Бронхіальна астма - високораспространенное, жізнеугрожающих і дороге захворювання. Офіційна захворюваність в Росії: 4,5 на 1000 дитячого населення. Показники її поширеності в різних регіонах Російської Федерації, встановлені за результатами епідеміологічного дослідження «The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)» - «Міжнародне дослідження астми і алергічних хвороб у дітей», значно вище і становлять 3-10% [1 -3]. Висока захворюваність на бронхіальну астму у дітей пов'язана зі збільшенням алергенної навантаження на дитячий організм в житлових приміщеннях, зміною способу життя і харчування, безконтрольним застосуванням медикаментозних засобів, пасивним і активним курінням, широким використанням засобів побутової хімії, психоемоційними стресами [4]. Епідеміологічні дослідження виявляють також високу частоту зустрічальності коморбідних станів: бронхіальної астми та алергічного риніту, бронхіальної астми та атопічного дерматиту у одних і тих же пацієнтів. Бронхіальна астма в поєднанні з цими захворюваннями протікає набагато важче, з частими загостреннями, які вимагають більшого обсягу медикаментозного лікування, що збільшує витрати на лікування.
Бронхіальна астма у дітей в більшості випадків є атопічний захворюванням з IgE-опосередкованої патогенетичною основою. Під дією генетичних факторів і факторів середовища у хворих на бронхіальну астму формується хронічне персистуючої запалення в дихальних шляхах, в розвитку якого беруть участь багато клітин імунної системи. Хронічне запалення пов'язане з гіперреактивністю дихальних шляхів, яке призводить до повторюваних епізодів: свистячих хрипів, порушеного дихання, почуття тиску, тяжкості в грудній клітці, кашлю особливо вночі або рано вранці. Гетерогенність захворювання і неоднаковий відповідь на фармакотерапію у дітей з бронхіальною астмою дозволили виділити різні її клінічні фенотипи, формування яких може відбуватися за участю патофізіологічних процесів на молекулярному рівні. Фенотипи бронхіальної астми у дітей на сьогоднішній день включають вірус-індуковану, алерген-індукованої, важку астму, резистентну до фармакотерапії, а також астму фізичної напруги [5].
Наші уявлення про бронхіальній астмі постійно змінюються. В останні роки поряд з оцінкою тяжкості запропоновано оцінювати контроль перебігу хвороби. Контроль - це усунення проявів хвороби на тлі поточної базисної протизапальної терапії. Цей показник включає оцінку симптомів хвороби, частоту і тяжкість загострень, оцінку показників функції зовнішнього дихання (у дітей старше 5 років), потреба в препаратах невідкладної допомоги, відповідь на проведену базисну протизапальну терапію. Бронхіальна астма вважається контрольованою, якщо протягом останніх 4 тижнів у дитини повністю відсутні нічні симптоми хвороби і обмеження фізичної активності, а денні прояви турбують не частіше 1 разу на тиждень [6].
Впровадження в клінічну практику препаратів, що володіють протизапальними властивостями, дозволяють поліпшити перебіг і прогноз захворювання, значно зменшити кількість летальних випадків, забезпечити гарну якість життя хворої дитини і членам його сім'ї.
Стратегія протизапальної терапії при бронхіальній астмі у дітей на початковому етапі визначається її вагою. Базисну (протизапальну) терапію слідують призначати при наступних показаннях:
- якщо характер симптомів відповідає діагнозу «бронхіальна астма» і перебіг хвороби не контролюється;
- і / або напади задухи часті (три і більше за сезон) або рідкісні, але протікають важко під впливом респіраторних вірусів;
- пробна (ефективна) базисна терапія допомагає в сумнівних випадках для підтвердження діагнозу «бронхіальна астма».
Серед лікарських засобів базисної терапії, що впливають на хронічне алергічне запалення в дихальних шляхах, виділяють інгаляційні глюкортікостероіди (ІГКС), антілейкотріеновие препарати, кромони, пролонговані теофілін і антитіла до IgE. У клінічній практиці лікаря алерголога або пульмонолога досить часто виникає питання, яким лікарського засобу віддати перевагу. І це незважаючи на розроблений і запропонований в Міжнародних та Національних програмах ступінчастий підхід в терапії бронхіальної астми (табл.). Кожна конкретна клінічна ситуація вимагає обгрунтованого, а не шаблонного підходу для вибору препарату базисної терапії для дитини з бронхіальною астмою і попередить можливі майбутні ризики (побічна дія ліків).
