- Причини початку родової діяльності
- Акушерське обстеження під час пологів
- Плід при пологах
- перебіг пологів
- Індукція і стимуляція пологів
- Підготовка до індукції пологів
Пологи - це фізіологічний процес дітонародження, який ділиться на фази.
Процес пологів включає в себе 4 фази:
1) прелюдія (прогресування вагітності, фаза 0);
2) підготовка до пологів (фаза 1, підготовка матки до пологів);
3) пологи, розродження (фаза 2, активні пологи - три періоди пологів);
4) відновлення (фаза 3, що післяродова інволюція матки і грудне годування новонародженого).
Клінічне початок пологів відбувається тоді, коли маткові скорочення досягають частоти, інтенсивності і тривалості, достатньою для згладжування і розкриття шийки матки.
Причини початку родової діяльності
Механізм ініціації пологів повністю не визначений. Теорії скасування «домінанти вагітності», «прогестеронові домінанти», індукції дії утеротоников вважаються спекулятивними.
Підготовчі процеси. Зростання кількості окситоцинових і простагландинових рецепторів, а також збільшення внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію в клітинах гладких м'язів міометрія є важливим маркером підготовчих процесів, які сприяють початку пологів. Розслаблення мускулатури матки відбувається при АТФ-залежному переміщенні іонів кальцію в депо саркоплазматичного ретикулума. У 10-15% випадків пологи починаються з розриву плодових оболонок, що сприяє зменшенню ємності матки, зростання внутриматочного тиску, потовщення стінок і посиленню скоротливої активності міометрія .
Акушерське обстеження під час пологів
На початку пологів вагітну обстежують (скарги, загальний і акушерський анамнез, стандартне лабораторне дослідження крові і сечі). Зазвичай пацієнтки скаржаться на ритмічні болю (сутички), водянисті, слизові або кров'янисті виділення з піхви, рухливість плода. Стандартне клінічне обстеження включає зовнішнє акушерське обстеження (частота і сила сутичок, прийоми Леопольда), внутрішнє акушерське (вагінальне) дослідження (стан шийки матки, піхви, м'язів тазового дна, ємність таза (діагональна кон'югата, наявність екзостозів), характер передлежачої частини плода, її вставки або просування в таз, тип передлежання, позиція і вид плода; цілість плодових оболонок). Проводять обстеження шийки матки в дзеркалах, беруть рідина з заднього склепіння піхви для аналізу при підозрі на розрив плодових оболонок. Вислуховують серцеві тони плода стетоскопом або за допомогою електронного моніторингу.
Клінічна пельвиметрія. Жіночий таз зазвичай відноситься до одного з чотирьох типів, які зустрічаються найчастіше: гінекоідний, андроїдний, Мавпоподібний або платіпелоідний, або змішаного типу. В акушерській практиці мають значення розміри входу в таз, вузької частини порожнини малого таза і виходу таза.
Акушерська кон'югата - відстань між мисом крижів і серединою верхнього краю лобкового симфізу - є найкоротшим переднезадньому діаметром входу в таз.
Переднезадний діаметр виходу таза вимірюється від верхівки крижів до нижнього краю лобкового симфізу і коливається в межах 9,5-11,5 см. Ці вимірювання можуть виконуватися як клінічними методами, так і за допомогою рентгенопельвиметрии. Клінічна пельвиметрія базується на визначенні розмірів входу в таз, порожнини таза (вузької частини, або середнього таза) і виходу таза.
Вхід в таз обмежений ззаду мисом крижів, спереду - лобковим симфізом (передньозадній розмір входу в таз, або акушерська кон'югата) і латерально -погранічной лінією. Оцінка ємності входу в таз проводиться шляхом пальпації мису крижів, що дозволяє визначити діагональну кон'югату. Діагональна кон'югата приблизно на 1,5-2 см більше, ніж акушерська кон'югата.
Середній таз (вузька частина порожнини малого таза) обмежений з боків нижніми краями сідничних остей, спереду - нижнім краєм симфізу, ззаду - 4-5 крижовий хребцями.
