1 Зарудскій А.А. 1 Крівошапова І.І. 1 Присяжнюк Є.І. 1 Гречишкіна Ю.К. 1 Верьовкін А.А. 1
1 ФГАОУ ВО «Бєлгородський державний університет» (НДУ «БєлДУ»)
Актуальність: зростання захворюваності на інфекційний ендокардит (ІЕ), тяжкість клінічного перебігу хвороби та складності верифікації діагнозу досліджуваної проблеми зумовлюють високу актуальність досліджуваної проблеми. Метою нашої роботи було вивчення структури захворюваності, основних особливостей клінічної та інструментально-лабораторний картини, варіантів ураження клапанного апарату, а також ускладнень ІЕ. Матеріали і методи: проведено аналіз історій хвороб пацієнтів, які проходили стаціонарне лікування з приводу ІЕ в кардіологічному відділенні № 1 БОКБ Святителя Іоасафа в 2012-2016 роках. Результати роботи: можна виділити наступні епідеміологічні особливості ІЕ: переважання осіб чоловічої статі молодий і середньої вікової групи, збільшення захворюваності ІЕ в цілому і за рахунок зростання частки пацієнтів з ендокардитом правих відділів серця, висока частота негативної гемокультури. Аналіз клінічної картини виявив такі найбільш характерні симптоми ІЕ: задишка, лихоманка, астенія, набряки нижніх кінцівок, кардіалгія, міалгія. Результати лабораторного обстеження показали, що ІЕ не завжди супроводжується збільшенням ШОЕ (у 21% хворих рівень ШОЕ був в межах нормальних значень). Для більшості пацієнтів характерно підвищення С-реактивного білка до 10 мг / л і більше.
ехокардіографія (ЕхоКГ)
з-реактивний білок (СРБ)
швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)
інфекційний ендокардит
1. Миколаївський Е.Н., Солдатенко М.В. Інфекційний ендокардит: сучасні особливості розвитку та перебігу (огляд літератури) // Сибірський медичний журнал. - 2002. - № 3. - С. 78-85.
2. Ідову Е.М. Еволюція клінічного перебігу та хірургічного лікування клапанного інфекційного ендокардиту: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.44 / Наук. центр серцево-судинної хірургії ім. А.Н. Бакулєва РАМН. - М., 2007. - 48 с.
3. Сучасні етіологічні особливості інфекційного ендокардиту / Н.М. Каргальцева, А.М. Іванов, В. І. Когеровец, В.Л. Пастушенков // Практична медицина. - 2013. - № 5 (74). - С. 91-98.
4. Бєлов Б.С., Тарасова Г.М. Інфекційний ендокардит: особливості перебігу, критерії діагнозу, диференційна діагностика (частина II) // Сучасна ревматологія. - 2008. - № 3. - С. 22-28.
5. Тюрін В.П. Інфекційні ендокардити. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2013. - 372 с.
6. Гуревич М.А. Деякі особливості сучасного інфекційного ендокардиту // Альманах клінічної медицини. - 2014. - № 35. - С. 30-33.
7. Пономарьова Є.Ю. Інфекційний ендокардит: об'єктивні труднощі для клініциста // Архів' внутрішньої медицини. - 2013. - № 6 (14). - С. 59-64.
8. Hogevik H., Olaison L., Andersson R., Alestig K. C-reactive protein is more sensitive than erythrocyte sedimentation rate for diagnosis of infective endocarditis // Infection. - 1997. - N 25 (2). - P. 82-85.
9. Habib G., Lancellotti P., Antunes MJ et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. - 2015. - V. 36, N 44. - P. 3075-3123.
Інфекційний ендокардит (ІЕ) - грізне захворювання, що характеризується вкрай несприятливим прогнозом при природному його перебігу. Аналізуючи літературні дані, можна відзначити, що частота ІЕ в Російській Федерації має порівняно високі показники поширеності по відношенню до інших країн; так, в розрахунку на 1 млн населення захворюваність ІЕ становить: в США 38-92,9 людини, в Канаді - 20-25, в Швеції - 59, Англії - 23-25, Франції - 18-23, Німеччини та Італії - 16 . У Росії захворюваність ІЕ досягає 46,3 людини на 1 млн населення [1]. Особливу активність проблема даного захворювання набуває в зв'язку з неухильним зростанням ІЕ інтактних клапанів протягом останніх десятиліть на тлі загального зростання захворюваності на інфекційний ендокардит в 3-4 рази [2-4].
