1 Кирилов А.М. 1
1 ГБОУ ВПО Південно-Уральський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Росії
У статті представлені результати порівняльного клініко-інструментального обстеження трьох груп пацієнтів: з ішемічною хворобою серця (ІХС), хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) і поєднанням цих захворювань. Виявлено деякі клінічні особливості, властиві поєднаної патології: зміна характеру больового синдрому при стенокардії, найбільша серед інших груп вираженість задишки і найменший рівень лодижечно-плечового індексу. Ехокардіографія у хворих з поєднанням ІХС та ХОЗЛ виявила максимально виражену легеневу гіпертензію, а також найбільш істотне ремоделирование лівих відділів серця по ряду показників. На закінчення проаналізовані кореляційні зв'язки досліджених величин, в т.ч. виявлено взаємозв'язок спирографических параметрів з ремоделюванням обох шлуночків і лівого передсердя.
ішемічна хвороба серця
хронічна обструктивна хвороба легень
поєднана патологія
ехокардіографія
спірографія
1. Авдєєв С. Н., Баймаканова Г. Е. ХОЗЛ і серцево-судинні захворювання: механізми асоціації // Пульмонологія. - 2008. - № 1. - С. 5-13.
2. Державний доповідь про стан здоров'я населення Російської Федерації в 2011 році // Охорона здоров'я РФ. - 2011. - № 1.
3. Хронічна обструктивна хвороба легень. Практичний посібник для лікарів. - М., 2004. - 63 с.
4. Косарєв В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакологія і лікарська терапія / під ред. В.К. Лепахин. - М .: Ексмо, 2009. - 458 с.
5. Чазов Є.І. Ішемічна хвороба серця та можливості підвищення ефективності її лікування // ішемічна хвороба серця: матеріали форуму. - 2000. - С. 2-5.
6. Щукін Ю.В., Рябов А.Є. Хронічна ішемічна хвороба серця в похилому і старечому віці: посібник для лікарів. - Самара: Волга-Бізнес, 2008. - 44 с.
7. Casanova C., Cote C., de Torres JP et al. Inspiratory - to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J Respir Crit Care Med. 2005. № 171. P. 591-597.
8. Global Initiative for Chronic Оbstructive Lung Disease. 2011 URL: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report2011_Russian.pdf Дата звернення: 05.04.2015.
9. Lozano R., Naghavi M., Foreman K., Lim S. et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: Додати a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012 Dec. 15; 380 (9859): 2095-2126.
Патологія серцево-судинної системи і органів дихання на сьогоднішній день займає одне з провідних місць в структурі причин смертності, а також тимчасової та стійкої втрати працездатності.
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) входить в число найбільш поширених захворювань органів дихання. За даними дослідження, проведеного Всесвітньою організацією охорони здоров'я та Світовим банком, до 2020 р ХОЗЛ буде займати 5-е місце по захворюваності і 3-е місце в структурі смертності серед усіх хвороб [2; 3]. Примітно також, що згідно з висновками систематичного аналізу смертності від 235-ти причин у всьому світі, опублікованими в 2012р [2], ХОЗЛ увійшла в трійку нозологій зареєстрували найбільшу кількість смертей вже в 2010 році, і поступається лише хворобам серця і судин (ішемічна хвороба серця - ІХС, і гострі порушення мозкового кровообігу - ГПМК).
Неухильне зниження спирографических показників є незалежним прогностично несприятливим фактором як загальної, так і, що характерно, серцево-судинної смертності [7]. Порівняльний ризик смерті у хворих на ХОЗЛ від судинних катастроф в 2-3 рази вище, ніж в іншій популяції, і приблизно оцінюється в 50% всіх смертей [1].
Згадані захворювання серцево-судинного профілю як і раніше займають перші місця в структурі смертності в розвинених країнах світу, як 20 років тому, так і сьогодні. Ішемічна хвороба серця лідирує серед серцево-судинних причин смерті, і в Росії її частка дорівнює 49% [4; 6]. Відсоток хворих на ІХС, які знають про наявність у себе цього захворювання, оцінюється менш ніж у 50% [5]. Ці пацієнти можуть розраховувати на відповідне лікування, в інших випадках хвороба не діагностована.
Мета дослідження
Виявити особливості клінічних проявів поєднаної патології ІХС і ХОЗЛ, а також характерні для таких хворих зміни показників, оцінюваних при проведенні функціональних методів дослідження (ехокардіографії і спірографії).
матеріали та методи
Дане дослідження проводилося на базі міської клінічної лікарні № 1 м Челябінська. Вивчено хворі, які мають ізольовану ІХС або ХОЗЛ, а також їх поєднання.
