Одним з найбільш важливих факторів для розвитку здорової дитини є раціональне вигодовування. Багато в чому фізичний та інтелектуальний розвиток малюка буде залежати від характеру його вигодовування в ранньому віці. Можна не сумніватися, що найкращою їжею для дитини грудного віку є молоко матері. Воно забезпечує дитину всіма поживними речовинами, які йому потрібні перші 6 міс життя. У грудному молоці містяться поживні речовини, які задовольняють всі харчові потреби дитини: незамінні поліненасичені жирні кислоти, молочні білки і залізо в легкозасвоюваній формі, гормони, олігосахариди, фактори росту, нуклеотиди, високоактивні ферменти, фактори імунного захисту: імуноглобуліни (Ig) - IgA, IgM, IgG, а також лізоцим, С3-компонент комплементу, лейкоцити. Крім того, природне вигодовування сприяє формуванню власного імунітету малюка. Жіноче молоко повністю пристосоване до можливостей травного тракту немовляти. Склад людського грудного молока непостійний і залежить від терміну гестації, на якому відбулися пологи, змінюється протягом періоду годування, залежить від часу доби і багатьох інших факторів. Природно, людське грудне молоко перевершує всі замінники, в тому числі дитячі поживні суміші промислового виробництва. Грудне молоко не можна відтворити, але можна максимально наблизити до нього склад адаптованої молочної суміші.
При розробці рецептури молочних сумішей зазвичай враховуються рекомендації ВООЗ - FAO (Food and Agriculture Organization) / WHO (World Health Organization) Codex Alimentarius Commission, Європейського наукового товариства педіатрів-гастроентерологів, гепатологів і нутриціології (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGAN )), FDA (Food and Drug Administration) і ін. В даний час промисловим способом випускаються молочні суміші для вигодовування дітей перших 6 міс, які відрізняються високим ступенем адаптації, і так звані наступні - для вигодовування дітей старше 6-місячного віку. При створенні молочної суміші для штучного вигодовування здорової дитини необхідно не тільки провести якісну і кількісну адаптацію білкового, жирового і вуглеводного компонентів молока, але також збагатити суміш вітамінами, мінеральними речовинами, включаючи макро- і мікроелементи.
Адаптація молочних сумішей на основі коров'ячого молока для вигодовування немовляти повинна включати в себе модифікацію білкового компонента у вигляді зниження вмісту білка, збагачення сироватковими білками, корекції амінокислотного складу, включення нуклеотидів; вуглеводного компонента - додавання олігосахаридів, корекція рівня лактози в залежності від виду суміші; жирового компонента - збагачення поліненасиченими жирними кислотами ω-3 і ω-6. Також коригується рівень вітамінів, мікроелементів, співвідношення і концентрації кальцію і фосфору.
Білок - особливий компонент харчування дитини. В першу чергу він є джерелом азоту і амінокислот, які необхідні для синтезу власних білків і побудови тканин живого організму. Вміст білка в грудному молоці в перші дні лактації висока, в подальшому цей показник поступово знижується. В останні роки в більшості розвинених країн за рекомендацією ВООЗ прийнята норма потреби білка для дітей грудного та раннього віку, яка становить 1,99 г / кг / сут в перший місяць і 0,78 г / кг / сут до кінця першого року життя. Рекомендована в Росії потреба в білку для дітей грудного віку в першому півріччі життя становить від 2,2 до 2,6 г / кг / сут. У більшості «стартових» сумішей вміст білка в 100 мл становить 1,2-1,6 г, тоді як в 100 мл жіночого молока міститься 1,1 г білка. Зниження рівня білка в сумішах дозволяє зменшити в 2 рази надлишок надходження азоту в організм дитини і відповідно запобігає метаболічний стрес як додаткове навантаження на незрілі нирки і печінку, знижує ризик розвитку ожиріння і цукрового діабету у дітей, оптимально наближає білок в сумішах за кількістю і якістю до білку грудного молока (11 г / л).
