Гестаційний пієлонефрит - причини, симптоми, діагностика та лікування

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми гестаційного пієлонефриту
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування гестаційного пієлонефриту
9. Прогноз і профілактика

Гестаційний пієлонефрит - це інфекційне запалення проміжній тканині, чашечно-лоханочного і канальцевого апарату нирок, гостро виникло або загострилося під впливом уродинамических порушень при вагітності. У гострій фазі проявляється болями в попереку, дизурією, лихоманкою, в хронічній може протікати безсимптомно. Діагностується за допомогою лабораторних досліджень крові та сечі, УЗД нирок. Базова схема лікування передбачає комбінацію позиційної дренирующей, антибактеріальної, дезінтоксикаційної і десенсибілізуючої терапії. При тяжкому перебігу можливі хірургічні втручання: катетеризація мисок, нефростомия, декапсуляция нирок, нефректомія.

Загальні відомості

гестаційний пієлонефрит зустрічається у 3-10% вагітних, є найбільш поширеною урологічної патологією, яка ускладнює перебіг вагітності. Хронічні форми захворювання частіше діагностують при повторних гестації, гострі - у першовагітних, що пов'язано з високим тонусом передньої черевної стінки родили жінки і, відповідно, великим тиском вагітної матки на сечоводи. За даними фахівців в сфері клінічної урології , У кожної третьої пацієнтки розлад пов'язано з гестації, більш ніж в половині випадків пієлонефрит дебютує у вагітних, в 15% випадків - у породіль, до 20-30% - в післяпологовому періоді. Актуальність своєчасної діагностики та лікування патології пов'язана з високою ймовірністю розвитку важких акушерських і перинатальних ускладнень аж до переривання вагітності.

гестаційний пієлонефрит

причини

Запальні зміни в чашечно-мискової і канальцевої системах нирок вагітних виникають під дією інфекційних агентів. У 95% випадків неускладненого пієлонефриту з встановленим патогеном з сечі виділяється монокультура збудника, у 5% пацієнток запалення підтримується мікробної асоціацією. Зазвичай захворювання викликають умовно-патогенні мікроорганізми, що колонізують периуретральную область: у 80% хворих висівається кишкова паличка, у 10% - сапрофітний стафілокок, значно рідше виявляються клебсієли, протей, ентерококи, стрептококи, епідермальний стафілокок, псевдомонади, кандиди, хламідії, гонококи, мікоплазми і віруси. За даними досліджень акушерства, у 0,5-30% вагітних патогенна мікрофлора в сечі не визначається.

Фахівці виявили ряд сприяючих і провокуючих чинників, які сприяють швидшому проникненню збудників і їх поширенню по органам сечовидільної системи в гестаційному періоді. Групу ризику становлять пацієнтки з аномаліями розвитку нирок , Сечоводів, сечокам'яною хворобою , на цукровий діабет , А також жінки, що належать до соціально незахищених контингентам населення. Імовірність розвитку пієлонефриту у вагітних суттєво підвищують:

• Зміни уродинаміки при гестації. Під впливом прогестерону і здавлювання сечоводів зростаючою маткою у 80% здорових вагітних відбувається розширення мисок, чашок, уретерального проток. На пізніх гестаційних терміни послаблюється сфінктер уретри. Ситуація ускладнюється прискоренням клубочковоїфільтрації на тлі ослаблення перистальтики сечоводів, зниження тонусу сечового міхура, гемодинамічних порушень в чашечно-мискової апараті.
• безсимптомна бактеріурія . З сечі 4-10% пацієнток висівається умовно-патогенна флора, але клінічні ознаки запальних процесів відсутні. Оскільки сеча є сприятливим середовищем для розмноження мікроорганізмів, на тлі її застою і рефлюксов в сечовивідних органах у 30-80% жінок з бактериурией відбувається активація сапрофитной флори, розвивається гострий пієлонефрит . Додатковим фактором ризику стають раніше перенесені урологічні запалення.
• Інфекційна генитальная і екстрагенітальна патологія. Інфікування сечі з висхідним поширенням збудника можливо при вульвітах , кольпитах , Ендоцервіцитах, бактеріальному вагінозі . У ряді випадків збудник потрапляє в ниркову тканину гематогенно з вогнищ хронічних інфекцій при їх латентний перебіг або носійство. Високої бактериемии сприяє иммуносупрессия, що виникає в кінці гестаційного періоду через збільшення рівня глюкокортикоїдів.

