- Загальні відомості
- причини
- патанатомія
- Класифікація
- Симптоми гнійного апендициту
- ускладнення
- діагностика
- Лікування гнійного апендициту
- Прогноз і профілактика
Гнійний апендицит - це гостре запалення червоподібного відростка кишечника, що супроводжується гнійним розплавленням його тканин. Характеризується виникненням сильних болів в епігастрії, мігруючих в праву клубову область, нудоти і блювоти, підвищенням температури тіла. Діагностика заснована на клінічному огляді і виявленні специфічних симптомів. Лікування тільки хірургічне, можливе проведення операції як за класичною методикою (лапаротомія), так і більш сучасним ендоскопічним способом (лапароскопія виконується тільки при відсутності розлитого перитоніту, абсцесів черевної порожнини).
Загальні відомості
гнійний апендицит - найбільш поширена хірургічна патологія органів черевної порожнини (до 90%), серед усіх хірургічних захворювань гнійний апендицит діагностується в 30% випадків. Частота гнійного запалення червоподібного відростка становить 1 випадок на 200-300 осіб на рік.
Зазвичай гнійний апендицит вражає доросле населення, жінки хворіють в два рази частіше за чоловіків. У дітей, людей похилого віку і вагітних гнійний апендицит зустрічається досить рідко, але протікає важче, має стерту клінічну картину і важкий в діагностиці. У хірургічній практиці це найбільш часта причина розвитку перитоніту . В цілому, при своєчасному хірургічному лікуванні результат при гнійному апендициті сприятливий, при виникненні ускладнень прогноз значно погіршується.
гнійний апендицит
причини
Гнійний апендицит становить близько 60% всіх форм запального процесу в червоподібному відростку. В даний час виділяють декілька теорій виникнення гнійного апендициту: механічну, інфекційну, судинну і ендокринну. Для розуміння цих теорій слід знати, для чого служить червоподібний відросток в організмі. Апендикс виконує функцію імунного фільтра для кишечника та інших внутрішніх органів.
За механічної теорії до розвитку гнійного апендициту привертають особливості будови червоподібного відростка: він має вузький звивистий просвіт, погане кровопостачання, часто перегинається. У зв'язку з цим нерідко відбувається закупорка просвіту апендикса копролітами ( каловими каменями ). Найчастіше їх формування пов'язане з недостатньою кількістю споживаної клітковини, рідини, а також з індивідуальними особливостями організму. Обтурація просвіту апендикса може викликатися не тільки копроліти (35% випадків), а й гіперплазованого лімфатичними фолікулами, пухлиною, стороннім тілом, паразитами.
Після закупорки просвіту відростка в ньому наростає тиск, погіршується кровопостачання, починає активно розмножуватися кишкова флора. Це веде до виникнення та прогресування запалення, яке протягом декількох днів може призвести до некрозу і перфорації стінки відростка, поширенню запального процесу на очеревину (перитоніту). Склад мікробної флори при гнійному апендициті поліморфа і неспецифічний.
Інфекційна теорія вказує на можливість виникнення місцевого запального процесу в червоподібному відростку при амебиазе , иерсиниозе , Черевний тиф, туберкульозі . Однак вченими не доведена специфічна природа запалення. Менш визнаними теоріями формування гнійного апендициту є судинна та ендокринна. Перша гіпотеза припускає можливість виникнення патології на тлі васкулитов - частіше це відбувається у літніх людей (первинний апендицит).
Ендокринна теорія розглядає червоподібний відросток як місце скупчення специфічних клітин, які секретують серотонін - гормон запалення. Також виділяють різні шляхи проникнення інфекції в червоподібний відросток: найчастіше це ентерогенним шлях, набагато рідше гемато або лімфогенний.
патанатомія
Флегмонозний червоподібний відросток під час операції виглядає потовщеним, гіперемійованим, серозна оболонка покрита фібріновим нальотом. На розрізі визначаються виразки слизової апендикса, в його порожнини - скупчення гною. Гангренозний змінений апендикс під час операції розповзається в руках, в його стінці видно ділянки некрозів, відзначається тромбоз судин брижі. Колір гангренозного відростка брудно-зелений, від нього виходить неприємний гнильний запах. Навколо сліпої кишки визначається помірна кількість мутного фибринового випоту (за умови, що перфорація не відбулася). Якщо прогресування запалення призводить до розриву апендикса, найчастіше це закінчується місцевим або розлитим перитонітом.
Класифікація
Класифікація впритул пов'язана з патоморфологическими змінами, що відбуваються в червоподібному відростку. На початкових етапах формування запального процесу в апендиксі, до початку гнійного просочування тканин, апендицит є катаральним . Прогресування запалення веде до інфільтрації тканин апендикса лейкоцитами - настає стадія гнійного флегмонозного апендициту . Подальше розплавлення призводить до розривів тканин - формується гангренозний-перфоративного гнійний апендицит.
Симптоми гнійного апендициту
Першим проявом флегмонозного процесу зазвичай є біль. Виникає вона найчастіше в епігастрії, потім переміщається в праву клубову область. Біль помірна, тупа, постійна, посилюється в положенні на лівому боці, при напруженні і кашлі. У міру прогресування запального процесу біль може зменшуватися і навіть короткочасно зникати (пов'язано це з загибеллю нервових волокон). Однак протягом кількох годин больовий синдром повертається, стає сильнішою, супроводжується підвищенням температури до фебрильних цифр, явищами вираженої інтоксикації - зазвичай це говорить про розвиток дифузного запалення очеревини.