Діагностика ІЕ представляє значні труднощі в зв'язку з яскраво вираженим поліморфізмом клініки, широким спектром збудників і зростанням частки полимикробной інфекції в генезі ІЕ [5]. На ранніх етапах захворювання не має специфічних діагностичних ознак. Так, клінічна картина підгострого ІЕ характеризується переважанням і наростанням загальної Астеновегетативний симптоматики на тлі лихоманки та в деяких випадках міалгії, а гостра форма інфекційного ендокардиту може маніфестувати вже з ускладнень у вигляді відриву вегетацій і емболії органів. Результати лабораторної діагностики також не дозволяють лікарю-клініцисту запідозрити дане захворювання, так як у пацієнта будуть відзначатися анемія, лейкоцитоз і прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), в загальному аналізі сечі може бути мікрогематурія і протеїнурія [6; 7]. Доведено чутливість С-реактивного білка (СРБ) при діагностиці ІЕ, але цей запальний маркер специфічний для цілого ряду запальних захворювань [8].
Навіть незважаючи на технічні досягнення сучасної медицини, постановка діагнозу ІЕ в багатьох випадках значно розтягується в часі, що, ймовірно, пов'язано з невеликим числом робіт, що описують клініко-епідеміологічні характеристики інфекційного ендокардиту на сучасному етапі [9].
Метою нашої роботи було вивчення структури захворюваності, основних особливостей клінічної та лабораторно-інструментальної картини, варіантів ураження клапанного апарату, а також ускладнень ІЕ.
Матеріали та методи. Проведено ретроспективний аналіз історій хвороби пацієнтів, госпіталізованих в кардіологічне відділення № 1 ОГБУЗ «Білгородська обласна клінічна лікарня Святителя Іоасафа» з приводу інфекційного ендокардиту за період з 2012 по 2016 рр. В аналіз включені 86 пацієнтів (середній вік становить 48 ± 14,7 року): 64 чоловіки (50,1 ± 14,2) і 22 жінки (42,6 ± 14,8), з верифікованим ІЕ. Статистичну обробку даних проводили за допомогою пакета програм Statistica 7.0 (Statsoft) і електронних таблиць Microsoft Excel.
Результати та їх обговорення. За досліджуваний період часу спостерігається збільшення числа пацієнтів з ІЕ (рис. 1), що добре узгоджується з даними загальносвітової статистики [1].
Мал. 1. Випадки виявлення ІЕ в період за 2012-2016 рр.
Аналіз статевої структури захворюваності показує, що чоловіки хворіють в 3 рази частіше, ніж жінки (Z = 2,137880, p-level = 0,032527), складаючи при цьому 64% від загального числа.
Результати аналізу вікової структури ІЕ дозволяють стверджувати, що більшість страждаючих на інфекційний ендокардит пацієнтів - це хворі молодого і середнього віку, при цьому відзначається чітка тенденція до збільшення абсолютного числа пацієнтів молодого і середнього віку серед всіх пацієнтів з ІЕ (рис. 2, 3).
Далі нами було проаналізовано особливості перебігу ІЕ за клінічними варіантами: гостра форма спостерігалася лише в 7 клінічних випадках (8,14%), підгостра - у 91,86% пацієнтів з ІЕ.
Мал. 2. Динаміка захворюваності ІЕ пацієнтів молодого і середнього віку
в період з 2012 по 2016 р
Мал. 3. Вікова структура пацієнтів з ІЕ
Аналіз поразок клапанного апарату виявив такі морфологічні варіанти інфекційного ендокардиту: первинний ІЕ природних клапанів - 66,27%, вторинний ІЕ природних клапанів - 15,12%, ранній ІЕ протеза клапанів - 11,63% і пізній ІЕ протеза клапанів в 6,98% випадків.
