За останнє десятиліття минулого століття смертність від серцево-судинних захворювань в Росії виросла більш ніж в два рази. Особливо високі темпи зростання показників смертності від цих захворювань відзначалися у осіб молодого (20-30 років) і середнього (40-50 років) віку (Є. І. Чазов, 2003). Якщо така тенденція збережеться, Росія втрачатиме щорічно значна кількість громадян працездатного віку. Сьогодні необхідні рішучі заходи щодо впровадження програм первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань, щодо поліпшення методів лікування, по більш широкому застосуванню сучасних методів хірургічної допомоги пацієнтам коронарною хворобою серця. У рішенні ряду перерахованих проблем вельми корисними можуть виявитися статини. Їх унікальні властивості, такі, як простота застосування, доведена безпека і висока ефективність, обумовлюють першорядне значення цієї групи препаратів. При цьому статини виявилися ефективним засобом як первинної, так і вторинної профілактики серцево-судинних захворювань.
Як видно з таблиці 1 , В ході двох досліджень з первинної профілактики коронарної хвороби серця (КБС) з сукупним числом хворих більше 13 тис. Чоловік, які мають фактори ризику, застосовувалися правастатин і ловастатин. В ході дослідження із застосуванням правастатину (дослідження WOSCOPS) загальна смертність від усіх причин за п'ять років знизилася на 22%, а власне коронарна смертність - на 33%. Приблизно такі ж результати отримані при проведенні відомого американського, техаського, дослідження з ловастатином. За п'ять років фатальний і нефатальний інфаркти міокарда скоротилися в спостережуваної популяції на 40%, потреба в реваскуляризації - на 33%, а великі коронарні інциденти відбувалися на 37% рідше, ніж в групі плацебо.
Число пацієнтів, які страждають манифестированной коронарною хворобою серця, в Росії обчислюється мільйонами, при цьому програми вторинної профілактики практично відсутні.
Як видно з таблиці 2 , В ході п'яти досліджень по вторинній профілактиці, проведених за правилами доказової медицини, причому її загальне число включених у дослідження пацієнтів з коронарною хворобою серця склало приблизно 40 тис., Було встановлено, що прийом симвастатину за п'ять років знизив ризик смертності від коронарної хвороби серця на 42%, загальної смертності від усіх причин - на 30%. Дослідження із застосуванням правастатину (CARE, LIPID) також констатували зниження коронарної і загальної смертності, але більш помірне, ніж виявлено в ході дослідження з симвастатином. Досить висока ефективність флувастатина відзначалася при застосуванні препарату протягом шести місяців, що дає підстави стверджувати, що всі статини мають властивість достовірно і суттєво знижувати не тільки ризик коронарних подій, включаючи смерть від них, але і показники загальної смертності.
Чим же пояснюється такий разючий успіх статинів? Як показали дослідження по первинній і вторинній профілактиці, із застосуванням методів, які впливають тільки на рівень ліпідів низької щільності (ЛПНЩ), розбіжність кривих виживаності хворих контрольної і основної груп починає проявлятися тільки через три з половиною роки. Йдеться про дослідження з шунтуванням тонкого кишечника (POSCH, 1990) і з холестираміном (Brensike співавт., 1984). У цих дослідженнях було тільки гіпохолестеринемічну дію.
У дослідженнях зі статинами як при первинній, так і при вторинній профілактиці розбіжність кривих виживаності між хворими основної та контрольної груп виявлялося вже через півтора року. Інакше кажучи, статини мають набагато більш значним впливом, ніж просто частота серцевих на ліпіди низької щільності. Ці ефекти, не пов'язані зі зниженням рівня липидемии, називаються Плеотропние, т. Е. Додатковими, і, як з'ясовується, грають істотну роль у формуванні ранніх і пізніх ефектів статинів. Якщо на підставі наведених вище результатів клінічних досліджень вдалося встановити, що статини в порівнянні з суто гіполіпідемічними методами лікування мають велику ефективність і діють швидше, то дослідження з динамічним коронарографіческое контролем показали, що припинення прогресування коронарного атеросклерозу, запобігання нових випадків атероматоза і навіть частковий регрес атероматозних бляшок у вінцевих та інших великих артеріях також відзначається на два роки раніше, ніж при застосуванні тільки гіпо ліпідеміческого впливів. Плеотропние властивості обумовлені різними, не до кінця ще вивченими механізмами, але головні з них виразно пов'язані з поліпшенням під впливом статинів функцій ендотелію, порушених при атеросклерозі.