Вихід таза обмежений з боків сідничного горбами, спереду - подлобковой дугою, ззаду - верхівкою крижів і складається з двох різних трикутників із загальною основою - поперечним діаметром виходу таза.
Розрив плодових оболонок. У 10-15% вагітних розрив плодових оболонок відбувається менш ніж за 1 годину перед початком пологів (регулярних маткових скорочень), що отримало назву передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО), або передчасного вилиття навколоплідних вод. Якщо ПРПО має місце більш ніж за 18-24 год до початку пологів, має місце тривалий безводний проміжок. Тривалий безводний проміжок створює реальну загрозу розвитку інфекції під час пологів.
Діагностика розриву плодових оболонок. Вагітна скаржиться на раптові значні водянисті виділення з піхви . З метою підтвердження діагнозу вилиття навколоплідних вод (диференціальна діагностика із закінченням сечі, піхвовими виділеннями) використовують спеціальні тести: тест-папороть, пул-тест і нітразіновій тест.
Пул-тест вважається позитивним, якщо при огляді шийки матки в дзеркалах спостерігається накопичення рідини в піхву. Для підтвердження цього тесту вагітну просять покашляти або напружити, що дозволяє побачити виділення рідини з шийки матки.
Нітразіновій тест. Амніотична рідина має лужну реакцію, а вагінальний секрет - кислу. Отже, якщо краплю амніотичної рідини помістити на нітразіновую папір, вона відразу набуває синього кольору.
Тест папороті. естрогени , Що містяться в амніотичної рідини, сприяють кристалізації хлориду натрію в навколоплідних водах. Після висушування мазка з елементами амніотичної рідини утворюється візерунок листа папороті, який візуалізується при мікроскопічному дослідженні. Цервікальний слиз також демонструє феномен «листа папороті», тому тест може бути хибнопозитивним.
Якщо тест на навколоплідні води сумнівний, виконується ультразвукове дослідження для визначення кількості амніотичної рідини навколо плоду. У разі нормального кількості навколоплідних вод, діагноз ПРПО спростовують. Маловоддя (олігогідрамніон) свідчить про ПРПО. У ситуаціях, що вимагають точної негайної діагностики (наприклад, достроковий передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності) для підтвердження діагнозу можливе виконання амніоцентезу з введенням розчину индигокармина для контролю за виділенням амніотичної рідини (тампон до шийки матки).
Дослідження шийки матки має виключно діагностичне значення в акушерстві. Дослідження шийки матки дозволяє визначити початок пологів, період пологів і протягом пологів (нормальний або патологічний) і включає 5 ознак: розкриття шийки, згладжування, консистенцію, стан шийки матки і місцезнаходження передлежачої частини плода щодо сідничних остей (шкала Бішопа).
Оцінка за шкалою Бішопа більше 8 балів свідчить про готовність шийки матки до спонтанних пологів або індукції пологів. Розкриття шийки матки визначається при введенні одного або двох пальців руки до внутрішнього зіву. Розкриття шийки матки варіює від 0, якщо внутрішній зів закритий до 10 (повне розкриття, достатню для проходження біпаріетального розміру голівки плоду).
Згладжування шийки матки - також суб'єктивний ознака, який оцінює лікар. Ступінь згладжування шийки матки демонструє, наскільки відбулося скорочення, підняття або витончення, сплощення шийки матки. Зазвичай довжина шийки матки дорівнює 3-5 см. Якщо шийка матки вкорочена до 2 см (від зовнішнього до внутрішнього зіву), вважають, що згладжування шийки дорівнює 50%. Повний згладжування діагностується тоді, коли шийка матки такої ж товщини, як і прилеглий нижній матковий сегмент.
Місцезнаходження передлежачої частини плода - це відношення передлежачої частини плода до сідничного остям (до уявної горизонтальної площини, що перетинає сідничного ості). Якщо найбільш опущений сегмент передлежачої частини плоду знаходиться на рівні сідничних остей, це визначається як стан 0 ( «вставлене»).