Основними білковими фракціями молока є казеїни (α-казеїни, β-казеїни) і протеїни сироватки (α-лактальбумин, β-лактоглобулин, γ-глобуліни, лактоферин і ін.). Казеїни термостабільним і не змінюють своєї структури при сгущення молока. Протеїни сироватки відносяться до видоспецифічності білків, термолабільни. Співвідношення сироваткових білків і казеїну в материнському молоці становить в середньому 60:40 і в молочних сумішах, вироблених в Європі для дітей першого півріччя життя, воно витримується, що сприяє кращій засвоюваності білка і зниження ризику кишкових кольок. У другому півріччі життя дитини, коли «дозріває» шлунково-кишковий тракт, нерідко використовуються «казеїнові суміші» з співвідношенням сироваткових білків і казеїну 35:65 або 20:80. Сироваткові замінники грудного молока більш фізіологічні, ніж казеїнові, так як утворюють ніжніший згусток в шлунку, швидко евакуюються зі шлунка, легко засвоюються, сприяють формуванню нормальної мікрофлори кишечника, містять незамінні амінокислоти. Найбільш доцільним є збагачення сумішей a-лактальбуміну - основним білком сироваткової фракції грудного молока (25-35% від загального білка); α-лактальбумин поставляє в організм дитини триптофан, метіонін і цистеїн, покращує зв'язування і прискорює всмоктування кальцію і цинку, сприяє утворенню пептидів з антибактеріальними і імунорегулюючих властивостями, стимулює ріст біфідофлори в кишечнику дитини. Стан імунної системи та біоценозу кишечника у дітей, які отримують суміш з додаванням a-лактальбумина, відповідає стану дітей на грудному вигодовуванні.
Раніше зниження рівня білка в сумішах до його рівня в грудному молоці призводило до дефіциту деяких незамінних амінокислот. Забезпечення мінімального необхідного змісту деяких есенціальних амінокислот вимагало збільшення кількості білка в суміші, що призводило до збільшення вмісту інших амінокислот і посилення метаболічної навантаження на нирки і печінку дитини. На даний момент в сумішах, що містять в своєму складі a-лактальбумин ( «Бебі Cемп 1» і «Бебі Семп 2», «Семпер Лемолак», «Семпер Біфідус») (Швеція), досягнуто оптимальне співвідношення рівня і якості білка для немовляти : вміст білка знижено до 13 г / л, амінокислотний склад максимально наближений до грудного молока. Крім того, краще засвоєння білка в суміші «Лемолак» досягається ще й за рахунок наявності в її складі невеликої кількості лимонної кислоти. При розчиненні суміші «Семпер Лемолак» водою відбувається розщеплення нестійкої молекули лимонної кислоти (в шлунок дитини вона не потрапляє), яка ініціює процес денатурації білка. У процесі денатурації білкова молекула не руйнується, але відбувається трансформація четвертичной структури білка в третинну, що супроводжується утворенням ніжних білкових пластівців, які добре засвоюються в результаті полегшеного розщеплення протеолітичними ферментами.
Сумішами, що містять α-лактальбумин, є також «НАН ГА 1» і «НАН ГА 2» (Швейцарія), орієнтовані на дітей з високим ризиком алергії. Головною особливістю цих сумішей є зниження вмісту в них білка до 12 г / л за рахунок модифікації амінокислотного спектра шляхом видалення з молочної сироватки казеїн-глікомакропептіда (білок, що характеризується дефіцитом триптофану і надлишком треоніну) і збагачення a-лактальбуміну. Це дозволило, з одного боку, збільшити рівень триптофану в суміші, а з іншого - суттєво знизити рівень треоніну. α-глобуліном також збагачені суміші «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Голландія) з рівнем білка 18 г / л і «Алфаре» (Швейцарія) з рівнем білка 21 г / л, призначені для вигодовування дітей з непереносимістю білків коров'ячого молока, синдромом порушеного кишкового всмоктування , гіпотрофією різного ступеня та іншими розладами травлення.
Крім того, суміші класифікуються залежно від ступеня розщеплення (гідролізу) білка. Суміші на основі гідролізатів білка отримують шляхом гідролізу білкового субстрату, що дозволяє істотно знизити його антигенність, причому чим вище ступінь гідролізу, тим нижче антигенная агресивність суміші. Після досягнення необхідного ступеня гідролізу суміш пептидів різної довжини і амінокислот очищається від нерозщеплених молекул і їх фрагментів ультрафильтрацией, центрифугуванням і обробкою на адсорбентах. При цьому задаються необхідні ступінь гідролізу, склад і розмір пептидів, склад і процентне співвідношення амінокислот, видаляються небажані домішки. Суміші можуть бути часткового або глибокого гідролізу. За клінічними показаннями гідролізати поділяються на профілактичні, лікувально-профілактичні та лікувальні, що визначається глибиною гідролізу і іншими особливостями складу. Гідролізу може піддаватися як сироваткова, так і казеїнова частина білкового компонента суміші. До профілактичних сумішей відносяться суміші «Нутрилон Гіпоалергенний 1» і «Нутрилон Гіпоалергенний 2» (Голландія), «Нутрилон Комфорт 1» і «Нутрилон Комфорт 2» (Голландія), «НАН ГА 1» і «НАН ГА 2» (Швейцарія). До лікувально-профілактичним можна віднести такі суміші як «ХіПП ГА 1» і «ХіПП ГА 2» (Німеччина), «Хумана ГА 1» і «Хумана ГА 2» (Німеччина). Лікувальні суміші на основі гідролізату сироваткових білків - це «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Голландія), «Алфаре» (Швейцарія), «Фрисопеп» (Голландія); на основі казеїну - «Енфаміл Нутрамиген» (США), «Фрисопеп АС» (Голландія). Суміші на основі повної гідролізу можуть використовуватися як для лікування, так і для профілактики непереносимості білків молока, в той час як суміші на основі неповного гідролізу рекомендуються тільки в якості профілактики харчової алергії. Крім того, ці суміші, що володіють високою харчовою цінністю і засвоюваністю, можуть використовуватися не тільки у дітей з харчовою алергією, але і при гіпотрофії, синдромі порушеного кишкового всмоктування. Слід зазначити, що, незважаючи на всі переваги лікувальних сумішей, їх великим недоліком є гіркий смак, що ускладнює переклад дитини на даний вид харчування.
