Ю.В. Щербакова, к.м.н., молодший науковий сотруднікГУ «Інститут дерматології та венерології АМН України», м. Харків
Щорічно в світі реєструється більше 250 млн нових випадків інфекції, що передається статевим шляхом (ІПСШ). Лідируюче місце займає хламідіоз. Урогенітального хламідіозу (УГГ) в світі захворює близько 90 млн осіб на рік. За останнє десятиліття захворюваність УГГ в Україні зросла практично в 2,5 рази [16] (Рис. 1) .
За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), хламідії виділяють:
• у хворих з негонорейний і післягонорейними уретритами - до 80%;
• у жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій (ХВЗГ) - до 50-70% [33].
Згідно з даними Міністерства охорони здоров'я України, у 15% жінок з ХВЗГ розвивається безплідність [14].
УГГ - інфекція нового покоління. Хламідіоз - це «повільна» бактеріальна інфекція, збудник якої може персистувати в організмі протягом десятиліть або всього життя, зберігаючи патогенні властивості. Персистенція Chlamydia trachomatis призводить до розвитку патологічних змін в сечостатевій системі. Крім того, даний патоген є кофактором в передачі ВІЛ-інфекції [6, 12].
Хламідії - це внутрішньоклітинні грамнегативні бактерії з унікальним циклом розвитку. Основні їх форми - елементарні тільця (ЕТ) і ретикулярні тільця (РТ). Цикл розвитку хламідій становить 48-72 год і протікає всередині вакуолі фагосом в клітці господаря (Рис. 2) [14].
діагностика УГГ
Величезне значення в постановці діагнозу відводиться лабораторної діагностики. Згідно Європейським стандартам діагностики, ідеальним є тест з чутливістю і специфічністю понад 90% [15].
В даний час для діагностики хламідіозу використовуються наступні методи:
• культура клітин;
• пряма імунофлуоресценція (ПІФ);
• імуноферментний аналіз (ІФА);
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР);
• метод ампліфікації нуклеїнових кислот (МАНК).
Культуральний метод діагностики (бактеріальний посів) займає тривалий період часу і є дорогим дослідженням, що не дозволяє широко застосовувати його в практиці. Безперечною перевагою методу є визначення тільки життєздатних форм збудників, а також чутливості до антибіотиків [10].
ПІФ можна використовувати і як скринінговий метод виявлення хламідій. В табл. 1 наведено порівняльну характеристику методів діагностики УГГ.
В даний час за допомогою ІФА в біологічних рідинах (кров, еякулят) вдається виявити IgM, IgG і IgA до C. trachomatis. У деяких випадках визначення антитіл може допомогти в оцінці активності і давності захворювання. В табл. 2 представлені дані інтерпретації результатів серологічного обстеження при УГГ [9].
Визначення IgM до C. trachomatis представляє діагностичну цінність лише при обстеженні вперше заразилися осіб, так як вони утворюються починаючи з 4-14 дня від початку захворювання і визначаються до 6-го тижня, після чого зникають з кровотоку. Іншим чинником, що обмежує застосування даного методу, є можливість виникнення перехресної гуморальної реакції на присутні в організмі Chlamydia pneumoпiае (набори для визначення IgM методом ІФА не володіють видовою специфічністю).
Виявлення в крові IgA до C. trachomatis дозволяє встановити діагноз. Антихламідійний IgA починають вироблятися з 2-го тижня від моменту інфікування, їх виявлення - ознака гострого запального процесу, викликаного хламідіями.
Виявлення антихламідійний IgG в крові незалежно від їх титру свідчить лише про двох фактах: пацієнт хворіла хламідіозом і до моменту обстеження вилікувався, або пацієнт якийсь час уже хворіє хламідіозом.
Після успішного лікування УГГ відзначається зниження титрів IgA в 2-4 рази через 5-6 днів, а IgG - в 4-8 разів через 1-15 міс.
ПЛР є найбільш чутливим та специфічним методом, однак для діагностики необхідна наявність генома хламідій у взятому матеріалі. При локалізації процесу в глибоких відділах статевої системи (яєчники, маткові труби, придатки яєчок, передміхурова залоза) можливі помилково негативні результати. Метод також дозволяє відрізнити життєздатні форми хламідій від нежиттєздатних [23].
За допомогою МАНК визначають РНК рибосом C. trachomatis. Цей метод більш чутливий, ніж ПЛР, і дозволяє визначати життєздатні форми хламідій. Рекомендований для підтвердження (або виключення) наявності збудника в спірних випадках при розбіжності результатів досліджень різними методами (ПЛР, ПІФ, культуральне дослідження) [28].