Місцезнаходження є негативним, якщо передлежачої частина плоду знаходиться вище рівня сідничних остей, і позитивним, якщо вона нижче сідничних остей (просунута). Існують дві системи для визначення відстані між передлежачої частиною плода і сідничного остюками:
1. Місцезнаходження передлежачої частини плода в родових шляхах матері визначають як від -5 до -1, згідно відстанню в сантиметрах, на якій знаходиться ця частина над уявної площиною, що перетинає сідничного ості; 0 - в площині, від +1 до +5 - згідно відстанню в сантиметрах, на якій знаходиться ця частина нижче площини.
2. Місцезнаходження передлежачої частини плода в родових шляхах матері при поділі поздовжньої осі родових шляхів на три відрізка над площиною, проведеної через сідничні ості, яка визначається як від -3 до -1, коли ця частина знаходиться над площиною; 0 - в площині; від +1 до +3 (вхід у піхву), коли вона знаходиться нижче цієї площини.
Консистенція шийки матки визначається лікарем при пальпації шийки (м'яка, тверда або займає проміжну позицію - не цілком розм'якшена. Положення шийки матки може бути вкінці, всередину, вперед. При положенні шийки вкінці, вона розміщується високо в тазу, по предлежащей частиною плода і її важко досягти, досліджуючи пальцем. При положенні шийки матки допереду вона легко доступна для дослідження, розміщується низько в піхву. На початку пологів шийка матки часто змінює свою консистенцію (розм'якшується) і позицію (наближається до переду).
Плід при пологах
Положення плода - це відношення його осі до осі матки. При поздовжньому положенні (99% випадків) осі плода і матки збігаються, поперечному - перетинаються під прямим кутом, косому - під гострим.
Вид плода - це відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. При передньому виді спинка звернена до передньої стінки матки, при задньому - до задньої стінки матки.
Членорасположеніе плода - це відношення кінцівок і голівки плоду до його тулуба. Нормальним є зігнуте членорасположеніе, а саме: головка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до грудей, ніжки зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до живота.
Передлежання плоду - ставлення до площини входу в таз тієї частини плода, яка пальпується через шийку матки, а під час пологів першою опускається в пологовий канал (передлежачої частини плоду); якщо передлежить головка - це головне передлежання (в 96% випадків), якщо тазовий кінець - тазове передлежання (3,5%). Якщо головка плода зігнута до грудної клітки і предлежащей частиною є потилиця плода - це буде потиличний передлежання.
При різних ступенях розгинання головки утворюються розгинальні передлежання - тім'яної (переднеголовное), лобове і лицьове передлежання. При сідничному передлежанні до входу в таз вставляються сідниці, ніжки плода витягнуті уздовж тулуба. У разі повного тазового передлежання ніжки плода зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, до входу в таз вставляються і сідниці, і стопи плода. При ножному (або неповному тазовому) передлежанні, предлежащей частиною є ніжки плода. При поперечному або косому положенні плода у вхід таза може вставлятися плече плода - плечове передлежання.
Передлежання плоду зазвичай визначається при зовнішньому акушерському обстеженні за допомогою прийомів Леопольда і підтверджується даними внутрішнього акушерського (вагінального) дослідження. На початку пологів, коли шийка матки ще недостатньо відкрита, визначення передлежання плода можуть перешкоджати що може привести до помилки. Орієнтирами для визначення передлежання є волосся, шви і джерельця головки, вухо плода при головних, сідничний борозна, крижі і анус - при тазових передлежання.
При головне передлежання звертають увагу на ступінь згинання або розгинання головки. При розгинальних головних передлежання орієнтирами можуть бути лоб, надбрівні дуги, ніс, підборіддя або щелепу плода. Якщо передлежання плода не може бути визначено клінічними прийомами, виконують УЗД. Ультразвукове дослідження має особливу цінність при тазових і розгинальних передлежання (тип передлежання, ступінь розгинання голівки плоду).
