УЗД сканер HS50
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.
Вступ
Цироз печінки обумовлений хронічним некровоспалітельним захворюванням печінки, що призводить до фіброзу і вузликової регенерації. Клінічні наслідки цирозу розвиваються в результаті комбінації порушення функції печінкових клітин, перешкоди потоку жовчі і змін печінкового кровотоку з порушенням нормальної печінкової структури [1]. При цирозі печінки зростання кількості сполучної тканини призводить до більш високому опору не тільки для кровотоку в ворітної вени, але також і в печінковій артерії [2]. Чи не в кожному випадку цирозу печінки проявляються такі його типові сономорфологіческіе ознаки, як вузькі печінкові вени, вузлики регенерації і нерівна поверхня [3]. Впровадження кольорового і дуплексного допплерівського дослідження робить виявлення печінкової артерії і її гемодинаміки доступним неінвазивним дослідженням для діагностики і спостереження за перебігом цирозу печінки і портальної гіпертензії [4]. Загальний обсяг печінкового кровотоку становить приблизно 1,5 літра в хвилину. Воротні вени забезпечують приблизно 75% крові, в той час як печінкові артерії доставляють лише 25%. Розвиток цирозу впливає на гемодинаміку [5]. Розрахунок індексу резистентності печінкової артерії може дати непряму характеристику кровотоку в печінковій артерії і безпосередню інформацію про гемодинамічних змін в судинному ложе печінкової паренхіми [4].
матеріали та методи
Досліджено 100 хворих, що надійшли у відділення патології печінки і жовчовивідних шляхів медичного факультету Олександрійського університету. Підтверджений біопсією цироз був діагностований у 55 хворих. Діагностика цирозу з використанням комбінованого клінічного обстеження, лабораторних методів і даних ультразвукового дослідження проведена у 36 пацієнтів. У останніх неможливо було виконати біопсію печінки внаслідок підвищення протромбінового часу або відмови хворих від цієї процедури. З аналізу результатів виключені 9 пацієнтів, оскільки неможливо було отримати чітку форму хвилі кровотоку в печінковій артерії.
Спочатку печінкова артерія лоціювати з використанням колірного картування кровотоку, потім для чіткої оцінки форми хвилі кровотоку застосовувалося імпульсна доплерівське дослідження. Запитувач обсяг встановлювали в просвіт печінкової артерії точно перед її біфуркацією на головні праву і ліву гілки.
Індекс резистентності (ІР) розраховували з використанням максимальної систолічної швидкості А і максимальної діастолічної швидкості У такий спосіб [6]:
ІР = (A - B) / A.
Вимірювався також діаметр печінкової артерії. В якості контрольної групи обстежені 20 добровольців з нормальною функцією печінки і нормальними даними ультразвукового дослідження печінки. Чітка форма хвилі печінкового кровотоку була отримана тільки у 17 осіб з цієї групи.
результати
У групі хворих на цироз печінки, що включає 73 чоловіки і 27 жінок, середній вік склав 49,6 років; наймолодшому було 28 років, а найстаршому - 64 роки. Середній вік контрольної групи, що включає 14 чоловіків і 6 жінок, склав 45,3 року. У групах хворих і здорових не було відмінностей показника індексу резистентності печінкової артерії за віком і статтю. Індекс резистентності в контрольній групі склав 0,62, тоді як середня величина індексу резистентності в групі з цирозом була значно вище - 0,76 (р <0,0001). У хворих з встановленим на цироз не було достовірного збільшення індексу резистентності в порівнянні з хворими з ранньою стадією цирозу. У11 пацієнтів діагностовано тромбоз ворітної вени і у 5 - зворотний кровотік; середній індекс резистентності у цих двох груп склав 0,80 при відсутності достовірних відмінностей між першими і другими, проте він був достовірно вище, ніж в групі хворих на цироз без тромбозу ворітної вени або зворотного кровотоку.
При використанні граничної частоти більш 0,70 індекс резистентності мав чутливість 66, специфічність 67, а також точність 68%. Середній діаметр печінкової артерії в контрольній групі дорівнював 2,5 мм, тоді як у хворих на цироз перевищував 4,5 мм, тобто спостерігалося значне розширення печінкової артерії (р <0,001).