Клініка і класифікація УГГ
Міжнародна класифікація хвороб Х перегляду (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006) відносить УГГ до інфекцій, що передаються переважно статевим шляхом, і розрізняє такі захворювання, викликані хламідійною інфекцією:
• А56.0. - хламідійні інфекції нижніх відділів сечостатевого тракту;
• А56.1. - хламідійні інфекції верхніх відділів сечостатевого тракту;
• А56.2. - хламідійна інфекція неуточнена;
• А56.3. - хламідійна інфекція аноректальної області;
• А56.4. - хламідійний фарингіт;
• А56.8. - хламідійні інфекції іншої локалізації.
C. trachomatis - антропонозная інфекція. Виділяють наступні антигенні серотипи:
• A, B, Ba, C - викликають трахому (ураження очей);
• D, E, F, G, H, I, J, K - викликають кон'юнктивіт і урогенітальні інфекції;
• L1, L2, L3 - викликають венеричну лімфогранулему.
У чоловіків C. trachomatis (серовар D-К) найчастіше сприяє розвитку уретриту (Рис. 3) . Інфікування уретри хламідіями відбувається при вагінальному, оральному та анальному статевих контактах з хворим УГГ. Виявляється мізерними слизисто-гнійними (молочного кольору) виділеннями, нерідко виявляються тільки вранці після масажу уретри. Почервоніння і набряклості губок уретри практично не спостерігається, суб'єктивні розлади (болі, різі) відсутні. У більшості випадків відзначається легкий свербіж в області уретри. Також C. trachomatis викликає у чоловіків такі ускладнення, як простатит (46-84%), везикуліт (15%). Крім цього можуть розвиватися епідидиміт, орхоепідідіміт, цистит. Наслідком інфекції може бути чоловіча безплідність (30-40% в шлюбі), порушення статевої функції [4, 21, 30].
У жінок при інфікуванні C. trachomatis cамая часта і основна форма прояву УГГ - цервіцит (Рис. 4) . Інфікування цервікального каналу хламідіями відбувається при статевому контакті з хворим УГГ. Виявляється мізерними слизисто-гнійними виділеннями. Суб'єктивні симптоми відсутні. Також у жінок можуть розвиватися уретрит, цистит, вульвовагініт. Ускладненнями можуть бути запальні захворювання органів малого таза, що з'являються в 25-50% випадків, в 20% наслідком інфекції є безпліддя [8, 11, 20].
До екстрагенітального хламідіозу відносяться:
• хламідійний проктит;
• хламідійний фарингіт;
• хламідійний пієлонефрит;
• Офтальмохламідіоз (кон'юнктивіт із включеннями, кератокон'юнктивіт, увеїт);
• хвороба Рейтера - розвивається в 1-4% випадків УГГ [1, 5, 17, 19, 27].
хламідійний фарингіт (Рис. 5) - часто вже не діагностуються, але зустрічається форма хламідіозу. Інфікування відбувається при орально-генітальних та орально-анальних контактах. Передача через поцілунки чітко не доведена. Відзначається почервоніння задньої стінки глотки, першіння. Як правило, симптоми мають маловиражений характер, і їм можуть не надавати значення як сам пацієнт, так і лікар.
При хламідійної кон'юнктивіті (Рис. 6) інфікування відбувається при перенесенні інфекції з статевих органів через руки. Механізм виникнення кон'юнктивіту при хвороби Рейтера не з'ясований. Відзначається сльозотеча, почервоніння слизової кон'юнктиви очі, рідше - наявність слизисто-гнійних виділень. Процес в більшості випадків односторонній.
хламідійний баланопостит (Рис. 7) найчастіше протікає у вигляді цірцінарного баланита (ураження головки статевого члена) з чітко окресленими вогнищами поразки. Найбільш часто зустрічається при хворобі Рейтера, ураження крайньої плоті зустрічається вкрай рідко, суб'єктивних симптомів у більшості випадків немає. Самі хламідії не дивується епітелій головки статевого члена і крайньої плоті, ймовірно, мова йде про аутоімунних механізми і активації місцевої мікрофлори.
Існує ряд факторів, що сприяють розвитку ускладнень при УГГ:
• інфекційні агенти;
• зниження імунітету;
• психоемоційні перевантаження;
• часта зміна статевих партнерів;
• внутрішньоматкові контрацептиви;
• внутрішньоматкові втручання на тлі уповільнених запальних захворювань урогенітальної сфери.
