1 Смелов С.В. 1 Павлов М.А. 1 Ланцова М.М. 1
1 ФГБОУ ВО «Чуваська державний університет імені І.М. Ульянова »
У роботі наводяться результати прижиттєвих МР-томографічних даних взаємовідносин органів і структур жіночого таза. Для нормальних положень матки характерна різна ступінь звивистості маткових артерій і відносна симетричність їх співвідношень із зведенням піхви. Зміщення матки - sinistrodeviatio супроводжують більш звита ліва артерія, яка візуалізується в проекції 3-х або 2-4-х годин зводу піхви, а при крайніх зсувах органу і в зрізах, розташованих латеральніше 3-х годинного зрізу. Зсувів матки вправо супроводжують більш звита права артерія, яка візуалізується 9-й вартовий проекції, але при крайніх зсувах матки і латеральніше нього. Виражені змінені положення матки спричиняють зниження відстані від перехрещення сечоводу з артерією до матки відповідно її зміщення.
маткова артерія
вагінальний звід
жіночий таз
1. Прикордонна серозна папілярна пухлина яєчників: власне спостереження і короткий огляд літератури / З.М. Шавладзе [и др.] // Пухлини жіночої репродуктивної системи. - 2012. - №1. - С. 117-120.
2. Нечипоренко О.М. Генітальний пролапс і стан органів сечової системи / О.М. Нечипоренко, А.Ю. Прудко, Н.А. Нечипоренко // Акушерство і гінекологія. - 2012. - N 3. - С. 93-96.
3. Рубцова Н.А. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці, плануванні та оцінці ефективності лікування раку шийки і тіла матки: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.01.13; 14.01.12. - М., 2013. - 40 с.
4. Mayr N. Ultra early predictiv assay for treatment failure using functional MRI and clinical prognostic parameters in cervical cancer / N. Mayr, W. Yuh, D. Jajoura // AJR. - 2010. - № 116. - Р. 903-912.
5. Гайворонський І.В. Морфометрична характеристика асиміляційної форми таза за даними МРТ у дорослих жінок / І.В. Гайворонський, Н.Ю. Бессонов, А.В. Мишакова // Вісник Санкт-Петербурзького університету. - 2011. - Сер. 11. - № 1. - С. 178-183.
6. Кизименко М.М. Магнітно-резонансна томографія в оцінці розвитку післяопераційних спаєчних процесів після хірургічного лікування гінекологічних захворювань, виконаних в різні терміни менструального циклу / М.М. Кизименко, В.Н. Пигарев, Ю.А. Воропаєва // Медична візуалізація. - 2012. - № 2. - С. 81-85.
7. Болдирєва О.Г. Комплексне використання УЗД і МРТ в діагностиці рідинних утворень малого таза після гістеректомії / О.Г. Болдирєва, А.В. Брюханов, Е.Е. Григор'єва // Бюлетень сибірської медицини. - 2012. - Т. 11. - № 5 (додаток). - С. 27-28.
8. Трофименко І.А. Диференціальна діагностика хронічних тазових болів у жінок методом магнітно-резонансної томографії / І.А. Трофименко, А.В. Шевченко // Бюлетень сибірської медицини. - 2012. - № 5. - С. 1-4.
9. кучерява Є.В. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці та оцінці результатів комплексного лікування раку шийки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13. - М., 2011. - 25 с.
10. Варіантна анатомія параметрия при деяких положеннях матки / С.В. Смелов [и др.] // Вісник чуваської університету. - 2012. - № 3. - С. 492-498.
11. Смелов С.В. Закономірності топографо-анатомічних взаємовідносин структур жіночого таза і їх прикладне значення: автореф. дис. ... докт. мед. наук. 14.03.01. - Оренбург, 2014. - 34 с.
12. Смелов С.В. Деякі особливості топографо-анатомічних взаємовідносин анатомічних утворень параметрия з вагінальним склепінням при атипових положеннях матки / С.В. Смелов, М.М. Ланцова // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2012. - № 5. - URL: www. science-education.ru/ 105-7294.
