне дерево, у яких лікування симптоматичне і спрямоване тільки на припинення кровотечі з первинної пухлини в трахео-бронхіальне дерево [8]. Воно включає в себе різні методи гемостазу - це проведення фибробронхоскопии з медикаментозним впливом на первинний осередок кровотечі, тампонаду кровоточить бронха поролоновими, колагеновими обтураторами або клапанну бронхоблокаціі, а також проведення селективної ангіографії з емболізацією легеневих артерій, що живлять пухлину і т. Д. [11, 12]. Зупинка легеневої кровотечі в трахео-бронхіальне дерево у цієї групи хворих виключає в подальшому застосування хіміотерапії і дистанційного променевого впливу на первинну пухлину через розпад і повторної кровотечі з пухлини. Це безпосередньо позначається на якості і тривалості життя пацієнтів [8].
Все вищесказане говорить про те, що випадає зі спеціалізованого лікування велика група пацієнтів з неоперабельним раком легені, ускладненого кровотечею в трахео-бронхіальне дерево. Тому необхідно шукати інші методи зупинки кровотечі з первинної пухлини в бронхіальне дерево, які створюватимуть умови для впливу на первинну злоякісну пухлину спеціальними методами лікування - хіміопроменева терапія, фотодинамічної лікування, що виключають при цьому рецидив кровотечі з пухлини [13].
Мета дослідження: визначити найбільш ефективний метод зупинки легеневої кровотечі у хворих на рак легені, ускладненого кровотечею в трахео-бронхіальне дерево в залежності від локалізації і розміру первинної пухлини в бронхах.
Вивчити ефективність застосування спеціальних методів лікування - хіміо-променевої або фотодинамічної терапії, в залежності від локалізації і розміру первинної пухлини в бронхах.
матеріали та методи
Вивчено аналіз результатів лікування - у 57 чоловіків зі злоякісним захворюванням легень, ускладненого легеневим кровотечею в трахеобронхиальное дерево. Пацієнти перебували на лікуванні в спеціалізованих торакальних відділеннях Алтайського крайового онкологічного диспансеру та Міської лікарні № 5 м Барнаула в період з 1999 по 2015 р Віковий склад мав широкий розмах - від 38 до 81 року, але основна кількість пацієнтів - 51,8%, доводилося на вікову групу - 60-69 років. У всіх хворих гістологічна форма раку легенів характеризувалася плоскоклітинний рак різного ступеня диференціювання.
Ступінь кровотечі з первинної пухлини в трахео-бронхіальне дерево оцінювали за класифікацією Є.Г. Григор'єва, 2010 р
За класифікацією Є.Г. Григор'єва, у 30 пацієнтів діагностовано кровотеча IБ ступеня, у 23 хворих - IIА, і у 4 осіб - IIБ ступеня. Залежно від методу зупинки кровотечі всі хворі були розділені на 3 групи.
1-ша група - 39 пацієнтів з ендоскопічної обтурацией кровоточить бронха: з них - у 29 хворих постановка ендобронхіально в кровоточить бронх гумового зворотного клапана «Медланг» (за методикою, розробленою д.м.н. Левіним А.В.). У цих осіб виявлено кровотечу IБ ступеня - у 12 хворих, II А ступеня - у 15, IIБ - у 2. І у 10 пацієнтів виконана ендоскопічна оклюзія кровоточить бронха поролоновим обтуратором: з кровотечею IБ ступеня - у 7 хворих, II А ступеня - у 3, з проведенням подальшої гемостатической терапією всім хворим.
2-а група - 7 хворих з кровотечею II А - у 5 і IIБ - у 2 осіб, яким виконана селективна ангіографію з емболізація артерій, що живлять первинну пухлину.
3-я група - 11 пацієнтів з кровотечею IБ, яким проводилася гемостатическая терапія.
При надходженні в клініку з легеневим кровотечею трахео-бронхіального дерева, всім хворим за екстреними показаннями виконували фібробронхоскопію, на якій діагностували джерело кровотечі в трахео-бронхіальному дереві, здійснювали санування від згустків і рідкої крові просвіт бронхів, з одночасною оцінкою ступеня кровотечі за класифікацією Е. Г. Григор'єва. При кровотечі IБ впливали на вогнище різними гемостатичними і судинозвужувальними холодними розчинами з одночасною аспірацією. При наявності ознак кровотечі у вигляді слідів або формується протягом декількох хвилин вузької доріжки крові, служило показанням до зупинки кровотечі у вигляді оклюзія кровоточить бронха поролоновим обтуратором або гумовим зворотним клапаном «Медланг».
Простоту в постановці і високу ефективність купірування кровотечі при IIА і IIБ ступеня показав гумовий зворотний клапан «Медланг», але були стану, коли технічно неможливо це виконати - при кровотечі з пухлини, що займає ½ або 2/3 просвіту головного бронха. Цим пацієнтам виконували селективну ангіографію з емболізація артерій, що живлять первинну пухлину.
Хворі з кровотечею II А і II Б ступеня перебували в реанімаційному відділенні, де їм проводилася інтенсивна гемостатична, замісна і коригуюча терапія. На тлі інтенсивної терапії виконувалися лабораторні методи дослідження для визначення ступеня крововтрати і зміни факторів гомеостазу. За свідченнями виконували комп'ютерну томографію середостіння і легенів.