Обговорення
Ультразвуковими ознаками цирозу печінки є: зміна печінкової ехоструктури, наявність вузлів, збільшення хвостатої і зменшення правої частки печінки, а також наявність непрямих ознак, таких як портальна гіпертензія, спленомегалія, поява колатералей і асцит. Виявлення змін гемодинаміки в печінковому судинному ложе при цирозі може бути ще одним чутливим ознакою, який допомагає в діагностиці і прогнозі цирозу. Апарати з можливістю високочутливого кольорового допплерівського дослідження дозволяють провести картування печінкової артерії по всьому її ходу. У хворих з цирозом діаметр її збільшується, що полегшує лоцірованіе. У цьому дослідженні середній діаметр печінкової артерії хворих на цироз перевищив 4,5 мм, а в контрольній групі він був лише 2,5 мм. Кольорове доплерівське дослідження перш за все допомагає діагностиці дилатації печінкової артерії і її диференціації з розширеним загальним жовчним протокою.
Мал. 1. Група розширених звивистих капілярів, подібних каналах, в воротах печінки, що представляє велику кавернозную трансформацію ворітної вени .
Мал. 2. Повний тромбоз ворітної вени ехогенних "старим" тромбом в її дистальних двох третинах і "недавній" тромб нижчою ехогенності в її проксимальної третини.
Звісно ж, що печінкова артерія розширюється для збільшення потоку крові в печінкову паренхіму і для компенсації зменшення портального кровотоку. Vassiliades і співавт. (1993) показали, що діаметр печінкової артерії у хворих з цирозом становить 0,64 ± 0,06 мм. Leen і співавт. (1993) продемонстрували збільшення кровотоку через печінкову артерію у хворих з цирозом, що свідчить про перерозподіл кровотоку між ворітної веною і печінкової артерією. Більш того, розширена печінкова артерія може бути вихідним моментом розвитку тромбозу ворітної вени або зворотного портального кровотоку. Індекс резистентності обраний з огляду на його незалежності від помилок, що виникають при неправильному виборі кута допплерівського сканування, що особливо важливо для печінкової артерії, яка зазвичай має звивистий хід, а підбір кута розташування датчика паралельно її просвіту є нелегким завданням.
Мал. 3. Частково зворотний кровотік в ворітної вени під час видиху - "частковий гепатофугальний кровотік".
Візуалізація печінкової артерії і отримання чіткої допплеровской реєстрації кровотоку в ній вимагають часу. Крім відомих нормальних анатомічних варіантів перешкодами при обстеженні печінкової артерії можуть служити наявність асциту, газів в черевній порожнині, відсутність взаємодії з хворим (який не може затримати дихання протягом достатнього періоду часу) і ожиріння. У цьому дослідженні індекс резистентності не вдалося розрахувати у 9 хворих і 3 членів контрольної групи внаслідок утруднення отримання чіткого допплерівського спектра або навіть неможливості лоцірованія нормальної печінкової артерії, особливо у здорових осіб.
Мал. 5. Нормальна форма хвилі кровотоку з нормальним ІР = 0,6.
У цій роботі не було достовірної кореляції між ступенем вираженості цирозу і індексом резистентності печінкової артерії, яка раніше була показана Vassiliades і співавт. (1993). Однак є достовірне збільшення індексу резистентності печінкової артерії, якщо цироз супроводжується тромбозом ворітної вени або зворотним кровотоком. У дослідженні опору печінкової артерії при цирозі з тромбозом ворітної вени і без нього Saccrdoti і співавт. показали, що індекс резистентності при цирозі без тромбозу ворітної вени становить 0,71 ± 0,07, тоді як у хворих на цироз з тромбозом ворітної вени - 0,81 ± 0,06.
Мал. 6. Стовбур чревной артерії і її Y-образна біфуркація на печінкову та селезінкової артерії.
Звісно ж, що патофізіологічні механізми збільшення опору печінкової артерії розвиваються паралельно зі зростанням портального опору. Печінкова артерія розширюється для компенсації збільшеного опору з боку її печінкового ложа, що в кінцевому рахунку призводить до зростання кровотоку, тоді як у хворих з новоутвореннями печінки, зокрема, метастазами, печінкова артерія розширюється зі збільшенням кровотоку для пристосування до збільшеного кровопостачання, необхідного для нізкорезістентним судинного ложа новоутворень. Ці дані були чітко представлені в дослідженні Leen і співавт. (1993) при вивченні змін печінкової перфузії у хворих з метастазами в печінку в порівнянні з хворими на цироз печінки.