Незважаючи на те, що ІГКС продовжують займати важливе місце в терапії бронхіальної астми, їх застосування може супроводжуватися розвитком небажаних реакцій. Низька прихильність пацієнтів з бронхіальною астмою до ІГКС обумовлена наступними факторами:
- Стероідофобія, яка до сьогоднішнього дня є однією з причин неприйняття цих коштів самим пацієнтом або батьками хворої дитини.
- Монотерапія ІГКС не завжди дозволяє добитися повного контролю захворювання.
- Розвиток толерантності до ІГКС при тривалому застосуванні.
- Чи не запобігають прогресування і хронізації запального процесу в дихальних шляхах.
У зв'язку з цим перед лікарем постійно виникає проблема - правильно визначити показання до використання ІГКС, зменшити обсяг їх використання за рахунок комбінування з іншими лікарськими засобами або застосувати інші протизапальні препарати.
У таких випадках на першій-другій ступенях терапії бронхіальної астми використовуються антілейкотріеновие препарати. Застосування антілейкотріенових препаратів є загальновизнану терапевтичну практику лікування бронхіальної астми у дітей з легким перебігом хвороби і служить в першу чергу інтересам самого хворої дитини. Крім того, ступінчастий підхід передбачає переглядати терапію кожні 3 місяці для вирішення питання про обережне зниження на щабель вниз від відповідного ступеня тяжкості захворювання. В подальшому базисна терапія підбирається з урахуванням досягнутого контролю бронхіальної астми.
Альтернативною терапією інгаляційних кортикостероїдів може бути їх комбінація з антагоністами лейкотрієнових рецепторів при середньотяжкому і тяжкому перебігу бронхіальної астми і в якості монотерапії при легкому перебігу хвороби. Останнім часом антагоністи лейкотрієнових рецепторів стали широко застосовуватися в терапії бронхіальної астми у дітей. Серед цих препаратів важливе місце в лікуванні бронхіальної астми займає монтелукаст (Сингуляр), який блокує лейкотріеновий рецептори 1-го типу, що знаходяться на імуноцити, гладких м'язах і ендотелії слизової оболонки дихальних шляхів. Цистеїн-лейкотрієни (ЦісЛТ) є ендогенними медіаторами запалення
і грають важливу роль в алергічних захворюваннях дихальних шляхів, стимулюючи бронхоспазм, вироблення слизу, набряк і запалення слизової оболонки, інфільтрацію дихальних шляхів еозинофілами і дозрівання дендритних клітин. Роль цистеїн-лейкотрієнів у розвитку алергічного процесу добре доведена. При первинному впливі антигену відбувається формування аллергенспеціфічних IgE-антитіл, які зв'язуються з високоаффіннимі рецепторами на огрядних клітках і базофілів. При зв'язуванні молекул IgE на поверхні тучних клітин з антигеном відбувається розвиток алергічної реакції і вивільнення медіаторів запалення, наприклад, гістаміну, лейкотрієнів (включаючи цистеїн-лейкотрієни), простагландинів, тромбоксанов, а також гепарину, протеаз і фактора активації тромбоцитів запалення. Серед цих медіаторів важливу роль відіграють цистеїн-лейкотрієни і гістамін. Після впливу алергену протягом години спостерігається збільшення вмісту ЦісЛТ і гістаміну в носовому секреті, що корелює з появою симптомів: свербіж і закладеність носа, чхання і ринорея. Ця рання фаза алергічної відповіді. Через кілька годин розвивається пізня фаза алергічної відповіді. Ця фаза характеризується скупченням запальних клітин і вивільненням з них медіаторів (включаючи лейкотрієни і цитокіни), які сприяють подальшому розвитку запальної відповіді і пролонгують його. Під час пізньої фази реакції продукція цистеїн-лейкотрієнів спостерігається одночасно з повторним появою носових симптомів. Таким чином, цистеїн-лейкотрієни беруть участь в розвитку як ранньої, так і пізньої фази відповіді.