Все гідролізні суміші збагачені комплексом мікроелементів, вітамінів, незамінних амінокислот і задовольняють вимогам ВООЗ по складу нутрієнтів для вигодовування дітей першого року життя. Таким чином, сучасні гідролізати є адаптованими і повноцінними замінниками грудного молока.
У практиці харчування дітей з харчовою алергією до білків коров'ячого молока знайшли застосування суміші на основі ізоляту білка сої.
Ізолят соєвого білка промислового виробництва позбавлений інгібітора трипсину і труднопереваріваемих вуглеводів (рафінозі, стахиоза), що містяться в соєвих бобах і викликають у дітей раннього віку метеоризм і діарею. У всі суміші на основі гідролізату білка сої обов'язково вводиться метіонін, так як його зміст в соєвому ізоляти знижено. Сучасні соєві суміші збагачені вітамінами, мінеральними речовинами, мікроелементами, таурином в кількостях, що задовольняють потреби дітей першого року життя.
До сумішей на основі соєвого білка відносяться «Нутрилон Соя» (Голландія), «Хумана СЛ» (Німеччина), «Енфаміл Соя» (США), «Алсой» (Швейцарія), «Сімілак-ізоміл» (Росс Лабораторіз, США), «Фрісосой» (Фризленд Фудс, Голландія), «СМА» (США).
Соєві суміші мають більш низьку вартість в порівнянні з «гідролізатами», однак при застосуванні цих сумішей необхідно пам'ятати, що у великої кількості дітей з непереносимістю білків коров'ячого молока розвивається і непереносимість білків сої. При тяжкому перебігу харчової алергії, як правило, спостерігається полівалентна сенсибілізація до широкого спектру харчових білків. У зв'язку з цим в даний час застосування сумішей на основі соєвого ізоляту вважається нераціональним і може бути лише крайнім заходом при неможливості застосувати суміш на основі гідролізату білків.
Важливий для нормального розвитку немовляти і амінокислотний склад адаптованої суміші, особливо це стосується перших місяців життя малюка. Дефіцит будь-який з незамінних амінокислот в харчовому раціоні неминуче веде до порушення синтезу білка. При порушенні збалансованості амінокислотного складу синтез білків також порушується, що веде до затримки росту і розвитку організму.
Лимитирующей амінокислотою, яка визначає багато в чому адекватність білка в продукті, є триптофан, рівень якого в грудному молоці вище, ніж в білках коров'ячого молока, що входять до складу сумішей. Це одна з найважливіших природних амінокислот. Триптофан є попередником серотоніну і визначає рівень його синтезу в організмі - одного з найважливіших нейромедіаторів головного мозку, необхідного для формування його структур. Він також сприяє синтезу мелатоніну, що впливає на формування циркадних ритмів і нормалізацію фаз сну і неспання дитини, бере участь в процесі формування ніацину - вітаміну В3 і нікотинової кислоти (вітамін РР). У невеликих кількостях триптофан входить до складу γ-глобулінів, фібриногену, казеїну та інших білків, сприяє збільшенню синтезу гормону росту.
