1 Асланов А.Д. 1 Жирик А.В. 1 Кугот А.Г. 1
1 ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарський державний університет ім.Х.М.Бербекова»
Хвороба Рейно як окрема нозологічна форма відома вже більше 150 років. Однак і в наші дні відсутність чіткого уявлення про причини розвитку і прогресування хвороби Рейно обумовлює недостатню розробленість і обгрунтованість застосування різних методів її лікування. У статті наводиться досвід ведення хворих з феноменом Рейно, методи впливу на патогенетичні ланки цієї патології з використанням природно-кліматичних умов Кабардино-Балкарської республіки. У комбінації використовувалися бром-йодні, азотно-термальні, сірководневі і лікувальні грязі Тамбуканского озера, вуглекислі води, вуглекисло-сірководневі складного іонно-сольового складу, радонові води, мінеральні води. Стелектомія є єдино ефективним методом хірургічної корекції периферичного ангіоспазму. Отримано хороші результати комплексного хірургічного, консервативного та санаторно-курортного лікування даного контингенту хворих.
ішемія верхньої кінцівки.
природно-кліматичні умови
стелектомія
феномен Рейно
1. Агаков С. Перебіг синдрому Рейно в залежності від застосовуваного лікування / С. Агаков, Л. Кіябуру, Л. Ротару // Зб. мат. V з'їзду ревмат. Росії. - 2009. - № 7. - З 6.
2. Аминова Г.Г. Морфологічні основи регуляції кровотоку в мікроциркулярного руслі // Регіонарне кровообіг і мікроциркуляція. 2003. - № 4. - С. 80-85.
3. Бондарчук А.В. Клініка хвороби Рейно. в кн. Бехтерева Н.П., Бондарчук А.В., парасольок В. В. Хвороба Рейно. Л., 1965, с. 85-179.
4. Вейн AM Вегето-судинна дистонія // Медичне інформаційне агентство, 2000. 752 с. 22.
5. Логінова Н.К., Гусєва І.Є. Реовазографія і ультразвуковадоплерографія судин пальця кисті // Регіонарне кровообіг і мікроциркуляція. 2004. - №2. - С. 76-79.
6. Орап О.І. Етіологія, патогенез, діагностика та лікування хвороби і синдрому Рейно, Клінічна хірургія +1986 №7, с.61-66.
Хвороба Рейно є прикладом складного вегетативно-гуморального синдрому з характерною симптоматикою, циклічністю, суворої послідовністю виникнення і розвитку ангіотоніческіх і трофопаралітіческіх симптомів. Хвороба Рейно як окрема нозологічна форма відома вже більше 150 років.
Відсутність чіткого уявлення про причини розвитку і прогресування хвороби обумовлює недостатню розробленість і обгрунтованість застосування різних методів її леченія.І в наші дні залишаються спірними питання етіопатогенезу даного захворювання [1]. На думку більшості авторів патофізіологічні механізми можна умовно розділити на наступні групи:
- Вплив симпатичної нервової системи. Роль симпатичної нервової системи доводиться такими фактами, як можливість лікування хворих симпатолітиками, наявністю позитивного ефекту від симпатектомії, поява нападів Рейно після емоційної стимуляції, досягнення нормального кровотоку шляхом зігрівання. При хвороби Рейно виявлені зміни майже в усіх відділах симпатичної нервової системи, однак специфічна роль цих змін і послідовність їх проявів залишається нез'ясованою.
- Вплив патологічно змінених артеріовенозних анастомозів. При порушенні центральної регуляції складного вазомоторного апарату периферичних відділів кінцівок виникає патологічне розширення артеріовенозних анастомозів, капілярна мережа позбавляється нормального припливу крові, що клінічно проявляється зблідненням шкіри. При наявності стазу в артеріолах, капілярах і венулах можливий зворотний відтік крові з венул в капіляри, чим пояснюється ціаноз, який змінює збліднення шкіри. Відновлення тонусу м'язових стінок артеріовенозних анастомозів і закриття їх просвіту тягне за собою заповнення артеріальною кров'ю капілярної мережі шкіри, а так як остання знаходиться в стані парезу, кровонаповнення може бути надмірною. Клінічно цей момент проявляється гіперемією шкіри і підвищенням її температури.
- Порушення реологічних властивостей крові. Достовірно було отримано збільшення фібриногену і крупнодисперсних глобулінових фракцій, що призводить як до підвищення в'язкості, так і до збільшення ступеня агрегації клітин крові. Досліджуючи транзиторні ішемічні напади при хворобі Рейно, встановлено, що при відсутності явної судинної патології новоутворені з лейкоцитів молекули стають причиною ішемії і реперфуеіі.