Серед випадків ІЕ природних клапанів переважає ендокардит лівих відділів - 65,11%. Одночасне ураження трикуспідального клапана (ТК) і мітрального клапана (МК) спостерігалося в 4,65% випадків в результаті повідомлення правої і лівої порожнин серця внаслідок утворення абсцесів. Ендокардит правих відділів серця було виявлено у 33,24% пацієнтів.
Аналізуючи випадки ендокардиту правих відділів серця, можна відзначити неухильне зростання числа хворих з даним видом ураження клапанного апарату в період з 2013 до 2016 року (рис. 4).
Мал. 4. Зростання абсолютного числа хворих з ендокардитом правих відділів серця
Серед найбільш поширених ускладнень ІЕ у пацієнтів з ендокардитом правих відділів серця можна відзначити: пневмонію, ексудативний перикардит, абсцес легені, асцит, гідроторакс, нефритичний синдром з явищами ниркової недостатності.
При цьому важка ниркова недостатність з максимальним підвищенням креатиніну до 671 мкмоль / л відзначалася лише у пацієнтів з ураженням мітрального і аортального клапанів.
Серед ендокардиту лівих відділів характерні ускладнення у вигляді лівошлуночкової серцевої недостатності, нефритичного синдрому з розвитком ниркової недостатності, ексудативного перикардиту, гидроторакса.
Анемія була типовим ускладненням як при ураженні правих, так і лівих відділів, зустрічаючись в 16,3% випадків.
Емболіческіе ускладнення спостерігалися у 8 пацієнтів, що склало 9% від загального числа. При ІЕ лівих відділів серця у хворих розвинувся емболіческій інфаркт селезінки в одному випадку, а в іншому - емболізація судин головного мозку, нирок і серця. При ураженні трикуспидального і легеневого клапанів в 6 випадках (7% від загальної кількості хворих ІЕ) закономірно розвинулася тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії.
Проаналізувавши клінічну симптоматику, можна виявити такі провідні симптоми інфекційного ендокардиту: задишка в 73% випадків, лихоманка - 72%, астенія - 64%, набряки нижніх кінцівок - 31%, кардіалгія - 30%, біль у м'язах - 10%.
Вивчивши результати діагностичних методів виявлення ІЕ, можна відзначити низьку Виявлення позитивної гемокультури серед всіх пацієнтів незалежно від форми, термінів виникнення, біологічних потреб (таблиця). Позитивна гемокультура зустрічалася тільки у 23% хворих від загального числа, що, ймовірно, свідчить як про необхідність вдосконалення лабораторної діагностики сепсису, так і про високу поширеність призначення антибактеріальної терапії до проведення бактеріологічного посіву крові.
Структура бактеріологічно підтверджених збудників ІЕ
* Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia
рід бактерій
стрептококи
стафілококи
Інші бактерії *
негативна гемокультура
Варіанти позитивної гемокультури
3%
12%
8%
77%
Аналізуючи дані лабораторної діагностики, відзначаємо підвищення ШОЕ понад 20 мм / год у 57 хворих - 67% від загальної кількості хворих, і понад 40 мм / год в 27% випадків. Разом з тим 21% хворих мали рівень ШОЕ в межах нормальних значень. В роботі [5] Тюріна В.П. і Гогін Е.Е. в якості одного з патогномонічних симптомів відмічено прискорення ШОЕ в 97% випадків у пацієнтів з ІЕ, що суперечить отриманим нами даним. Таким чином, ІЕ не завжди супроводжується збільшенням ШОЕ (рис. 5).
Мал. 5. Показники ШОЕ у пацієнтів з ІЕ
Примітка до малюнка: ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів, ІЕ - інфекційний ендокардит, ВГС - вірус гепатиту С, ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
Середнє значення СРБ серед всіх пацієнтів склало 47,99 ± 10,49 мг / л. СРБ залишався в межах нормальних значень (за норму приймали діапазон від 0 до 5 мг / л) у 17,65% пацієнтів, для більшості пацієнтів характерно підвищення СРБ понад 10 і більше мг / л (76,47%). Переважна більшість хворих мали значення СРБ понад 30 мг / л.