Застосування монтелукаста (Сингуляр) досить ефективно при бронхіальній астмі у дітей. Як показали багаторічні клінічні спостереження, препарат попереджає денні та нічні симптоми бронхіальної астми, ефективний при аспириновой бронхіальній астмі, попереджає бронхоспазм, викликаний фізичним навантаженням, зменшує прояви супутнього сезонного і цілорічного алергічного риніту. В якості монотерапії препарат може використовуватися для контролю легкої бронхіальної астми. У комбінації з інгаляційними кортикостероїдами він ефективний при терапії дітей з тяжким перебігом бронхіальної астми і дозволяє знизити дозу гормонів. Оскільки синтез ЦісЛТ в дихальних шляхах не гальмується інгаляційними кортикостероїдами, призначення монтелукаста дає додатковий позитивний ефект. Він може застосовуватися на етапі скасування або зменшення дози інгаляційних кортикостероїдів для збереження досягнутого контролю бронхіальної астми. Ефективність та безпечність цього препарату доведена в численних клінічних дослідженнях [7-9].
Хотілося б підкреслити, що всі ці дослідження проведені з використанням оригінального препарату Сингуляр.
Призначений спочатку для лікування бронхіальної астми монтелукаст в даний час активно використовується в терапії алергічного риніту і особливо ефективний у хворих з бронхіальною астмою в поєднанні з алергічним ринітом.
Монтелукаст (Сингуляр) застосовується у дітей і підлітків. Дозволено з 2 років. Випускається у вигляді жувальних таблеток (4 мг, 5 мг, 10 мг залежно від віку). Призначається 1 раз на ніч. Тривалість курсового лікування від 1-3 місяців і більше.
Таким чином, монтелукаст (Сингуляр) - це:
- високоефективний препарат для контролю бронхіальної астми;
- зручний в застосуванні, перш за все у дітей;
- може застосовуватися в якості препарату першої лінії терапії бронхіальної астми;
- є альтернативою:
- підвищення дози ІГКС;
- застосування інших препаратів для контролю бронхіальної астми;
- володіє відмінним профілем безпеки;
- швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті;
- біодоступність його становить 64%, причому прийом їжі не впливає на його біодоступність;
- максимальна концентрація в крові (Сmax) досягається через 3 години після прийому препарату. У дітей (після прийому жувальної таблетки 5 мг) біодоступність - 73% і Сmax досягається через 2 години після прийому.
Останнім часом інтерес до даного препарату різко зріс. Розширені показання до його застосування у дітей з різними фенотипами бронхіальної астми. Монтелукаст рекомендується при особливому фенотипе: бронхіальній астмі в поєднанні з ожирінням. Відкладення жирової тканини в області грудної клітини і черевної порожнини призводить до обмеження легеневих обсягів і підсилює запалення в нижніх дихальних шляхах і впливає на перебіг хвороби. Бронхіальна астма + ожиріння знижують можливість контролю, змінюють відповідь на прийом інгаляційних кортикостероїдів і призводять до обваження перебігу захворювання. Обговорюється позитивний вплив даного препарату на перебіг бронхіальної астми, що супроводжується ожирінням. Цей фенотип бронхіальної астми робить обгрунтованим застосування монтелукаста.
Терапія монтелукастом має певні переваги у підлітків-курців з бронхіальною астмою як щодо поліпшення функції легень, так і досягнення контролю. Препарат може застосовуватися у них як в якості монотерапії при легкому перебігу бронхіальної астми і у хворих з низькою прихильністю до інгаляційних кортикостероїдів, а також додаткової терапії, що підсилює вплив інгаляційних кортикостероїдів у підлітків-курців із середньотяжким перебігом захворювання.