патогенез

Основним шляхом поширення збудників гестаційного пієлонефриту є висхідний інфікування. Анатомо-функціональні зміни сечовивідних органів при вагітності сприяють застою сечі, підвищення гідростатичного тиску в сечовому міхурі, сечоводах, мисках і, як наслідок, виникнення міхурово-сечовідного, сечовивідних-лоханочного, піелотубулярного і піеловенозного рефлюксов. Спочатку мікроорганізми колонізують нижні відділи сечовидільного тракту - уретру і сечовий міхур. Потім за рахунок існуючих рефлюксов вони поширюються до рівня ниркової балії, адгезируются до уротелию і проникають в тканину нирок, викликаючи гострий запальний процес. Набагато рідше інфікування відбувається гематогенним шляхом.

Класифікація

Для систематизації форм гестаційного пієлонефриту використовують патогенетичні і клінічні критерії, що відображають особливості розвитку і перебігу захворювання. Запропоновану класифікацію застосовують для вибору оптимальної тактики ведення вагітності та пологів, прогнозування ймовірних ускладнень. Акушери-гінекологи і лікарі-нефрологи розрізняють наступні варіанти пієлонефриту вагітних:

• По патогенезу: первинний і вторинний. Запалення вважається первинним, якщо виникло на интактной морфологічної основі. Вторинному пієлонефриту передують обструкція при анатомічних вадах, дізембріогенетіческіе ураження нирок, дисметаболічні нефропатії.
• За перебігом: гострий і хронічний. Гостре запалення виникає в 2-10% випадків переважно при першій вагітності і відрізняється бурхливої ​​клінічної симптоматикою. Хронічне розвивається поступово (латентна форма) або стає продовженням гострого (рецидивна манифестная форма).
• За періодом: загострення, часткова і повна ремісія. Для загострення характерна активна симптоматика, що з'являється при ураженні ниркової тканини. При часткової ремісії відзначається зворотний розвиток симптомів, при повній - клініко-лабораторні ознаки пієлонефриту відсутні.

Процес частіше буває правостороннім, рідше - лівостороннім або двостороннім. Залежно від характеру патологічних змін виділяють серозні, дифузні, гнійні осередкові (деструктивні) і апостематозного форми запалення. Найбільш важкими варіантами пієлонефриту гестаційного періоду є абсцес і карбункул нирки. При систематизації захворювання важливо враховувати функціональний стан нирок, яке може бути збереженим або порушеним.

Симптоми гестаційного пієлонефриту

У вперше вагітних жінок ознаки захворювання зазвичай з'являються на 4-5 місцях гестаційного терміну, при повторній вагітності - на 6-8 місцях. Найтиповішим симптомом пієлонефриту є інтенсивний біль на стороні ураження за типом ниркової коліки , Яка виникає в області попереку і іррадіює в низ живота, пах, зовнішні геніталії, внутрішню поверхню стегна. У III триместрі больові відчуття менш інтенсивні, превалюють прояви дизурії. Для гострого запалення характерні раптовий початок і виражений інтоксикаційний синдром - слабкість, значна гіпертермія, озноб, суглобові і м'язові болі. Латентні хронічні форми часто протікають безсимптомно і виявляються лабораторно.

