Особливості діагностики та ендовідеохірургіческім лікування спайкової хвороби черевної порожнини

1. Етапи лапароскопічного адгезіолізіса

Будь-яких втручань на органах живота, що супроводжується пошкодженням очеревини покривів, в абсолютній більшості випадків супроводжує формування сполучнотканинних зрощень, які у 67-93% оперованих проявляються різними формами спайкової хвороби - від так званого синдрому хронічних абдомінальних болів до рецидивуючого порушення кишкового пасажу та гострої спайкової кишкової непрохідності [1-3]. Виявлення спайкового процесу в черевній порожнині, як основної причини хронічних абдомінальних болів, являє собою нелегку діагностичну задачу [4, 5]. Бурхливий розвиток ендовідеохірургіческіх технологій і вдосконалення мануальних навичок дозволили розширити показання до виконання лапароскопічних операцій при спайкової хвороби як менш травматичних, що забезпечують найкращі найближчі і віддалені результати [6, 7]. За даними іноземних авторів, частота успішних лапароскопічних втручань при гострій спайковою кишкової непрохідності не перевищує 15% [8]. Порівняно невисока ефективність лапароскопічних методик в лікуванні гострої декомпенсованої кишкової непрохідності пояснюється великою кількістю протипоказань до їх застосування (перитоніт, ознаки странгуляции, виражене здуття живота), а також частою необхідністю конверсії: при наявності поширеного передаються статевим шляхом, необхідності резекції кишки, неможливості адекватної візуалізації причини обструкції і т. д. [9]. У планової хірургії спайкової хвороби частота конверсії лапароскопічного доступу коливається в широких межах - від 10,5 до 70%. Показаннями до зміни доступу служать: виражений рубцево-спайковий процес з формуванням кишкових конгломератів, а також ятрогенное пошкодження порожнистих органів [7]. Такий великий розкид, найімовірніше, пов'язаний з різними критеріями відбору пацієнтів для проведення планового лапароскопічного адгезіолізіса в різних лікувальних установах. Як правило, кандидатами для подібного роду втручань вибираються пацієнти з поодинокими оперативними втручаннями в анамнезі, у яких, за даними доопераційного обстеження, підозрюється обмежений спайковий процес [9]. Внаслідок цього застосування ендовідеохірургіческім доступу у даній категорії хворих носить обмежений характер: на даний момент наявність в анамнезі більше 3 оперативних втручань розглядається як протипоказання до застосування малоінвазивних технологій [5, 9].

Наводимо приклад із власної клінічної практики, що ілюструє особливості діагностики та лапароскопічного лікування спайкової хвороби.

Пацієнтка Ч., 53 років, поступила в клініку факультетської хірургії ім. І.І. Грекова СЗГМУ ім. І.І. Мечникова 26.01.17 в плановому порядку з діагнозом напряму «спайкова хвороба, больова форма». При надходженні пред'являє скарги на ниючі болі постійного характеру в нижніх відділах живота, більше в правій здухвинній ділянці, і затримку стільця тривалістю до 4 діб. Прийом проносних засобів викликає тимчасове посилення болю з наступним їх ослабленням після відходження стільця.

З анамнезу відомо, що в 2012 р перенесла ампутацію матки з придатками з приводу субмукозной фіброміоми. З 2014 р зазначила поява періодичних болів в правої клубової області, що супроводжувалися диспепсическими явищами. У березні 2014 року в зв'язку з вираженим больовим приступом в правої клубової області була госпіталізована в хірургічне відділення, де оперувала в екстреному порядку - виконана апендектомія традиційним шляхом з приводу флегмонозного апендициту. Однак больові напади описаного характеру зберігалися, більш того, зросла їх інтенсивність і частота, з приводу чого хвора неодноразово обстежилася в гастроентерологічних клініках, проводилася спазмолитическая, антисекреторна, ерадикаційної терапії. У червні 2014 року була в плановому порядку оперирована: виконаний лапароскопічний адгезіолізіс (протокол оперативного втручання не було представлено). Проведене оперативне лікування на характер і вираженість больового синдрому також не вплинуло. У жовтні 2014 р оперована з приводу післяопераційної грижі в області постаппендектоміческого рубця: виконана планова аллопластическими герніопластіка «on-lay». У 2015 року на тлі зберігалися болю стала відзначати порушення стільця по типу затримок тривалістю до 4 діб, купірувати прийомом проносних засобів. У грудні 2016 р госпіталізована в екстреному порядку з явищами субкомпенсованого порушення кишкового пасажу в хірургічний стаціонар, де була проведена проба Шварца, яка продемонструвала уповільнення пасажу контрастної препарату без явищ декомпенсированной кишкової непрохідності. У зв'язку зі збереженням болів, рецидивуючими явищами порушення кишкового пасажу, низьким ефектом медикаментозного лікування надійшла в клініку факультетської хірургії з метою дообстеження та вирішення питання про необхідність оперативного лікування.

При огляді: на передній черевній стінці визначаються рубці в правої клубової області і по середній лінії. Живіт помірно роздутий, пальпаторно м'який, болючий в нижніх відділах, більше в правій здухвинній ділянці. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору (30.01.17) та ендоскопічні дослідження (езофагогастродуоденоскопія і колоноскопія від 14.12.16) істотних патологічних змін не виявили. За даними гідро-МРТ кишечника від 02.03.16, дистальні петлі клубової кишки фіксовані в правій половині живота і малому тазі, мають випрямленний контур без зміни конфігурації в ході дослідження.