- Вплив імунної системи організму. У всіх стадіях хвороби Рейно достовірно знижені рівні комплементу сироватки крові, пропердіма, лізоциму. Збільшується вміст імуноглобулінів М і G, знижується кількість і функціональна активність Т-клітин, збільшується вміст В-лімфоцитів, що залежить від ступеня вираженості активного патологічного процесу. Зниження показників імунної реактивності у пацієнтів з хворобою Рейно вказує на один з можливих механізмів її розвитку.
- Вплив центральної нервової системи. Дискусія з цієї проблеми триває стільки ж часу, скільки відома хвороба Рейно. Дослідження останніх років знову вказують на можливість наявності центральних порушень, наприклад, дисфункція адренолитических і холінергічних вазомоторних центрів в ретикулярної субстанції і діенцефальних області має істотне значення у виникненні і розвитку хвороби Рейно.
Таким чином, в даний час немає єдиної етіопатогенетичної теорії розвитку хвороби Рейно, що пояснює складність перебігу захворювання, отже, немає єдиної точки зору на вибір методу лікування.
Хвороба Рейно вважається однією з основних причин розвитку хронічної ішемії верхніх кінцівок. Однак, велика кількість захворювань, що протікають клінічно схоже, а також труднощі диференціальної діагностики породили сумніви в існуванні хвороби Рейно. Тим часом, показники діагностики хвороби були представлені ще в роботі M.Rayriaimd в 1862 році настільки повно, що зберегли своє значення до теперішнього часу. G.Brown в 1932 році чіткіше сформулював їх у наступному вигляді:
1. Пароксизмальний, нападоподібний характер порушень кровообігу дистальних ділянок кінцівок.
2. Симетричне або білатерально ураження кінцівок.
3. Відсутність поразки магістральних артерій.
4. Некротические зміни обмежуються шкірою кінчиків пальців.
5. Загальна тривалість захворювання не менше 2-х років.
6. Відсутність всіх інших захворювань, при яких хвороба Рейно могла б бути вторинною.
Незважаючи на окремі спроби замінити або доповнити їх, вони залишаються особливо не замінними діагностичними критеріями для клініцистів.
Хвороба Рейно, як правило, спостерігається у жінок, переважно в молодому віці, зі спадковою схильністю або гіперчутливістю до холоду з дитинства. Вазомоторні напади локалізуються симетрично на обох верхніх кінцівках. При трифазному зміні кольору і характерними скаргами на парестезії і похолодання, що супроводжується напад вважається класичним. Однак нерідкі випадки двухфазного і навіть однофазного перебігу хвороби Рейно з вираженими суб'єктивними відчуттями в період нападу. З метою диференціальної діагностики, використовується стандартний алгоритм лабораторно-інструментальних методів обстеження хворих з симптомами хронічної артеріальної недостатності верхніх кінцівок: загальноклінічні лабораторні дослідження, імунологічні тести, дослідження гормонів, дослідження ліпідного спектра крові, тромбоеластограмма і коагулограма, тест на L - клітини, ультразвукове дослідження судин , плетизмография, холодоваяпроба, реовазографія, капіляроскопія. Гістологічне дослідження м'яких тканин передпліччя дозволяє більш точно провести диференціальну діагностику системних захворювань з хворобою Рейно. Артеріографія не має великого значення для диференціальної діагностики і вибору тактики лікування хворих з синдромом Pейно, так як аналогічні артеріографіческіе зміни, в основному оклюзії пальцевих артерій і долонній поверхневої дуги, виявляються при ряді інших захворювань, зокрема при системній патологіі.Названние методи дослідження мають різне значення в діффернціальной діагностиці хвороби Рейно. Важливо ретельно вивчити анамнез і клінічну картину захворювання, що дозволяють правильно визначити напрямок подальших досліджень. Оскільки специфічні зміни, характерні для хвороби і різних форм синдрому Рейно зазвичай відсутні, а результати можуть трактуватися по-різному, в кожному конкретному випадку повинен бути встановлений оптимальний комплекс досліджень.