Обстежено 72 пацієнта чоловічої статі, які перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному або пульмонологічному відділеннях лікарні.
Хворі розділені на 3 групи: група 1 - включає 24 людини з діагнозом ішемічна хвороба серця (включені хворі на стенокардію напруги та нестабільною стенокардією); група 2 склала 23 людини з діагнозом ХОЗЛ (стадії 2-4 згідно глобальної стратегії GOLD [9]); група 3 представлена 25 хворими з поєднанням ІХС та ХОЗЛ.
З дослідження виключалися хворі з бронхіальною астмою, а також перенесли в минулому інфаркт міокарда.
Всім пацієнтам проводили комплексне клініко-інструментальне та лабораторне обстеження з аналізом скарг, даних анамнезу та об'єктивних методів дослідження. Розраховували індекс маси тіла, індекс курця, лодижечно-плечовий індекс (ЛПІ). Заповнювалися опитувальники для оцінки тяжкості задишки: MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale), CAT (COPD Assessment Test), допоміжна шкала Borg. У період госпіталізації проводився комплекс стандартних лабораторних та інструментальних досліджень: профіль біохімічних аналізів, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, електрокардіографія, спірографія, трансторакальная ехокардіографія.
Статистична обробка матеріалу проводилась із застосуванням пакета програм IBM SPSS statistics версії 20.
результати
Тривалість стажу куріння, відомого як значимий фактор ризику розвитку обох досліджуваних патологічних процесів, не відрізнявся у 2-й і 3-й групах - відповідно, 41,9 ДІ0,95: [33,5; 50,4] і 51,2 ДІ0 , 95: [44,5; 58,0] року, але був в них достовірно вище в порівнянні з групою 1 (стаж куріння 18,4 року, ДІ0,95: [10,8; 26,0]. р <0 , 05.
Було також виявлено, що найбільш злісними курцями були представники групи хворих поєднаною патологією: індекс пачка-років 58,7 ДІ0,95: [46,2; 71,1]. Вони виявилися практично на одному рівні з групою ХОЗЛ: 49,6 пачка-років ДІ0,95: [31,4; 67,7] і достовірно значно перевершували за цим параметром групу хворих на ІХС: індекс пачка-років 17,6 ДІ0,95 : [9,4; 25,9].
В ході дослідження звернули на себе увагу особливості больового синдрому при стенокардії, відмічені у хворих, що мали комбінацію ІХС та ХОЗЛ. Наприклад, у 100% хворих 1 групи були класичні болю загрудинной локалізації, а в групі поєднаної патології такі відзначалися лише у 76,5% хворих, р <0,05. Також серед пацієнтів, що мають ізольовану ІХС, частіше виявляли иррадиацию болів: вона описується у 45,5% хворих проти 14,3% в групі поєднання ІХС та ХОЗЛ, р <0,05. Для пацієнтів групи поєднаної патології загрудінні стенокардитичні болю, характерні для ІХС, виявилися на тлі ХОЗЛ дещо менш відчутними, важко фіксуються по тривалості, найчастіше розцінювалися пацієнтами як звичне відчуття здавлення грудної клітини, переважно в прекардиальной області, і минуще відчуття «неповноти вдиху».
Такий симптом, як задишка, характерний і для ІХС, і для ХОЗЛ. Згідно опросникам MRC і Borg, відмінностей в ступені вираженості задишки в 2-й і 3-й групах не виявлено (р> 0,05). Однак за опитувальником CAT серед наших пацієнтів була відзначена достовірно більша вираженість задишки у пацієнтів в групі поєднаної патології ІХС + ХОЗЛ: в середньому 17,1 бала ДІ0,95: [11,2; 23,0] в порівнянні з групою хворих ізольованою ХОЗЛ: 10,7 бала ДІ0,95: [6,8; 14,5]. р <0,05.
Серед клінічних показників гемодинаміки виявлені достовірно вищі цифри діастолічного артеріального тиску (ДАТ) в групі 1 в порівнянні з групою хворих, що мають комбіновану патологію: відповідно, середнє ДАТ 81,3 мм рт.ст. ДІ0,95: [75,7; 87,0] проти 72,9 мм рт.ст. ДІ0,95: [68,6; 77,1], p <0,05. Достовірної різниці рівнів систолічного артеріального тиску (САТ) для досліджуваних груп не отримано.
Лодижечно-плечовий індекс - співвідношення систолічного артеріального тиску на щиколотці і на плечі - був нижче нормальних значень, достовірно відрізнявся в групах 1 та 3: відповідно 0,88 ДІ0,95: [0,79; 0,97] і 0,77 ДІ0, 95: [0,69; 0,85], p <0,05. Досить незначне зниження даного показника щодо норми зафіксовано у 2-й групі - у середньому 1,02 ДІ0,95: [0,92; 1,12]. Варто відзначити, що найменший - найбільш несприятливий - індекс відзначений в групі пацієнтів з поєднаною патологією, що може відображати більш виражені процеси атеросклерозу дистального артеріального русла.