ускладнення

Виникнення гестаційного пієлонефриту ускладнює перебіг вагітності і погіршує її прогноз. Захворювання надає загрозу як для жінки, так і для плода. Одним з частих акушерських ускладнень пієлонефриту вагітних в II триместрі стає поєднана форма гестозу з появою набряків, підвищенням артеріального тиску, виникненням протеїнурії, змінами судин очного дна, грубими порушеннями капілярної архітектоніки і легеневою гіпертензією . Зростає ризик загрози переривання вагітності, самовільного аборту , передчасних пологів через підвищення збудливості матки на тлі вираженого больового синдрому і лихоманки. Найчастіше розвивається анемія за рахунок пригнічення синтезу еритропоетину в ниркової тканини.

Перинатальні ускладнення зазвичай викликані фетоплацентарной недостатністю , Що приводить до гіпоксії плода і затримки його розвитку. При пієлонефриті частіше спостерігається внутрішньоутробне інфікування плода , Підтікання навколоплідних вод, амніоніт . У новонароджених стає більш імовірним розвиток синдрому гострої дихальної недостатності. Перинатальна смертність сягає 2,4%. Окрему групу ускладнень гестаційного періоду складають інфекційно-септичні стани, асоційовані з запаленням нирок, - септицемія, септикопіємії, інфекційно-токсичний шок . Розвиток вагітності загострює перебіг хронічного пієлонефриту , Призводить до почастішання нападів ниркових кольок, провокує ниркову недостатність.

діагностика

Особливістю діагностичного етапу при підозрі на гестаційний пієлонефрит є обмеження обстежень методами, що не представляють небезпеки для розвитку плода і протікання вагітності. У період гестації для захисту дитини від радіаційного навантаження не рекомендується проводити екскреторну урографію , Інші рентгенологічні і радіоізотопні дослідження. Інструментальні методики ( катетеризацию сечового міхура , Сечоводів, ниркових мисок, цистоскопию , хромоцистоскопію ) Застосовують обмежено через можливе вертикального занесення інфекції, зміни топографо-анатомічного розташування матки і сечових органів. Провідними вважаються лабораторні та неінвазивні інструментальні дослідження:

• Загальноклінічний і біохімічний аналізи крові. Характерними ознаками гострого пієлонефриту є ерітропенія, зниження рівня гемоглобіну, лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. У сироватці крові визначаються ознаки гіпопротеїнемії, диспротеинемии, можуть незначно підвищуватися концентрації креатиніну і сечовини.
• Загальний аналіз сечі. При гострому перебігу захворювання в матеріалі в великій кількості виявляються лейкоцити і бактерії. Рівень білка в сечі становить до 1 г / л. Можлива мікрогематурія. Для хронічного пієлонефриту характерно непостійне виділення бактерій і лейкоцитурія від 10-15 клітин в полі зору. При необхідності дослідження доповнюють аналізом по Нечипоренко.
• Посів сечі на мікрофлору. Метод дозволяє ідентифікувати збудника, оцінити ступінь бактеріального обсіменіння за кількісним вмістом колонієутворюючих одиниць (для більшості мікроорганізмів діагностично значущим є титр від 105 КУО / мл). В ході бактеріологічного дослідження можна визначити чутливість флори до протимікробних препаратів.
• УЗД нирок. Ехографія вважається одним з найбільш простих, інформативних і безпечних методів визначення розмірів нирок, товщини їх коркового шару, виявлення розширених чашечок і мисок. За допомогою цього методу добре діагностується супутня урологічна патологія - анатомічні вади розвитку, камені, гідронефроз, доброякісні та злоякісні неоплазії.

В якості додаткових методів обстеження можуть бути рекомендовані проби Зимницьким і Реберга, спрямовані на оцінку функціональних можливостей нирок, УЗДГ судин нирок, тепловизионное дослідження, жидкокристаллическая термографія. При гострому пієлонефриті гестаційного періоду диференціальна діагностика проводиться з апендицитом , Гострим холециститом, печінкової або ниркової колькою, що загострилася виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки, харчові токсикоінфекції , грипом . За свідченнями призначають консультації уролога, хірурга, гастроентеролога, гепатолога, інфекціоніста.