З метою уповільнення прогресування хвороби Рейно необхідно уникати тривалого перебування в холодних місцях. Рекомендується носіння одягу, сберегающей тепло, відмовитися від куріння, вживання кофеїн містять напоїв, уникати психоемоційних стресів, а також утриматися від прийому лікарських препаратів, що надають стимулюючу дію на нервову систему, уникати впливу вібрації. Певні трудностіпредставляет консервативне лікування таких хворих. Вони пов'язані з необхідністю встановлення конкретної причини, що викликала хворобу. У тих випадках, коли виявлено первинне захворювання, тактика ведення хворих повинна включати лікування основного захворювання і спостереження відповідного фахівця. Більшість загальноприйнятих методів відноситься до симптоматичним формам лікування, заснованим на застосуванні загальнозміцнюючих, спазмолітичних, болезаспокійливих і засобів, що нормалізують гормональні функціі.Спеціальной тактики ведення і лікування слід дотримуватися у хворих з професійними та побутовими шкідливостями, при цьому, перш за все, усувають фактор, що викликає ці розлади, наприклад вібрація, холод.
Використання консервативної терапії, навіть у разі тривалого лікування, дозволяє досягти ефекту у вигляді зменшення кількості судинних атак лише у 50% хворих. Це змушує застосовувати більш радикальні методи лікування хвороби Рейно. Із запропонованих оперативних втручань найбільшого поширення набула стовбурова симпатектомія [2]. За такої операції січуть ділянку симпатичного стовбура (CC), «відповідальний» за іннервацію судин кінцівок. У разі поразки кистей таким ділянкою є рівень з 2-го по 4-й грудні симпатичний вузли, тому що саме від цих гангліїв відходить 85-95% всіх нервових гілок до судин даного регіону [3]. Висока травматичність традиційних відкритих доступів і переконаність в симптоматичному характері чиниться допомоги обумовлювали стримане ставлення до симпатектомії і її застосування тільки в пізніх стадіях хвороби Рейно. Впровадження ендоскопічного методу операції звело до мінімуму її травматичність. Однак ставлення до симпатектомії як до симптоматичного методу лікування хвороби Рейно збереглося [5]. Такий підхід до операції зумовлений низкою причин.
Має місце переконання, що при симпатектомії видаляється функціонально повноцінний ділянку симпатичного стовбура. Дійсно, нервова тканина володіє високою пластичністю і здатністю адаптації до екстремальних умов. У той же час тривале зміна функціональної активності нейронів при патологічних станах неминуче призводить до змін їх структури. Так як при хворобі Рейно змінюється характер еферентних і аферентних сигналів, можна припустити наявність при даному захворюванні змін структури нейронів в симпатичних гангліях. Однак характер порушень, їх вираженість, ступінь ураження гангліїв, динаміка змін в залежності від тяжкості захворювання, а також ефективність лікування хвороби Рейно залежно від ступеня пошкодження структур гангліїв залишаються неізученнимі.Во-друге, в якості аргументу низьку ефективність симпатектомії при хворобі Рейно наводяться дані про часте рецидив захворювання [4].
Відновлення вазомоторних порушень у віддаленому післяопераційному періоді найчастіше є наслідком неповноцінного виконання посібники та збереження цілісності симпатичного стовбура. Причиною цього вважається недостатність огляду при торакотомії або звичайною торакоскопии, що використовувалися для підходу до симпатичного стовбура до 90-их років ХХ століття [6].
Однак характер гемодинамічних змін в післяопераційному періоді при мінімальному впливі на результат операції чинників доступу вимагає подальшого вивчення.
Мета дослідження
Поліпшення якості лікування хворих з клінікою феномена Рейно різного походження шляхом впровадження комплексного лікування з використанням природно-кліматичних умов Кабардино-Балкарії.
матеріали та методи
На базі Республіканської-Клінічної лікарні були досліджені 97 хворих, 23-хворих з першою стадією, 32-хворих з іншою стадією, 42 хворих з третьою стадією. Чоловіків було - 30, жінок - 67 у віці від 18 до 70 років. Середній вік - 35 + 4,3 року. Тривалість захворювання хронічної ішемії верхніх кінцівок склала від 2 місяців до 8 років. При оцінці тяжкості ішемії руки керувалися класифікацією, запропонованої Г.Л. Ратнером і Г.Є. Слуцкер.
З метою вивчення клініки брахіального ішемії всі скарги хворого піддавалися ретельному аналізу. Всім хворим проводилося ангіологіческіх обстеження, що включає пальпацію підключичної, пахвовій, плечової і променевої артерій на симетричних рівнях обох верхніх кінцівок. Вимірювання артеріального тиску вироблялося також на симетричних рівнях за допомогою УЗДГ.