Наявність нормальних значень СРБ при ІЕ, очевидно, свідчить про вкрай низьку реактивності організму. Серед всіх пацієнтів з нормальними значеннями СРБ нам зустрівся лише 1 пацієнт у віці 46 років з ІЕ лівих відділів серця. При цьому нормальні значення СРБ спостерігалися у двох пацієнтів старечого віку і 3 хворих з ІЕ правих відділів серця. У першому випадку низька реактивність зумовлена зниженням імунної відповіді, пов'язаних з віком. У другому випадку - нормальні значення СРБ обумовлені пригніченням імунітету, найімовірніше, внаслідок внутрішньовенної наркоманії, певний внесок у зниження реактивності імунітету, безсумнівно, вносить вірусний гепатит С (ВГС). Два з трьох пацієнтів з ендокардитом правих відділів серця, що мали нормальний рівень СРБ, страждали на вірусний гепатит С.
В цілому проаналізувати внесок вірусного гепатиту С та ВІЛ в ареактивность пацієнтів з ІЕ практично неможливо, так як значення СРБ у таких хворих варіюють у вкрай широкому діапазоні: від нормальних до вкрай екстремальних значень (166, 177 і навіть 298 мг / л). Однак при аналізі значення ШОЕ у пацієнтів з ІЕ виявляється чітка тенденція до більш низьких значень ШОЕ (рис. 5) у пацієнтів, які страждають ВГС / ВІЛ, що наближається до статистичної достовірності (Z = 1,676; P = 0,09). Вищеописані зміни ШОЕ, ймовірно, підтверджують думку про роль ВГС і ВІЛ в зниженні імунної реактивності організму пацієнтів з ІЕ.
Необхідно відзначити, що в дослідженні ряду авторів під керівництвом Hogevik H., Olaison L. було також встановлено, що ШОЕ є менш чутливим показником по відношенню до СРБ, так як нормальні значення ШОЕ спостерігалися в 28% випадків, в той час коли рівень СРБ був в нормі лише у 4%. В роботі також відзначено, що ІЕ стафілококового походження з коротким періодом клінічної симптоматики корелюють з більш високими рівнями СРБ [8].
висновки
Таким чином, отримані результати дозволяють відзначити, що спостерігається зростання захворюваності ІЕ в період за 2012-2016 роки пов'язаний зі збільшенням поразки числа осіб молодого і середнього віку.
Значна частка і збільшення числа хворих з ураженням правих відділів серця свідчать про те, що вищевказані зміни захворюваності пов'язані з вірогідним поширенням внутрішньовенної наркоманії.
Таким чином, до 2015-2016 року сформувалося характерне клінічне особа пацієнта з ІЕ: молодий хворий, частіше чоловічої статі, з тривалим гарячковим синдромом, проявами загальної інтоксикації, симптомами правошлуночкової серцевої недостатності в поєднанні з інфаркт-пневмонію легкого або деструктивними ураженнями легеневої тканини.
Згідно анамнестическим даними, проведення посівів крові в більшості випадків передувало проведення антибіотикотерапії, що закономірно призвело до значного зниження осіб з позитивною гемокультурой. Виявлено вкрай низький відсоток висівання мікроорганізмів збудників ІЕ. Отримані дані переконливо свідчать про першорядності клінічної та інструментальної діагностики (ЕхоКГ, ЧПЕхоКГ). Методи бактеріальної діагностики в більшості випадків мають вторинне значення в підтвердженні діагнозу, але відіграють визначальну роль при виборі антибіотикотерапії в разі виявлення позитивної гемокультури у пацієнта. Відсутність запальної активності в аналізах крові при яскравою клінічній картині ІЕ і позитивного результату посіву гемокультури не повинно вводити в оману лікаря.
бібліографічна посилання
Зарудскій А.А., Крівошапова І.І., Присяжнюк Є.І., Гречишкіна Ю.К., Верьовкін А.А. ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ: КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27586 (дата звернення: 20.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