Мал. 7. Вигнутий стовбур чревной артерії і вигнута печінкова артерія.
Діаметр печінкової артерії зростає паралельно зі збільшенням середньої швидкості кровотоку в ній, в той час як діаметр ворітної вени збільшується в міру зниження середньої швидкості кровотоку в ній. Таким чином відбувається перерозподіл печінкової перфузії між печінкової артерією і ворітної веною. У 1995 р Joynt і співавт. опублікували дослідження, яке показало виражене збільшення індексу резистентності печінкової артерії у здорових людей після прийому їжі, яке не спостерігалося у хворих з важкими захворюваннями печінки. Це може бути тому, що у хворих з цирозом індекс резистентності вже збільшений, однак Joynt і співавт. не виявили змін діаметра печінкової артерії після прийому їжі.
Мал. 8. Розширена до 6 мм печінкова артерія з паралельним ходом по відношенню до ворітної вени. Збільшений кровотік через печінкову артерію з накладенням спектрів максимальної систолічної швидкості. ІР = 0,71.
Слід підкреслити, що застосування кольорового допплерівського і імпульсного допплерівського дослідження для вимірювання індексу резистентності печінкової артерії є надійним, відносно простим і чутливим неінвазивним методом, який підвищує можливість діагностики цирозу. Розширена печінкова артерія може бути вихідним ключем до діагностики тромбозу ворітної вени або зворотного кровотоку, коли є також істотне збільшення індексу резистентності печінкової артерії. Індекс резистентності виявляє і пояснює перерозподіл кровотоку між ворітної веною і печінкової артерією при цирозі печінки.
література
- Herlong H, Andrew S. Cirrhosis. In: Pitt. HA, Feirucci J, eds. Hepatobiliary and pancreatic disease. Boston: Little, Brown and Company 1995: Додати 3-30.
- Becker D, GunterE, SeutterF. The hepatic artery resistance index: Distinction of cirrhotic livers from non-cirrhotic livers. Abstract. The American Association for the Study of Liver Diseases. Gastroenterology 1995; 108: 1021-71.
- Ralls PW. Color Doppler sonography of the hepatic artery and portal venous system. A / R1995: 155: 517-25.
- Goncalvesova E, Kovac A. Color Doppler sonography in the diagnosis of portal hypertension in patients with liver cirrhosis. Abstract: The 2nd World Congress of International Hepatopancreaticobiliary Association, Bologna, Italy, 1996..
- Cioni G, Tincani E, Cristani A. Does the measurement of portal flow velocity have any value in the identification of patients with cirrhosis at risk of digestive bleeding? Liver 1996; 16: 84-87.
- Piscalgia F, Zironi G, Siringo S. US Doppler investigation of hepatic artery hemodynamics in liver cirrhosis and chronic active hepatitis. Abstract. The 30th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, Copenhagen, Denmark, 1995.
- Vassiliades VG, Ostrow TD, Chezmar JL, Hertzler GL, Nelson RC. Hepatic arterial resistive indices: correlation with the severity of cirrhosis. Abdom Imaging 1993; 18: 61-65.
- Saccrdoti D, Merkel C, Bolagluesi M, Amodio P, Augeli P, Gatta A. Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: Relationships with portal hemodynamics. Gastroenterology 2995: 108: 1152-1158.
- Bolandi L, Libassi S, Gaiani S, Zironi G, Benzi G, Sauti V, Barbara L. Liver cirrhosis: changes of Doppler Waveform of Hepatic Veins. RAD 1991; 178: 513-516.
- Leen E, Goldberg [A, Anderson JR, Robertson J, Moule B, Cooke TG, Me Ardle CS. Hepatic perfusion changes in patients with liver metastasis: Comparison with those patients with cirrhosis.Gut 1993; 34: 554-557.
- Joynt LK, Plott JP, Rubin JM, Ellis JH, Bude RO. Hepatic artery resistance before and after standard meal in subjects with diseased and healthy livers. RAD 1995; 196: 489-492.
- Pierce MF, Swwell R. Identification of hepatic cirrhosis by duplex Doppler ultrasound value of the hepatic artery resistive index. Australs Radiol 1990; 34: 331-333.
УЗД сканер HS50
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.
Does the measurement of portal flow velocity have any value in the identification of patients with cirrhosis at risk of digestive bleeding?