Таким чином, монтелукаст (Сингуляр) використовується для профілактики і тривалого лікування бронхіальної астми у дітей починаючи з 2 років, включаючи попередження денних і нічних симптомів захворювання, лікування аспірин-чутливих пацієнтів з бронхіальною астмою і попередження бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням. Полегшення симптомів алергічного риніту (сезонного і цілорічного) у дітей починаючи з 2-річного віку
Слід звернути увагу на те, що монтелукаст в таблетках не рекомендується призначати для лікування гострих нападів бронхіальної астми. Пацієнтам повинні бути дані інструкції завжди мати при собі препарати екстреної допомоги для купірування нападів бронхіальної астми (інгаляційні бета2-агоністи короткої дії). Не слід припиняти прийом монтелукаста в період загострення астми. Дозу ІГКС, що застосовуються одночасно з монтелукастом, можна поступово знижувати під наглядом лікаря, їм не можна різко замінювати інгаляційні або пероральні ГКС.
Хворі з підтвердженою алергією до ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів не повинні приймати ці препарати в період лікування монтелукастом, так як він, покращуючи дихальну функцію у хворих на атопічну бронхіальну астму, не може повністю запобігти викликану у них бронхоконстрикцию.
Препарат має високий профіль безпеки, однак у деяких пацієнтів на тлі його застосування можуть відзначатися порушення уваги, патологічні сновидіння, галюцинації, безсоння, дратівливість, неспокій і тремор, сомнамбулізм, тривожність, депресія. Однак ці небажані лікарські реакції зустрічаються дуже рідко (<1/10000).
Взаємодія з іншими лікарськими препаратами
Монтелукаст можна призначати разом з іншими лікарськими засобами, які зазвичай використовують для профілактики і тривалого лікування бронхіальної астми та / або лікування алергічного риніту. Рекомендована терапевтична доза монтелукаста не чинила клінічно значимого впливу на фармакокінетику таких препаратів: теофіліну, преднізону, преднізолону, пероральних контрацептивів (етинілестрадіол / норетістерон 35/1), терфенадину, дигоксину і варфарину.
Монтелукаст є доповненням до монотерапії бронходилататорами, якщо останні не забезпечують адекватного контролю бронхіальної астми. Після досягнення терапевтичного ефекту від лікування монтелукастом можна почати поступове зниження дози бронходилататорів. Комбіноване лікування з ІГКС забезпечує додатковий терапевтичний ефект хворим, які застосовують ІГКС. Після досягнення стабілізації стану можна почати поступове зниження дози глюкокортикостероїду під наглядом лікаря. У деяких випадках допустима повна відміна інгаляційних глюкокортикостероїдів, однак різка заміна ІГКС на монтелукаст не рекомендується.
Таким чином, наявність різних протиастматичних коштів розширює можливості фармакотерапії бронхіальної астми у пацієнтів. При виборі препарату базисної терапії слід враховувати фенотип бронхіальної астми, тяжкість захворювання і прихильність хворих до даної терапії.
література
- Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». М., 2008, 2013.
- Кондюріна Е. Г., Йолкіна Т. Н., Філатова Т. А. Алергологічна допомогу дітям - проблеми та шляхи їх вирішення. В кн .: Алергічні захворювання у дітей - від епідеміології до терапії / Под ред. А. Н. Евстропова. Новосибірськ, 2000. С. 5-18.
- Геппе Н. А. Актуальність проблеми бронхіальної астми у дітей // Педіатрія. 2012 т. 91, № 3, с. 76-82.
- Балаболкин І. І., Булгакова В. А. Бронхіальна астма у дітей. Вид-во «Медичне інформаційне агентство», 2015. 144 с.
- Global atlas of asthma. Published by the Ruropean Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2013. 179 p.
- International consensus on (ICON) pediatric asthma. John Wiley & Sons A / S. 2012.
- Геппе Н. А., Малахов А. Б., Старостіна Л. С. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів в лікуванні легкої та среднетяжелой бронхіальної астми у дітей раннього віку // Ефективна фармакотерапія. Педіатрія. 2012, № 3, с. 16-21.
- Holgate ST, Bradding P., Sampson AP Leukotriene antagonists and synthesis inhibitors: new directions in asthma therapy // J Allergy Clin Immunol. 1996; 98: 1-13.
- Pelkonen AS, Malmstrom K., Sarna et al. The effect of montelucast on respiratory symptoms and lung function in wheezy infants // Eur Respir J. 2013; 41: 664-670.
В. А. Ревякіна, доктор медичних наук, професор
ФГБУН «Фіц харчування і біотехнології», Москва
Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