Позиція плода - в класичному акушерстві це відношення спинки плода до бокових стінок матки. При I позиції спинка плода звернена до лівої стінки матки (2/3 випадків); при ІІ позиції - до правого стінці матки (1/3 випадків).
Згідно з рекомендаціями Асоса, під позицією плода при потиличному передлежанні розуміють відношення потилиці плода до крижів таза матері. Позицію визначають при пальпації швів і джерелець голівки плоду.
Череп плода. Череп плода складається з 5 кісток: двох лобових, двох тім'яних і однієї потиличної. На голові зрілого плода розрізняють шви - лобовий, стрілоподібний (сагітальний), лямбдоподібній і вінцевий; джерельця - передній (великий), задній (малий) і два бокових: клиновидний (передньо) і соскоподібного (заднебоковой). Лобовий шов розміщується між лобовими кістками, стріловидний - між тім'яної, вінцевий - між лобової і тім'яної, лямбдоподобний - між тім'яної і потиличної кісткою.
Передній, або велике тім'ячко має ромбоподібну форму і 9 є з'єднанням між двома лобовими і двома тім'яними кістками. Заднє, або мале тім'ячко - це з'єднання між двома тім'яної і потиличної кісткою; воно менше, ніж переднє, і має форму трикутника.
На голові зрілого плода виділяють наступні розміри:
- Прямий діаметр - відстань між над переніссям і зовнішнім потиличних виступом; одно 11-12 см. Окружність, що відповідає прямому розміру, дорівнює 34-35 см.
- Великий косий діаметр - відстань від підборіддя до самої точки потилиці одно 13,5 см. Окружність, проведена через великого косого діаметр, становить 39-41 см.
- Малий косий діаметр - відстань від подзатилочной ямки до переднього джерельця, так само 9,5 см; відповідна окружність - 32 см.
- Великий поперечний діаметр - відстань між найвіддаленішими точками тім'яних горбів, дорівнює 9,5 см.
- Малий поперечний діаметр - відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва, дорівнює 8 см.
- Вертикальний діаметр - відстань від центру переднього джерельця до під'язикової кістки, дорівнює 9,5 см, що відповідає окружність - 32-33 см.
- Середній косий діаметр - відстань від подзатилочной ямки до межі волосистої частини лоба, дорівнює 10 см, що відповідає окружність - 33 см.
- Вимірюють також поперечний діаметр плечового пояса - відстань між надплечевимі відростками лопаток плода; становить 12 см, окружність плечового пояса дорівнює 35-36 см.
Сегменти голівки плоду. Великий сегмент голівки плоду - окружність тієї самої площини головки, якій вона проходить через площину входу в малого таза при даній вставці. Малий сегмент - найменша окружність голівки, яка проходить через площину входу в малого таза при даній вставці. При потиличному передлежанні великим сегментом буде коло, що проходить через площину малого косого діаметра; при теменном - через площину прямого діаметра, при лобовому - великий косий діаметра, лицьової - вертикального діаметра голівки плоду.
Для визначення ступеня вставлення голівки до входу в малий таз використовують четвертий прийом Леопольда. Якщо пальці рук можуть бути підведені під головку плоду і кінці їх сходяться - головка розміщується над входом в малого таза, якщо не можуть - головка притиснута до входу в малий таз. Якщо потилична частина голівки випинається над входом в таз на 2 см, а лицьове - пальпується повністю - головка вставлена малим сегментом до входу в малий таз. Якщо потилична частина голівки не пальпуються над входом в малого таза, а лицьове - випинається на 2-3 см над входом, головка вставлена великим сегментом. Якщо пальпується тільки підборіддя або воно не визначається - головка знаходиться в порожнині малого тазу.