Таким чином, з огляду на анамнестичні дані, наявність больового синдрому з ознаками порушення кишкового пасажу, відсутність ефекту від медикаментозного лікування і значущих органічних змін з боку органів черевної порожнини, за даними обстеження, а також непрямі ознаки передаються статевим шляхом за результатами гідро-МРТ, діагностована спайкова хвороба з рецидивуючим порушенням кишкового пасажу. Прийнято рішення про необхідність оперативного лікування в обсязі адгезіолізіса. З огляду на відсутність у пацієнтки абсолютних протипоказань до формування карбоксіперітонеум, прийнято рішення на користь лапароскопічного доступу. Беручи до уваги неодноразові попередні анамнестические втручання на органах черевної порожнини, напередодні планованого оперативного втручання виконана ультразвукова ехолокація передньої черевної стінки з метою виявлення акустичних вікон для установки оптичного троакара.

Оперативне лікування виконано в обсязі лапароскопічної ревізії черевної порожнини, розсічення спайок (06.02.17). Операція розпочато з установки оптичного 10 мм троакара відкритим шляхом по середній лінії живота на 5 см вище пупка. Створено карбоксіперітонеум до 12 мм рт.ст. і встановлена ​​відеосистема. При цьому була використана кутова оптика, яка, на відміну від торцевої, за рахунок більшої функціональності і зручності при роботі в двомірному зображенні дозволяє отримувати інформацію при огляді важкодоступних ділянок, не змінюючи точки введення інструменту. При ревізії черевної порожнини: в правої клубової області і порожнини малого таза визначається спайковий процес по типу плівчастих і одиничних фіброзних вісцеропаріетальних зрощень, які залучають великий сальник. Матка з придатками відсутні. Передаються статевим шляхом в інших областях живота та інших патологічних змін в ході лапароскопічної ревізії не виявлено. Встановлено додаткові 10 мм троакар в проекції лівої і 5 мм троакар в проекції правій пахвинній ділянці. Операційний стіл наведено в положення Тренделенбурга. Виконано ендовідеохірургіческім адгезіолізіс із застосуванням лапароскопічних ножиць (див. Малюнок).

Етапи лапароскопічного адгезіолізіса.

Етапи лапароскопічного адгезіолізіса

Гемостаз здійснений біполярної коагуляцією, що володіє меншою латеральної площею термічного ураження та більшою передбачуваністю електричної дуги і, як наслідок, більш безпечної в порівнянні з монополярний аналогами. При подальшій ревізії тонкої кишки атравматичними зажимами інших можливих причин обструкції не виявлено. З огляду на локальний характер передаються статевим шляхом за типом одиничних зрощень, необхідності в проведенні протівоспаечним профілактичних заходів не виникло. Виконано пошарове ушивання ран. Післяопераційний період протікав без особливостей: на 2-у добу - самостійний оформлений стілець, рани зажили первинним натягом. Виписана на 7-у добу післяопераційного періоду в задовільному стані.

Наведений клінічний приклад демонструє труднощі діагностики спайкової хвороби через відсутність неінвазивних візуалізуючих методик. У даній ситуації особливу цінність набуває лапароскопія, необгрунтована відмова від якої через множинних анамнестичних оперативних втручань призводить до невиправданих лапаротомією і прогресуванню передаються статевим шляхом.

1. Адекватна діагностика спайкової хвороби, крім вивчення анамнестичних і клінічних даних, повинна бути націлена на виключення інших органічних захворювань органів черевної порожнини і підтвердження передаються статевим шляхом.

2. Існуючі на даний момент діагностичні методики, в тому числі високотехнологічні (гідро-МРТ кишечника), дозволяють лише побічно судити про наявність і поширеності спайкового процесу в черевній порожнині. Зважаючи на це оперативне лікування пацієнтів зі спайковою хворобою слід прагнути починати з лапароскопічної ревізії незалежно від кількості перенесених оперативних втручань, щоб уникнути невиправданих лапаротомий.

3. Застосування сучасного арсеналу лапароскопічного інструментарію (кутова оптика, біполярна коагуляція, атравматичного затискачі), а також дотримання загальних принципів (відкрите введення першого троакара після попередньої ехолокації, зміна положення операційного столу, відмова від монополярной коагуляції) дозволяють здійснювати лапароскопічні втручання при спайкової хвороби в повному обсязі.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Відомості про авторів

Філенко Борис Петрович - д.м.н., професор кафедри

e-mail: [email protected]

Земляний В'ячеслав Петрович - д.м.н., професор, завідувач кафедри

e-mail: [email protected]

Котков Павло Олександрович - лікар-хірург

e-mail: [email protected]

Сигуа Бадрі Валерійович - д.м.н., доцент кафедри

e-mail: [email protected]

Кюн Людмила В'ячеславівна - к.м.н., лікар-хірург

e-mail: [email protected]

Гуржій Дмитро Віталійович - к.м.н., завідувач хірургічним відділенням

e-mail: [email protected]

Несвіт Євгенія Михайлівна - аспірант кафедри

e-mail: [email protected]