Лікування гестаційного пієлонефриту

Основними завданнями терапії при запаленні колекторних систем нирок є купірування клінічної симптоматики, боротьба з інфекційним агентом, що викликав захворювання, поліпшення пасажу сечі, ліквідація її застою, попередження можливих ускладнень. Стандартна схема лікування вагітної з пієлонефритом зазвичай включає такі групи препаратів, як:

• Антибактеріальні засоби. До отримання результатів аналізів на чутливість флори призначають емпіричну протимікробну терапію. У I триместрі рекомендовані інгібітор-захищені пеніциліни, з II триместру допускається використання цефалоспоринів, макролідів. Протягом всього гестаційного періоду заборонено застосування фторхінолонів, в I і III триместрах - сульфаніламідів. В подальшому антибіотикотерапія коригується з урахуванням даних бактеріального посіву. Можлива комбінація з рослинними уроантисептиками.
• Детоксикаційні та десенсибілізуючі препарати. Для виведення токсичних продуктів метаболізму, що накопичуються при порушенні функції нирок, активно використовують інфузійну терапію з внутрішньовенним крапельним введенням низькомолекулярних декстранів, альбуміну, водно-сольових розчинів. Щоб запобігти можливим алергічні реакції на введення антибактеріальних препаратів, застосовують засоби з антигістамінних ефектом (неселективні і селективні блокатори гістамінових рецепторів, стабілізатори мембран огрядних кліток і ін.).

Важливу роль в лікуванні пієлонефриту грає позиційна дренирующая терапія, спрямована на відновлення пасажу сечі - вагітної рекомендовано положення на здоровому боці або колінно-ліктьовий позиція. Для прискорення ефекту можливе введення спазмолітичних засобів. При відсутності результатів балія катетерізіруют через сечовідний стент, катетер, чрескожную пункційну або відкриту нефростому . Для впливу на окремі ланки патогенезу призначають Ангіопротектори, салуретики і нестероїдні протизапальні засоби, які пригнічують секрецію медіаторів запалення і зменшують больовий синдром.

Оперативне лікування показано при наявності гнійно-деструктивних варіантів захворювання (апостематоза, абсцесу, карбункула). Перевага віддається органосохраняющим операціями - розкриття абсцесів, иссечению карбункулів, декапсуляціі ураженого органу. У виняткових випадках при високій загрозі важких інфекційно-септичних ускладнень виконується нефректомія . У більшості випадків вагітність при пієлонефриті вдається зберегти. Показанням для переривання гестації служить ускладнення захворювання важким гестозом, гострою нирковою недостатністю, вираженою гіпоксією плода. Оптимальним способом розродження є природні пологи з прикриттям спазмолітичними препаратами для попередження оклюзії сечоводів. Кесарів розтин здійснюється без врахування акушерським в зв'язку з підвищеною вірогідністю інфекційних ускладнень після операції. Після пологів рекомендовано раннє вставання для поліпшення відтоку сечі, можливе призначення пролонгованих сульфаніламідів.

Прогноз і профілактика

Результат вагітності визначається особливостями перебігу захворювання. Найбільш сприятливий прогноз у пацієнток з гострим пієлонефритом, які виникли під час гестаційного періоду. Частота основних акушерських ускладнень у такому випадку не перевищує показники у здорових вагітних, але зростає ризик внутрішньоутробного інфікування дитини. При загостренні хронічного неускладненого пієлонефриту, який дебютував до вагітності, гестації ускладнюється на 20-50% частіше, проте при адекватної терапії може бути збережена. Поєднання хронічної форми захворювання з артеріальною гіпертензією або нирковою недостатністю робить виношування дитини проблематичним. Профілактика гестаційного пієлонефриту передбачає ранню постановку на облік в жіночій консультації, своєчасне виявлення бактеріурії, корекцію дієти і рухової активності для поліпшення пасажу сечі, санацію вогнищ хронічної інфекції.