З усіх 57 первинних хворих на рак легені, тільки у 18 пацієнтів діагностовано операбельність рак, що склало всього 31,6%, з них резектабельними виявилися 7 (12,3%) хворих.
У 1-ій групі пацієнтів, після обстеження, операбельність рак легені виявлений у 15 (51,7%) осіб: з них радикальне хірургічне лікування виконано у 6 (20,7%) хворих, а експлоратівной торакотомия - у 9 (31,0 %) пацієнтів.
У 2-ої групи: у всіх 7 хворих виявлено не операбельність рак.
У 3-ьей групі: з 11 пацієнтів операбельність рак виявлено - у 3 хворих. Радикальне хірургічне лікування виконано 1 хворому і 2 пацієнтам експлоратівной торакотомия.
Високий відсоток неоперабельного раку, легкого ускладненого кровотечею в трахео-бронхіальне дерево (87,7%), змушує шукати нові підходи до лікування цієї групи хворих, які виключали б симптоматичне лікування.
Подальший інтерес для проведення паліативного лікування первинної пухлини легені представляють пацієнти з зупинкою легеневої кровотечі ендобронхіального гумовим зворотним клапаном «Медланг» і з емболізація артерій, що живлять первинну пухлину легенів.
Для цих цілей взяті 4 пацієнта: з кровотечею IБ ступеня - 2 хворих і II А ступеня - 2 пацієнта, у яких легенева кровотеча купировано постановкою гумовим зворотним клапаном «Медланг». Їм проведено паліативне лікування, що складається з 2-х етапів дистанційної променевої терапії на первинний осередок і регіонарні лімфатичні вузли СОД-70 Гр. Для посилення впливу променевої терапії на злоякісну пухлину, за 30 хвилин до початку лікування, внутрішньовенно вводили один з радіомодифікаторів (5 фтроураціл - 250 мг, курсова доза - 4-5 гр., Або цисплатин - 10 мг, курсова доза - 120 мг).
Пацієнтам з емболізація артерій, що живлять первинну пухлину (5 осіб), на першому етапі лікування для зменшення первинної пухлини в бронху і відновлення просвіту виконували аргоноплазменную коагуляцію пухлини з подальшим проведенням фотодинамічної терапії препаратом Фотосенс внутрішньовенно - 0,2% -50,0, експозиції препарату 4 години, з подальшим лазерним опромінення пухлини від 100 до 300 Дж / см 2.
Ефективність лікування контролювали проведенням фибробронхоскопии і комп'ютерної томографії грудної клітини в динаміці.
Результати та обговорення
Ускладнення в ранньому періоді відзначені тільки у пацієнтів з оклюзією кровоточить бронха поролоновим обтуратором - це міграція поролонового обтуратора в головний бронх протилежної легені - у 3 (10,7%) пацієнта, а у 4 (14,3%) хворих розвиток гнійного бронхіту.
Летальність від кровотечі в 1-ій групі спостерігалася у 3 (42,8%) пацієнтів з кровотеча IБ ступеня і у 2 (33,3%) хворих з кровотечею II А ступеня на тлі застосування оклюзії бронха поролоновим обтуратором і 1 (50,0% ) пацієнт з кровотечею IIБ ступеня з оклюзією бронха гумовим зворотним клапаном «Медланг». У 2-ої групи загинуло 2 (100,0%) хворих з кровотеча IIБ ступеня. Вищесказане показує високу ефективність лікування легеневої кровотечі гумовим зворотним клапаном «Медланг» - з 29 хворих загинула 1 (3,4%) пацієнт з кровотечею IIБ ступеня.
У хворих, які отримували симптоматичне лікування, виживаність не перевищувала 10 місяців з моменту зупинки кровотечі. Тому інтерес представляють 9 пацієнтів, які отримували паліативне лікування, з них: 4 хворих - дистанційна променева терапія з радіомодифікаторів і 5 осіб - аргоноплазменной коагуляція пухлини з подальшим проведенням фотодинамічної терапії.
Виживання хворих з дистанційною променевою терапією: 14; 20; 28 і 46 місяців, а з фотодинамічної терапії: 3 пацієнтів - 12 місяців, 1 хворий - 14 місяців і 1 пацієнт - 24 місяці. Середня тривалість життя в осіб, які отримували дистанційну променеву терапію з радіомодифікаторів - 27 місяців, що більше на 12,2 місяця, ніж у пацієнтів з аргоноплазменной коагуляцией пухлини з подальшою фотодинамічної терапії.
висновок
Найбільш ефективним в зупинці легеневої кровотечі є бронхоблокатора, при якому летальність серед всіх спостерігалися хворих, в ранньому періоді, зменшується на 21,6%, а при кровотечі IIБ ступеня - на 93,3%.
При проведенні паліативного лікування неоперабельного раку легенів, ускладненого кровотечею, найбільший лікувальний ефект виявлено у пацієнтів з дистанційною променевою терапією.
бібліографічна посилання
Казанцева Е.С., Фокеев С.Д., Капітулін С.Ю., Медведєв О.О., Максименко А.А., Шойхет Я.М. ЛІКУВАННЯ хворих з ОЗЛОКАЧЕСТВЕННИМІ НОВООБPАЗOВАНІЯМІ ЛЕГЕНЬ, OСЛОЖНЁННИХ легеневих КPОВOТЕЧЕНІЕМ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27170 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