Спирографических дані мали такі особливості: виявлені достовірні відмінності між трьома групами за показником обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ-1, відсоток від належної величини). Відповідно для першої, другої та третьої груп величини склали: 85,1% ДІ0,95: [77,8; 92,5]; 45,3% ДІ0,95: [36,3; 54,3]; 65,0% ДІ0,95: [52,0; 78,0], р <0,05. Аналогічні достовірні відмінності виявлені за індексом Тиффно: відповідно, 0,81 ДІ0,95: [0,75; 0,80]; 0,55 ДІ0,95: [0,49; 0,61]; 0,64 ДІ0,95: [0,58; 0,71], р <0,05. Група поєднаної патології в обох випадках має проміжні показники в порівнянні з групами пацієнтів з ізольованою ІХС або ХОЗЛ. Хворі з провідним діагнозом ХОЗЛ закономірно мали найгірші показники функції зовнішнього дихання.
Серед параметрів ехокардіографічного дослідження серця, стосовно до досліджуваних захворювань, особлива увага приділяється величиною систолічного артеріального тиску в легеневій артерії (САД-ЛА) як одному з провідних ознак легеневої гіпертензії. У нашому дослідженні виявлено найвищий рівень цього показника в групі хворих з поєднаною патологією: 37,7 мм рт.ст. ДІ0,95: [33,3; 42,0], що достовірно перевищує значення його в групі хворих, що мають тільки ІХС - 29,5 мм рт.ст. ДІ0,95: [24,3; 34,7], р <0,05. Пацієнти з ХОЗЛ мали проміжні, недостовірно відмінні від інших груп, але тим не менш істотно перевищують норму, показники САД-ЛА: 33,8 мм рт.ст. ДІ0,95: [30,1; 37,6].
При оцінці розмірів камер серця виявлені наступні закономірності. Кінцевий систолічний (КСРлж) і діастолічний (КДРлж) розміри лівого шлуночка достовірно різняться між групами 2 і 3: КСРлж виявився в 2-й і 3-й групах відповідно 3,23 см ДІ0,95: [3,08; 3,38] і 3,77 см ДІ0,95: [3,34; 4,20], р <0,05. КДРлж склав для другої і третьої груп 5,01 см ДІ0,95: [4,75; 5,28] і 5,55 см ДІ0,95: [5,22; 5,88] відповідно, р <0,05.
Найбільший індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) був виявлений нами в групі хворих з поєднаною патологією: середнє значення 173,8 г / м² ДІ0,95: [147,3; 200,3], є тенденція перевищення аналогічного параметра в порівнянні з групою хворих на ІХС, серед який індекс маси склав 158,7 г / м², ДІ0,95: [138,6; 178,8], p> 0,05. Відмінності групи 3 від групи 2 (ІММЛШ = 130,3, ДІ0,95: [111,7; 149,0]) достовірні, р <0,05.
Також достовірні відмінності в розмірі лівого передсердя вдалося виявити між групами 1 і 3: середні значення склали відповідно 4,67 см ДІ0,95: [4,41; 4,92] і 4,26 см ДІ0,95: [3,95; 4,58], р <0,05.
У продовження дослідження, нашою метою було виявлення взаємозв'язку клінічно значущих показників інструментального обстеження пацієнтів, зокрема - ехокардіографії і спірографії.
Статистична обробка матеріалу включала в себе розрахунок коефіцієнта кореляції по Spearman. Далі вказуються величини коефіцієнта кореляції, у всіх випадках ˂ 0,05.
Розмір лівого передсердя виявив пряму кореляцію середньої сили з показниками товщини передньої стінки лівого шлуночка (ТПСПЖ) і кінцевого діастолічного розміру правого шлуночка (КДРПЖ) - коефіцієнти кореляції 0,507 і 0,511 відповідно - і зв'язок слабкої сили з величиною тиску заклинювання легеневих капілярів (ДЗЛК) (коефіцієнт 0,408). Ця закономірність відбиває зміни, які мають місце в камерах серця, замикаючих мале коло кровообігу, в більшій мірі схильний до ремоделированию на тлі бронхообструктивні патології.
Однак більший інтерес викликає пошук взаємозв'язку показників спірограмми з даними ЕхоКГ.
Вищезгаданий розмір лівого передсердя корелює з життєвою ємністю легень (ЖЕЛ), форсованої ЖЄЛ (ФЖЄЛ), ОФВ-1, індексом Тиффно і показником миттєвої швидкості видиху на 25% ФЖЕЛ (МОС25%).