Оскільки плеотропние ефекти проявляються вже в найближчі дні і тижні від початку хвороби, вони грають далеко не останню роль в стабілізації так званих нестабільних атероматозних бляшок. При цьому статини:
- зменшують обсяг великого ліпідного ядра, що складається з напіврідких ефірів холестерину за рахунок їх розробці;
- пригнічують запальний процес, обов'язково супутній нестабільної атероми, за рахунок зниження виділення активованими макрофагами цитокінів, медіаторів запалення (тканинної фактор некрозу), інтерлейкіну-I і інтерлейкіну-6;
- оберігають фіброзну оболонку бляшки від руйнування МЕТАЛОПРОТЕАЗ, що продукуються активованими макрофагами;
- пригнічують схильність до тромбоутворення на локальному та системному рівнях;
- збільшують судинорозширювальний резерв артерій. Тим самим статини сприяють стабілізації нестабільної атероми протягом найближчих 6-14 тижнів, запобігаючи драматичні (гострий ІМ, нестабільна стенокардія, інсульт) і трагічні клінічні наслідки (раптова смерть; Ridker співавт., 2000., Fruchert JF, 2002).
У дослідженні Horne співавт. (2000), проведеному у хворих з гострим інфарктом міокарда (ГІМ), рандомизированно отримували плацебо або симвастатин, було встановлено, що лікування статинами з перших днів надходження хворого в стаціонар надавало ранній сприятливий ефект, яка полягала в швидкому розбіжності кривих виживаності вже через два місяці ( см. малюнок 1 ).
До кінця чотирирічного періоду спостереження різниця в виживання досягала високих ступенів і особливо відрізнялася у хворих, у яких при гострому інфаркті міокарда рівень C-реактивного білка (СРБ) крові був найвищим (5-я квінтіль розподілу). У хворих контрольної групи з таким же високим рівнем СРБ смертність за вказаний період спостереження дорівнювала 18,5% в той час, як у хворих, які отримували симвастатин, смертність становила всього лише 4,6% (Horne et al. 2000, 36, 6 ). У більш масштабному дослідженні, в якому взяли участь 20 тис. Хворих на гострий інфаркт міокарда, за даними 58 клінічних центрів Швеції, було встановлено, що смертність за один рік у пацієнтів, які лікувалися статинами, скоротилася в два з гаком рази (4%) у порівнянні з хворими групи плацебо (9,3%). При стандартизації за статтю, віком, первинним клінічним даними виявлена закономірність зберігалася.
Але найбільш переконливими надаються дані, отримані в ході дослідження MIRACL, в якому аторвастатин застосували більш ніж у 3,5 тис. Хворих з нестабільною стенокардією. За короткий період спостереження (16 тижнів) в групах плацебо і аторвастатину було встановлено, що кумулятивна частота кінцевих точок (що включали смерть від будь-якої причини, нефатальний інфаркт міокарда, реанімацію після зупинки серця, прогресуючу стенокардію, яка вимагала повторної госпіталізації) і ризик смерті в групі аторвастатину скоротилися на 16% і становили 14,8% проти 17,4% в групі плацебо. Крім того, за цей короткий термін вдалося знизити кількість нових випадків нестабільної стенокардії на 40%. Це свідчить про те, що хворим з гострим коронарним синдромом, включаючи пацієнтів з інфарктом міокарда, стабільною стенокардією, які перенесли хірургічне інвазивне або неінвазивний втручання на коронарних артеріях, потрібно призначення статинів з перших днів надходження в стаціонар, незалежно від рівня холестеринемии. Нагадуємо, що значна частина так званих коронарних смертей припадає на випадки, пов'язані з нестабільністю кровотоку в коронарних або мозкових артеріях. Стабілізація і запобігання нестабільності атером цих артеріальних регіонів можуть запобігти до 30% смертей і випадків нефатального інфаркту та інсульту у когорти хворих, які страждають від мозкового коронарного атеросклерозу.
Статини відіграють надзвичайно важливу роль в зменшенні серйозних ускладнень ішемічної хвороби серця при тривалому спостереженні. Одним з грізних і найбільш небезпечних для життя ускладнень ішемічної хвороби є хронічна серцева недостатність. Встановлено, що статини мають властивість знижувати частоту нових випадків серцевої недостатності, як це видно з таблиці 3 .
У дослідженні 4S симвастатин скоротив ризик частоти нових випадків недостатності кровообігу на 19%, в дослідженні «Захист серця» (HPS), виконаному в Великобританії, - на 30%, а правастатин - в дослідженні CARE - на 21%. Це означає, що при тривалому прийомі статини мають властивість зменшувати дисфункцію міокарда, підтримувати нормальну морфологію і насосну функцію міокарда, зберігати гемодинаміку на задовільному рівні без розвитку застійної серцевої недостатності.