МР-томографія отримала широку популярність в вивченні патології органів і утворень жіночого таза. В останнє десятиліття з'явилися методики, що дозволяють діагностувати поєднані аномалії сечової системи, оцінювати лікування пролапсу тазових органів, характеризувати морфологію новоутворень і їх поширеність [1-4].
МР-томографія з успіхом використовується в оцінці розвитку післяопераційних спайок, в диференціальної діагностики хронічних тазових болів, діагностиці рідинних утворень таза і морфометричної характеристиці форм жіночого таза [5-8].
Незважаючи на різноманітне використання МР-томографії у вивченні органів таза, проглядається недостатнє використання методу в оцінці топографічних взаємовідносин його органів і утворень - базисних досліджень для обґрунтування хірургічних доступів, заснованих на технологіях «NOTES». Пов'язано це і з перевагами МР-томографії - високими показниками прижиттєвої візуалізації органів і тканин [9].
Мета роботи - вивчення прижиттєвих топографічних взаємовідносин органів і структур таза.
Завдання дослідження:
1. Вивчення проекційних співвідношень зі склепінням піхви артерій матки.
2. Виявлення залежності форми артерій матки від положень матки.
3. Дослідження топографічних взаємовідносин маткових артерій з мочеточником і маткою.
матеріал дослідження
Як матеріал дослідження використовувалися 60 прижиттєвих МР-томограм жінок віку 39,45 ± 9,08 року, виконаних в комбінації імпульсних послідовностей, близьких до анатомічних площинах: сагітальній, горизонтальній і фронтальній.
При виборі томограм до критеріїв виключення віднесені: ознаки перенесених радикальних оперативних втручань на органах таза, їх часткова або повна відсутність (наприклад, матки або її тіла), пухлини, що займають 1/5 частина тіла матки і більш.
Методи дослідження
В основу роботи покладено три групи досліджень, методологічна основа яких випливає з положень матки в тазу. Основу першої групи досліджень склали МР-томограми, де становище матки відповідало anteversio-anteflexio (n = 29). До другої групи досліджень увійшли МР-томограми з переважним становищем sinistrodeviatio uteri (n = 14). Третя група складалася з положень матки dextrodeviatio (n = 17).
Поряд із зведенням піхви (через недостатню його візуалізації) як проекційного орієнтира для задач дослідження використовувалася частина піхви, що примикає до нього. Ця ділянка ділився згідно циферблаті годинника, орієнтуючись на який, виконували саггитальний зрізи в проекціях 12-6; 1-5; 11-7, 2-4 і 10-8, а також 3 і 9 годин. Анатомічні об'єкти для більшої інформативності вивчалися в режимі синхронізації серій.
Власні результати та їх обговорення
При положеннях матки anteversio-anteflexio uteri її артерії в 75% випадків мали звивистий або сильно звивистою вид. Хід артерії у перешийка матки міг бути асиметричним, де одна з них (частіше права) виявлялася більш звивистою, ніж ліва.
Візуалізація артерії в сагиттальних зрізах дозволяла простежити її проекційні взаємини з вагінальним склепінням. Артерія зліва визначалася в проекції 3, рідше 2-4 годин (рис. 1). Права артерія визначалася на 9, рідше 8-10 годинах. По краях від матки розташовувалися вени матково-вагінального сплетення, між якими залягала маткова артерія. У горизонтальних зрізах на рівні верхньої ділянки піхви визначалися сечоводи, кінцевий відрізок яких впадав в сечовий міхур. Перехрест сечоводу з маткової артерією візуалізувався частіше з одного боку (75% випадків) або одночасно з двох сторін (в 25% випадків, рис. 2). Останнє викликано особливістю їх положення - різним рівнем залягання в тканинах.