Коефіцієнти см. В таблиці №1; в кожній графі вказана величина коефіцієнта для 2-х показників рядок-стовпець:
Таблиця 1
Кореляція розміру лівого передсердя з показниками спірограмми
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
ОФВ-1
Тиффно
МОС25%
РЛП
0,386
0,403
0,509
0,535
0,432
Величина кінцевого діастолічного розміру (КДР) правого шлуночка має достовірну зв'язок середньої сили з ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ-1, МОС25%, а також слабку силу з МОС50%.
Значення КДР для лівого шлуночка виявилася пов'язаною з величинами ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ-1, МОС25%, МОС 50% і МОС75%, сила зв'язку характеризується як слабка, за винятком зв'язку середньої сили щодо МОС75%.
Таблиця 2
Кореляція розмірів правого і лівого шлуночків з показниками спірограмми
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
ОФВ-1
МОС25%
МОС50%
МОС75%
КДРПЖ
0,561
0,558
0,650
0,552
0,442
---
КДРлж
0,375
0,412
0,476
0,403
0,453
0,562
Фракція викиду лівого шлуночка має взаємозв'язок з ЖЕЛ і ОФВ-1 (коефіцієнти кореляції 0,445 і 0,405), а величина маси міокарда корелює з індексом Тиффно і МОС25%, коефіцієнти склали 0,453 і 0,396 відповідно.
На відміну від КДРПЖ, показник товщини передньої стінки правого шлуночка пов'язаний тільки з одним параметром спірограмми - індексом Тиффно, коефіцієнт дорівнює 0,407. Величина тиску в легеневій артерії і ДЗЛК не виявлено достовірної зв'язку з будь-якими параметрами, виміряними спирографических.
висновки
1. При оцінці куріння як одного з основних факторів ризику розвитку хронічної обструктивної хвороби легень та ішемічної хвороби серця, найбільш злісними курцями виявилися пацієнти в групі хворих з поєднаною патологією - індекс курця 58,7 пачка-років ДІ0,95: [46,2; 71,1].
2. Особливістю клінічних проявів поєднаної патології у хворих була стерта ряду симптомів ІХС на тлі ХОЗЛ: дана закономірність відзначена для нападів стенокардії і наявності іррадіації болів.
3. Найвищий рівень задишки за опитувальником CАТ зафіксований серед хворих третьої групи: в середньому 17,1 бала ДІ0,95: [11,2; 23,0]. Опитувальники MRC і Borg не виявили достовірних відмінностей між групами.
4. Мінімальний показник лодижечно-плечового індексу виявлений серед пацієнтів з поєднаною патологією, де його середня величина склала 0,77 ДІ0,95: [0,69; 0,85].
5. Найбільші відхилення від норми результатів спірографії (зниження ОФВ-1 і індексу Тиффно) були отримані для пацієнтів 2-ї групи дослідження. Менш виражене зниження аналогічних показників виявлено в групі №3 (відмінності від 1 і 2 груп достовірні, р <0,05).
6. Максимальні рівні тиску в легеневій артерії виявлені серед хворих поєднаною патологією, р <0,05. Для цієї ж групи пацієнтів відзначено найбільш виражене, достовірно відмінне від інших груп, ремоделирование лівих відділів серця по ряду показників (показники індексу маси лівого шлуночка, його систолічного і діастолічного розміру, розміру лівого передсердя).
7. Бронхіальна обструкція, що має місце у хворих на ХОЗЛ, виявляє кореляційний зв'язок з ремоделюванням обох шлуночків і лівого передсердя.
8. Максимальна сила зв'язку спирографических показників виявлена з розміром правого шлуночка і не відзначена для товщини його стінки, що підтверджує схильність цього відділу серця до дилатації більшою мірою, ніж до гіпертрофії, при перевантаженні.
рецензенти:
Шапошник І.І., д.м.н., професор, головний кардіолог Управління охорони здоров'я адміністрації м Челябінська, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб ГБОУ ВПО «Південно-Уральський державний медичний університет», м Челябінськ.
Шамурова Ю.Ю., д.м.н., професор, завідувач кафедри поліклінічної терапії та клінічної фармакології ГБОУ ВПО «Південно-Уральський державний медичний університет», м Челябінськ.
бібліографічна посилання
Кирилов А.М. ПАЦІЄНТИ З поєднання ішемічної хвороби серця і хронічної обструктивної хвороби легень: Клінічні прояви І ХАРАКТЕРНІ ОСОБЛИВОСТІ ПОКАЗНИКІВ функціональних методів дослідження // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21183 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