У нашій країні надзвичайно нешанобливо ставляться до хворих похилого віку. Багато хто вважає, що різні суспільні блага, в тому числі і медична допомога, повинні надаватися особам працездатного віку. Підсвідомо, а іноді і явно ставиться під сумнів можливість ефективної профілактики та лікування хворих похилого віку, в тому числі такими препаратами, як статини. У цьому сенсі показовим є дослідження W. Aronov співавт. (2002), в ході якого проводилося лікування 1410 хворих, які перенесли інфаркт міокарда після 80 років. Хворі були обох статей з холестерином ліпідів низької щільності> 125 мг / дл. Одна група хворих на інфаркт міокарда лікувалася статинами (симвастатин - 89%, правастатин 10%, ловастатин - 1%), тоді як пацієнти з другої групи не отримували гіполіпідемічних засобів. Термін спостереження - три роки. Нові випадки серцевої недостатності в групі статинів розвинулися в 31% випадків, в групі контролю - в 42%, що означає зниження ризику у перших на 26%. Частота головною кінцевої точки «смерть + нефатальний інфаркт міокарда» відповідно в групах склала 46 і 72% (зниження ризику «смерть + нефатальний інфаркт міокарда» - на 64% на користь лікувалися статинами). Це зайвий раз доводить безпідставність підходу до літніх людей як до терапевтично неперспективним, а також служить свідченням високої ефективності лікування літніх людей статинами.
Статини, інсульт і деменції
Статини роблять сильний вплив не тільки на коронарний, але і на мозковий атеросклероз. Під їх впливом у всіх великих клінічних Трайл, що проводилися за програмою вторинної профілактики, спостерігалося зниження числа інсультів і смертей від них.
Зокрема, в дослідженні The Heart Protection Study (HPS) число інсультів у хворих, які отримували симвастатин, скоротилося на 27% (2p <0,00001), а ішемічних інсультів на 35%.
Крім того, відзначено, що тривалий прийом статинів (від трьох років і більше) призводить у осіб старше 50 років до істотного зниження випадків судинної деменції (Jick співавт., 2000), в тому числі розвитку хвороби Альцгеймера (Wolozin співавт., 2000; Lacotelli співавт., 2003). Встановлено також, що тривалий прийом статинів (більше трьох років) перешкоджає розвитку остеопорозу і відповідно скорочує частоту переломів кісток таза і стегнової кістки у хворих похилого віку (Cumming і Bauer, 2000; Wang співавт., 2000). Статини знижують число захворювань жовчно-кам'яну хворобу внаслідок зменшення насичення жовчі холестерином (Batezon, 1990).
Статини і цукровий діабет
Статини сприятливо впливають не тільки власне на хвороби серця і судин, але також на інші захворювання, зокрема на цукровий діабет. Відомо, що при однаковому рівні холестеринемии смертність серед пацієнтів, які страждають на діабет, в два-три рази вище, ніж у інших. Так, при нормальному рівні холестеринемии ≤ 4,7 ммоль / л (180 мг / дл) смертність дорівнює семи на 10 тис., Людина при такому ж рівні холестеринемии у людей, що мають цукровий діабет, показник смертності збільшується до 60 на 10 тис. Чол . (Проти семи осіб на 10 тис .; см. малюнок 2 ).
Тому хворі на цукровий діабет потребують невідкладного лікування статинами, незалежно від рівня холестеринемии. Показано, що число нових випадків цукрового діабету в осіб, які отримували статини за програмою первинної профілактики, знизилося на 30% в порівнянні з пацієнтами з групи плацебо (Friman et al., Circulation, 2001., 103, 357-362).
Як видно з таблиці 4 , Статини не тільки знижують число знову реєструються випадків цукрового діабету, але також істотно зменшують смертність у людей, які страждають поєднанням коронарної хвороби серця з цукровим діабетом. При цьому у таких хворих ефективність статини набагато вище, ніж у пацієнтів з однією на ішемічну хворобу серця. Це ще раз підтверджує, що всім хворим на цукровий діабет необхідно лікування статинами, навіть при нормальному значенні холестерину і ліпідів низької щільності. Інакше кажучи, з певним ступенем вірогідності можна стверджувати, що статини є антидіабетичною засобом. До того ж встановлено помірне зниження рівня глікемії у хворих на цукровий діабет при лікуванні аторвастатином (Д. Аронов, М. Бубнова, 2003).
Як видно з цього короткого огляду, статини є унікальним засобом, який може бути ефективно використано в програмах первинної та вторинної профілактики і приводити до достовірного зниження смертності серед пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу серця та іншими атерогенними захворюваннями життєво важливих органів.
Д. М. Аронов, доктор медичних наук, професор
ГНИЦ ПМ МОЗ РФ
Таблиця 4. Цукровий діабет, коронарний ризик, статини.
- Наявність гіперглікемії 110 мг / дл або цукрового діабету подвоює 10-річний коронарний ризик.
- Інсулінорезистентність і залучення в нього патологічні механізми і фактори (дисліпідемія, гіпертонія, ендотеліальна дисфункція, атеросклеротичні маркери запалення, прокоагуляціонних чинники та ін.), Загальні для СД і атеросклерозу, є головною причиною того, що обважнює їх перебігу.
- Статини значно зменшують коронарний ризик у хворих на цукровий діабет, при цьому:
- правастатин на 25% 5 років
- ловастатин на 43% 5 років
- симвастатин на 55% 5 років
- аторвастатин на 58% 3 роки
- Всім хворим на цукровий діабет необхідно лікування статинами, навіть при нормальному значенні ХС ЛПНЩ