Пацієнта може турбувати нудота, одно- або дворазова блювота, пронос. Досить рідко відзначається тахікардія , Епізоди збільшення артеріального тиску. У початкових стадіях підвищення температури зазвичай незначне, не вище 38 ° С. Перебіг захворювання може ускладнитися при несвоєчасному зверненні в клініку, а також при тривалому відкладанні операції. Червоподібний відросток поступово розплавляється, навколо нього утворюється запальний інфільтрат. З плином часу відбувається або подальше розплавлення тканин з формуванням аппендикулярного абсцесу , Або поширення процесу на сусідні органи.
ускладнення
Ускладнення захворювання у вигляді перитоніту буквально за кілька годин може призводити до розвитку абсцесів не тільки навколо червоподібного відростка, а й між петлями кишечника ( міжкишковий абсцес ), В малому тазу, під печінкою. Це часто служить причиною некрозу стінок кишечника, формування спайок і свищів, кишкової непрохідності , пілефлебіта . Можливо поширення процесу на органи грудної порожнини (пневмонія, плеврит), малого таза ( ендометрит ).
діагностика
Діагностика гнійного апендициту зазвичай не представляє труднощів, хоча для правильної постановки діагнозу іноді потрібен нагляд за пацієнтом протягом 2-3 годин. огляд абдомінального хірурга дозволяє провести диференційний діагноз гнійного апендициту з іншими захворюваннями органів черевної порожнини. Якщо виключена інша патологія, але діагноз гнійного апендициту залишається під сумнівом, може знадобитися консультація лікар-ендоскопіст з подальшим проведенням діагностичної лапароскопії .
Велике значення надається клінічному огляду пацієнта. При ректальному дослідженні відзначається хворобливість передньої стінки прямої кишки через запального випоту в черевній порожнині. Відзначається різниця між ректальної і пахвовій температурою більше 1 градуса. Характерний симптом Кохера - переміщення болю в праву клубову область протягом декількох годин від початку захворювання, симптом Бартомье - хворобливість в правої клубової області посилюється при пальпації на лівому боці. Про запалення свідчить і симптом Щоткіна-Блюмберга - якщо при пальпації в проекції червоподібного відростка акуратно натиснути долонею на передню черевну стінку, а потім різко відняти руку - біль посилиться.
З клінічних аналізів інформативний лише загальний аналіз крові: в ньому при флегмонозном процесі будуть виявлені запальні зміни, які значно посилюються на тлі розвитку гангренозного апендициту. УЗД органів черевної порожнини , оглядова рентгенографія призначаються тільки при необхідності диференційної діагностики з іншою патологією. При підозрі на гострий апендицит обов'язково проведення електрокардіографії , Так як цей діагноз досить часто помилково ставиться при гострому інфаркті міокарда .
Диференціальний діагноз гнійного апендициту проводять з ниркової колькою і правостороннім пієлонефрит , Гострою патологією правого яєчника, позаматкової вагітністю (Розрив правої маткової труби), дивертикулитом Меккеля , Різними запальними захворюваннями тонкого і товстого кишечника, виразкову хворобу в стадії загострення, особливо з проривом виразки шлунка, холециститом , Правобічної пневмонією і плевритом.
Лікування гнійного апендициту
Лікування патології тільки хірургічне. У перші години захворювання буває досить складно визначитися з медичним висновком, в цьому випадку пацієнт направляється під спостереження в відділення абдомінальної хірургії , Де протягом двох-трьох годин повинен бути встановлений правильний діагноз, проведена передопераційна підготовка. Підготовка до операції включає санітарну обробку (гігієнічний душ), профілактику тромбоемболічних ускладнень (туге бинтування кінцівок, введення гепарину ). Якщо пацієнт приймав їжу протягом останніх шести годин до операції, проводиться промивання шлунка через зонд. Також потрібно спорожнити сечовий міхур. При необхідності призначаються седативні препарати.
Оперативне втручання при неускладнених формах гнійного апендициту (флегмонозний, гангренозний без перфорації) зазвичай проводиться лапароскопічним методом - частота ускладнень після такої операції мінімальна, післяопераційний період протікає набагато легше, швидше відновлюється працездатність. На тілі не залишається грубих рубців, післяопераційна рана рідко запалюється.
При наявності ускладнень (перфорація, перитоніт, формування абсцесів черевної порожнини ) Операцію краще провести шляхом класичної лапаротомной апендектомії , Яка дозволить здійснити ретельну ревізію черевної порожнини, виявити абсцеси, спайки, провести санацію вогнищ інфекції. В післяопераційному періоді рекомендується дотримання дієти, обмеження фізичних навантажень. Пацієнт повинен спостерігатися у хірурга, здійснювати ретельний догляд за післяопераційною раною.
Прогноз і профілактика
Специфічної профілактики гнійного апендициту не існує, рекомендується правильне харчування з вживанням достатньої кількості клітковини, рідини, санація вогнищ хронічних інфекцій. Прогноз при неускладнених формах патології досить сприятливий, але при поширенні запалення значно погіршується.