перебіг пологів
пологи - це скорочення матки, які призводять до згладжування і розкриття шийки матки. Передвісники пологів ( « фальшиві пологи ») Часто потребують диференціальної діагностики зі справжніми пологами. При «фальшивих пологах» пацієнтки зазвичай скаржаться на нерегулярні скорочення матки, які дуже варіюють за тривалістю, інтенсивністю і періодичністю і не викликають структурних змін шийки матки (згладжування і розкриття шийки матки).
Діагноз пологів слід визначати тільки в тому випадку, коли відбуваються регулярні скорочення матки (перейми), які супроводжуються структурними змінами шийки матки. Клініцисти для визначення початку пологів часто використовують такі ознаки, як біль внизу живота, виділення слизової пробки з каналу шийки матки, нудота і блювота, пальпаторная ідентифікація скорочень матки. Але всі ці симптоми слід застосовувати тільки в комплексі з об'єктивною ознакою початку пологів - прогресуючим згладжуванням і розкриттям шийки матки.
Індукція і стимуляція пологів
Індукція пологів - це викликання початку пологів у пацієнток, у яких ще не розвинулася спонтанна пологова діяльність.
Стимуляція пологів - посилення вже присутньої родової діяльності, що виникла спонтанно.
Для індукції пологів використовують простагландини, окситоцин, механічне розширення шийки матки і / або штучний розрив плодових оболонок (амніотомія). Показання до індукції пологів включають материнські, плодові і фетоплацентарного причини. Бажання матері завершити вагітність не є показанням до індукції пологів.
Часті показання до індукції пологів:
Підготовка до індукції пологів
При наявності показань до індукції пологів, ситуацію слід обговорити з пацієнткою і скласти план дій. Якщо показання до індукції є суттєвими, її починають негайно. Успіх індукції пологів (шляхом вагінального розродження) часто корелює зі сприятливим станом шийки матки (8 і більше балів за шкалою Бішопа). Якщо оцінка стану шийки матки за шкалою Бішопа не перевищує 5 балів, в 50% випадків індукція пологів буде неефективною. Таким пацієнткам рекомендують призначення гелю або песаріїв з простагландином Е2 (ПГЕ2) або мізопростолом (ПГЕ4) для прискорення «дозрівання» шийки матки.
Застосування простагландинів протипоказано вагітним, які страждають на бронхіальну астму та глаукомою; при попередньому кесаревому розтині (більш ніж одному), невизначеному стані плода. Передозування простагландинів може призвести до гіперстимуляції матки і розвитку титанічних маткових скорочень. Механічне розширення шийки матки може здійснюватися за допомогою ламінарії або катетера Фолея.
Тампон з ламінарією вводять в цервікальний канал на 6-12 год; внаслідок абсорбції води ламінарією вона розширюється, що призводить до розкриття шийного каналу. Катетер Фолея вводиться в шийку матки близько до плодовому міхурі, наповнюється і надає легку тракцию, що зазвичай призводить до розкриття шийки матки протягом 4-6 годин.
окситоцин (Питоцина) також застосовується для фармакологічної індукції пологів шляхом внутрішньовенного введення (5-10 ОД окситоцину на 400 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину хлориду натрію).
Амніотомія - розтин плодового міхура - хірургічний метод індукції пологів, виконується обережно, браншамі кульових щипців. Видалення деякої кількості амніотичної рідини зменшує обсяг матки, сприяє збільшенню внутриматочного тиску і підсилює родову діяльність. При виконанні амниотомии слід уникати підняття голівки плоду і різкого вилиття навколоплідних вод, щоб уникнути випадання пупкового канатика.
окситоцин і амніотомія використовуються також для індукції пологів. Показання для індукції пологів включають такі стани, як і для стимуляції пологів, а також слабкість родової діяльності (неадекватні скорочення матки і уповільнення перебігу пологів). Адекватність маткових скорочень можна певною мірою оцінити за характером структурних змін шийки матки. Об'єктивним методом контролю за характером маткових скорочень є застосування внутрішньоматкового лещат катетера, який дозволяє визначити зміни внутрішньоматкового тиску протягом маткових скорочень.