У відділенні хірургії судин, 20 хворим були виконані операції (стелектомія). З них 5 - під провідникової анестезією (блокада плечового сплетення), 10 операцій - під загальним знеболенням, з них - у половини хворих виконана двостороння стелектомія. Під комбінованої анестезією (місцева + седація) операція виконана 5 больним.В окрему групу було взято 79 хворих, яким після консервативного, і оперативного лікування була використана, розроблена схема комплексного лікування з використанням природно-кліматичних умов Кабардино-Балкарської республіки, вони і склали основну групу.
Використовувалися в комбінації такі методи як:
- бром-йодні, азотно-термальні, сірководневі і лікувальні грязі Тамбуканского озера,
- Вуглекислі води (гарячі, теплі, холодні), вуглекисло-сірководневі складного іонно-сольового складу, радонові води, мінеральні води,
- бальнеологічна група вод «без специфічних компонентів і властивостей» (азотні терми, метанові води з підвищеним вмістом йоду й брому, слабоуглекіслая хлоридно-натрієва вода типу Арзні).
Основним специфічним лікувальним фактором сульфідних ванн є сірководень, який проникає через шкіру і дихальні шляхи в організм і впливає, перш за все на нервову систему. Стимулюються обмінні процеси, поліпшується живлення шкіри. Сульфідні води стимулюють регенерацію пошкоджених тканин, мають протизапальну дію, значно виражене при захворюваннях опорно-рухового апарату, периферичної нервової системи та капіляри. Активно допомагають сульфідні води при інтоксикації важкими металами. Однак сірководневі води досить агресивні і мають деякі протипоказання, наприклад, при хворобах нирок, печінки, жовчовивідних шляхів, гіпертиреозі. Деякі вуглекисло-сірководневі джерела використовуються для пиття. Пиття мінеральних вод, як метод систематичного лікування хворих, було введено в 30-і роки. Дія мінеральних вод на організм людини надає дивно різнобічний вплив. Недарма люди споконвіку приписували водам чудодійну властивість.
При впливі прогрітій мулових грязей в організм надходять сірководень, антибактеріальні речовини, гормони, вітаміни, біогенні стимулятори, що містяться в ній. Грязелікування знімає активність запального процесу, сприяє його ліквідації. У роки Великої Вітчизняної війни лікувальна грязь приймалася при лікуванні вогнепальних поранень кінцівок, хворобах периферичної нервової системи, кісток і суглобів, інфікованих ран. У Тамбуканского бруду є мікроорганізми, здатні виробляти на поживних середовищах пеніцилін. Грязьові процедури покращують живлення тканин і тонус м'язів, покращують діяльність серцево-судинного русла, активно впливають на функції печінки і інших органів і систем організму.
результати
Ефективність проведеного лікування контролювалася шляхом післяопераційного обстеження хворих, що включав інструментальні методи обстеження (ультразвукові дупплексное сканування судин, капіляроскопія і реовазографія).
При порівнянні груп спостереження виявлено, що при проведенні в основній групі показники інструментального обстеження виявилися кратно вище, ніж показники в контрольній групі, де проводився стандартний курс лікування.
У контрольній групі 3 хворим через прогресування ішемії виконані ампутації на рівні пальців (2), передпліччя (1)
У другій групі ампутації не виконувалися.
Отримані результати дослідження успішно застосовуються в відділенні хірургії судин, неврологічному відділенні Республіканської клінічної лікарні. Результати роботи використовуються на кафедрі госпітальної хірургії КБГУ при проведенні практичних занять зі студентами та магістрами хірургічного профілю.
Висновки
У зв'язку з тим, що патогенез захворювання остаточно не вивчений, немає чітких диференціальних критеріїв, лікування патогенетично не обгрунтовано і малоефективно. Метою і завданням нашого дослідження став пошук більш успішного результату лікування феномена Рейно.Для цього використовувалися такі сучасні лабораторні методи дослідження, як иммуногенетические, імунологічні та ендокринологічні, природно-кліматичні умови Кабардино-Балкарської Республіки.
1. Стелектомія є єдино ефективним методом хірургічної корекції периферичного ангіоспазму.
2. Використання комплексного підходу розробленого на базі кафедри призводить до регресу ішемії і зменшенню кількості ампутації.
Рецензенти:
Вміти М.А., д.м.н., професор, зав. кафедрою факультетської терапії ФГБОУ ВПО КБГУ, м Нальчик;
Ельгарова Л.В., д.м.н., професор, зав. кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб ФГБОУ ВПО КБГУ, м.Нальчик.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Асланов А.Д., Жирик А.В., Кугот А.Г. ЛІКУВАННЯ ФЕНОМЕНА РЕЙНО НА ПІВНІЧНОМУ КАВКАЗІ. // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20081 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