Суміші для дітей першого півріччя життя обов'язково повинні бути збагачені таурином - серосодержащей амінокислотою, яка присутня в грудному молоці. Ця амінокислота необхідна для синтезу нових тканин, вона сприяє клітинної проліферації. Таурин стимулює розвиток нервової тканини, зростання, диференціювання сітківки ока, наднирників, епіфіза, гіпофіза, слухового нерва. Він бере участь в захисті клітинних мембран від екзогенних токсинів; має мембраностабілізуючу та оцінити ефективність. Велику роль таурин грає в процесі кон'югації жовчних кислот, підвищення імунної відповіді за рахунок стимулювання фагоцитарної активності нейтрофілів. Відзначено і позитивний вплив таурину на скоротливу здатність міокарда (впливає на розподіл внутрішньоклітинних потоків іонів кальцію). Таурин необхідний дітям перших місяців життя, особливо недоношеним, народженим з ознаками морфофункціональної незрілості, дітям з постгипоксическим пошкодженням центральної нервової системи. Метіонін служить найважливішим донором лабільних метильних груп, необхідних для побудови активного ліпотропної з'єднання - холіну; синтезу пиримидинового підстави - тиміну; побудови біогенного аміну - адреналіну; метаболізму нікотинової амінокислоти і гістаміну.
Лейцин і ізолейцин - попередники ацетоуксусной кислоти - представника кетонових тел. Тирозин - попередник катехоламінів - адреналіну, норадреналіну, допаміну. З нього також утворюються гормон щитовидної залози тироксин і пігментну речовину меланін. З гистидина синтезується гістамін - медіатор алергічного запалення. Включення до складу суміші глутамінової кислоти і аргініну активізує процеси дозрівання слизової оболонки кишечника і підвищує ефективність засвоєння харчових речовин; аргінін додатково сприяє дозріванню імунної системи.
Останнім часом на ринку з'явилися суміші, максимально наближені за амінокислотним складом до «золотого стандарту» - грудного молока. Прикладом такого оптимального співвідношення кількості білка і амінокислотного складу можуть служити адаптовані суміші «Семпер» (Швеція), в яких при рівні білка 13 г / л містяться всі необхідні амінокислоти в максимально наближеному до грудного молока кількості. При цьому надлишок загальної кількості амінокислот становить всього 0,65 г / л (табл.). Іншим прикладом збалансованого амінокислотного складу є продукти «Нутриція» (Голландія), що містять в своєму складі оптимальний набір амінокислот і інших біологічно значущих речовин, в тому числі таурину, инозитола, L-карнітину L-аргініну (продукти «Нутрилон 1», «Нутрилон 2 »і« Нутрилон 3 »,« Нутрилон Комфорт 1 »і« Нутрилон Комфорт 2 »,« Нутрилон гіпоалергенний 1 »і« Нутрилон гіпоалергенний 2 »,« Нутрилон Пепти ТСЦ »(Голландія).
Ще одним важлівім складових СУЧАСНИХ адаптованості сумішей є нуклеотиди. ЦІ сполуки відіграють ключовими роль у багатьох біохімічніх внутрішньоклітінніх процесах. Смороду могут сінтезуватіся в організмі з попередніків (пурінів, пірімідінів, Деяк амінокіслот) або утворюватіся в результате деградації одних нуклеотидів и ресинтезу Нових. Нуклеотиди є структурними компонентами ДНК и РНК. Нуклеотиди віконують роль регуляторів різніх процесів біосінтезу, будучи універсальнім джерела енергії, что важліво для Швидкого зростання організму дитини. Крім того, вони сприяють дозріванню імунної системи і формуванню імунної відповіді організму, посилюють фагоцитоз, активують лімфоцити, можуть підвищувати природну активність клітин-кілерів, покращують неспецифічний імунітет. Нуклеотиди впливають на дозрівання клітин кишкового епітелію і ворсинок, формування сприятливого кишкової мікрофлори. Все це призводить до нормалізації і оптимізації процесів засвоєння харчових речовин, зокрема, кальцію і заліза. Крім того, нуклеотиди входять до складу нуклеїнових кислот, де служать мономірні одиницями і є носіями генетичного коду ДНК і РНК. В основному в сумішах для вигодовування дітей до року нуклеотідний компонент представлений цітідін-монофосфатом, гуанозин-монофосфатом, інозин-монофосфатом, уридин-монофосфатом, аденозин-монофосфату. Нуклеотиди особливо необхідні у випадках, коли недостатній їх ендогенний запас: при важких інфекціях, у дітей з наслідками перинатальної енцефалопатії, при дисфункціях імунітету, хворобах накопичення.
На сучасному етапі великий вибір адаптованих сумішей з різними властивостями для вигодовування немовлят дозволяє педіатра підібрати найбільш адекватне харчування, відповідне потребам конкретної дитини. Але необхідно пам'ятати, незважаючи на високий ступінь адаптації даних сумішей: жодна з них не перевищує за якістю грудне молоко.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
Л. А. Анастасевич
С. В. Бельмер, доктор медичних наук, професор
РГМУ, Москва
Купити номер з цією статтей в pdf