До цього слід додати отримані раніше результати секційної топографії [10], основа яких дозволила обгрунтувати трансвагінальні інвазивні доступи в черевну порожнину.
Так, ділянку склепіння піхви, розташований медіальніше 10 і 2 годин, оптимальніше використовувати для доступів в черевну порожнину в районі міхурово-маточного поглиблення (тут відсутні магістральні судини таза). З метою зниження ймовірності поранення сечових органів: сечоводів (відповідають проекції 10-11 і 1-2 годин) і сечового міхура доступи необхідно здійснювати в безпосередній близькості від шийки матки. Про це свідчить вираженість клетчаточного шару, розташованого між маткою і сечовим міхуром. Його товщина в серединній проекції відповідає 2-3 мм і прогресивно збільшується в латеральному напрямку майже вдвічі.
З огляду на проекцію великих судинних стовбурів (вен матково-вагінального сплетення, маткових артерій), оперативні доступи в проекції 2-4 годин зліва і 8-10 годин справа небезпечні через ймовірне їх поранення в ході інвазивного втручання. До цього слід додати, що відстань від слизової оболонки до вен матково-вагінального сплетення становить 3-5 мм, а до маткової артерії 12-15 мм. Тому хірургічні доступи на глибину більше 3 мм небезпечні через високу ймовірність ятрогенного поранення магістральних вен матки, а при подоланні цієї величини і її артерій.
Беручи до уваги проекцію на вагінальний звід прямокишково-маткових складок, що містять значну кількість судин, доступи в черевну порожнину в районі заднього склепіння краще виконувати медиальнее їх (в проекції 5-7 годин).
Мал. 1. Ліва маткова артерія (anteversio-anteflexio uteri), МР-томограма в проекції SG T2: 1 - сечовий міхур; 2 - тіло матки; 3 - маткова артерія
Мал. 2. Перехрест сечоводу з маткової артерією (retroversio-retroflexio uteri), МР-томограма в проекції АХ Т2: 1 - сечовий міхур; 2 - матка; 3 - перехрещення сечоводу з артерією справа; 9 - перехрещення сечоводу з артерією зліва
При sinistrodeviatio uteri маткова артерія могла бути звивистою або сильно звивистою. При виражених зсувах матки в 68% випадків права артерія була довшою, а її хід більш прямолінійний, ніж лівої (рис. 3).
Мал. 3. Артерії матки при sinistrodeviatio uteri, МР-томограма в проекції АХ Т2: 1 - сечовий міхур; 2 - матка; 3 - права маткова артерія; 4 - ліва (більш звита) маткова артерія
Двосторонній перехрещення сечоводу з артерією в половині випадків знайти в зрізах не вдавалося. У значній кількості випадків він візуалізувався з одного боку, в одиничних - з двох. До особливостей зрізів слід віднести збільшена відстань від перехрещення до правого краю матки.
Права артерія визначалася в 9-годинний проекції і часто не виходила за межі 8-10 годин. Посудина зліва візуалізувався в 3 або 2-4-годинний проекції. Однак при крайніх зсувах матки він міг перебувати в зрізах, розташованих і латеральніше 3-годинного зрізу.
При невеликих змінених положеннях матки трансвагінальні доступи в черевну порожнину виконуються без істотних відмінностей від таких при anteversio-anteflexio.
При виражених зсувах органу [11] доступи в черевну порожнину в межах міхурово-маточного поглиблення оптимальніше виконувати на 12-2 годиннику. Про це свідчить більший проекційний розкид зі склепінням піхви правої кардинальної зв'язки (до її складу входять великі судини: маткова артерія, вени матково-вагінального венозного сплетення, які легко пошкодити при втручанні).
До особливостей доступів відносяться значна площа співвідношень зі склепінням піхви лівого сечоводу, межі якого поширюються до 12-2 годин зводу. Тому втручання необхідно проводити в надзвичайної близькості від шийки матки. А в районі прямокишково-маточного поглиблення (через його зміщення вправо) инвазивное захід оптимальніше проводити на 6-7 години вагінального склепіння.
Права артерія при крайніх dextrodeviatio матки в 75% випадків мала більш звивистою вид (рис. 4). Сечовід візуалізувалися у вигляді протяжних трубок, розташованих латеральніше верхньої ділянки піхви.
Мал. 4. Артерії матки при dextrodeviatio uteri, МР-томограма в проекції АХ Т2: 1 - сечовий міхур; 2 - матка; 3 - права (звита) артерія; 4 - менш звита ліва артерія
Сечовідний перехрещення частіше візуалізувався справа. І лише в одиничних випадках визначався з двох сторін.
Відня матково-вагінального сплетення визначалися як розташовані по краях від матки судини (рис. 5), між якими простежувалася артерія. Артерія справа візуалізувалася в 9-годинний проекції, проте часто перебувала в більш латерально орієнтованих зрізах. Ліва артерія розташовувалася в проекції 3, 2 і 4 годин, але в поодиноких випадках могла визначатися в 1-5-годинний проекції.
Мал. 5. Маточно-вагінальне венозний сплетіння при dextrodeviatio uteri, МР-томограма в проекції АХ Т2: 1 - матка; 2 - праве матково-піхвове венозне сплетіння; 3 - ліве матково-піхвове венозне сплетіння
Несуттєві зміщення матки вправо не тягнуть внесення суттєвих змін до топографії оточуючих її структур. При виражених зсувах органу хірургічні доступи в міхурово-маточне напрямку [12] оптимальніше здійснювати в проекції 10-12 годин зводу. Про це свідчить більший проекційний розкид кардинальної зв'язки зліва, яка в окремих випадків визначалася і на 12 годинах склепіння піхви. До анатомічним особливостям області відносять і більшу проекцію на вагінальний звід сечоводу справа (11 і 12 годин). Тому доступи в правому ділянці переднього склепіння піхви краще виконувати в надзвичайної близькості від матки, а через анатомічних особливостей прямокишково-маточного поглиблення (зміщене вліво) доступи оптимальніше виконувати на 6 і 5 годинах склепіння піхви.
Підсумувавши отримані дані, слід зауважити, що від розташованої в тазі матки (орієнтованої центрально або зміщеною) залежить спектр топографічних співвідношення утворень таза. Нормальні положення матки детермінують симетричні анатомічні положення її артерій, для яких характерна двостороння симетрія. Посудина візуалізується як звивистою, а його проекція визначається на 2-4 (зліва), 8-10 годинах склепіння піхви (праворуч). Sinistrodeviatio uteri визначає велику звивистість лівої артерії і знижене відстань від її перехрещення з мочеточником до матки зліва. Зворотні пропорційні співвідношення сечоводу характерні для dextrodeviatio uteri.
Положення матки (нормальні або зміщені) визначають і тактику хірургічного втручання, заснованого на трансвагинальном доступі. Між виконанням доступів при нормальних положеннях матки і невиражених її зсувах, так як вони не тягнуть істотних топографо-анатомічних змін співвідношень із зведенням піхви маткових артерій, магістрального венозного русла і тазового відділу сечоводів, багато спільного. Значні зсуви матки вправо або вліво тягнуть індивідуалізацію хірургічної тактики трансвагинального доступу, яка повинна враховувати співвідношення магістральних судин матки і тазового відділу сечоводів з вагінальним склепінням.
В цілому результати прижиттєвої топографії маткової артерії виявляються близькі до її секційної анатомії. МР-томографію слід розцінювати, як ефективний метод отримання прижиттєвих взаємин артерій матки зі структурами таза. Метод може бути ефективний для передопераційного планування оперативних втручань на органах таза, заснованих на трансвагинальних доступи в черевну порожнину.
бібліографічна посилання
Смелов С.В., Павлов М.А., Ланцова М.М. Магнітно-резонансна-ТОМОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ маткових артерій // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27271 (дата звернення: 09.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