лікування УГГ
На сьогоднішній день питання терапії УГГ далеко не вирішені. Безсимптомний перебіг захворювання виявляється майже в 80% випадків. З властивістю хламідій персистувати всередині макрофагів і клітин сполучної тканини, можливо, пов'язано часте виникнення рецидивів після антибіотикотерапії - до 50%, а також розвиток ускладнень хламідіозу [7, 13, 14, 25].
Як моноинфекции хламідіоз зустрічається досить рідко - в 2,5% випадків. Найчастіше при обстеженні пацієнтів виявляється змішана урогенітальна інфекція. Мікст-інфікування з уреаплазмами реєструється в 50% випадків, з мікоплазмами - в 16%, з кандидами - в 16%, зі стафілококом - в 18%. Кишкова паличка одночасно з хламідіями виявляється у 26% пацієнтів [14, 18, 27].
При визначенні тактики лікування УГГ необхідно враховувати наступне:
• локалізацію запального процесу;
• наявність ускладнень;
• загальний стан пацієнта;
• необхідність одночасного лікування асоціацій хламідій з іншими агентами (трихомонада, гарднерела) і супутніх інфекцій;
• характер імунологічних порушень;
• лікування статевих партнерів.
Лікування УГГ має бути комплексним і включати в себе:
• етіотропну терапію - антибіотики, протигрибкові препарати;
• патогенетичну терапію - нестероїдні протизапальні препарати, гепатопротектори, пробіотики, імуномодулятори;
• місцеве лікування, фізіотерапію - магнітотерапія, СМВ-терапія, фонофорез, лазер.
Практичні лікарі часто стикаються з невдачами в лікуванні хламідіозу. Численні дослідження присвячені розробці схем і методик застосування тих чи інших антимікробних препаратів, активних у відношенні хламідій. Відсутність успіху в лікуванні даної патології часто пов'язано зі зростаючою резистентністю C. trachomatis до антибіотиків, токсичністю антибактеріальних препаратів, їх недостатнім проникненням у вогнища ураження і особливо всередину клітин [13, 15].
Етіотропна терапія заснована на чутливості хламідій до антибіотиків. Основними групами антибіотиків, що застосовуються в лікуванні УГГ, є макроліди, препарати тетрациклінового ряду і фторхінолони (Табл. 3) .
Широке поширення в лікуванні хламідіозу отримали антибіотики тетрациклінового ряду: доксициклін, тетрациклін. Велика кількість робіт підтвердило досить високу ефективність антибіотиків цієї групи. Однак необхідно відзначити, що за останній час кількість випадків неефективного лікування препаратами тетрациклінового ряду значно зросла, що, можливо, пов'язано з розвитком стійкості збудника до антибіотика в популяції. Біодоступність доксицикліну, у порівнянні з тетрацикліном, є більш високою, він має більш тривалий період напіввиведення і краще переноситься. Крім того, при використанні доксицикліну - і в цьому його відмінність від інших тетрациклінів - немає необхідності дотримуватися дієти, яка призначається через зв'язування тетрациклінів з іонами Са.
Слід пам'ятати, що всі препарати тетрациклінового ряду протипоказані при нирковій недостатності, вагітності і для лікування дітей до 8 років. Найбільш частими побічними ефектами при прийомі лікарських засобів тетрациклінового ряду є нудота, блювота, діарея, алергічні реакції. В період лікування препаратами цієї групи хворих необхідно уникати інсоляції через можливість фотосенсибілізації [1, 10, 15].
Велике значення в етіотропної терапії хламідіозу мають макролідні антибіотики - еритроміцин і його похідні. Вони є препаратами вибору при лікуванні дітей, вагітних, а також подружніх пар, які планують вагітність. Перевагами всіх сучасних макролідних антибіотиків перед еритроміцином є покращена фармакокінетика, добра переносимість та менша кратність прийому.
Особливий інтерес у клініцистів викликає антибіотик з групи азалідів азитроміцин, перш за все - високою ефективністю (92-98%), що досягається короткочасним курсом, а також перспективою лікування змішаних інфекцій (трихомоніаз, гонорея, сифіліс). Після застосування терапевтична концентрація препарату усередині клітини зберігається протягом 10-14 діб, а концентрація його в тканинах в десятки разів перевищує таку в крові [2, 24, 29, 31, 32].
Запропоновано різні методики лікування хламідійної інфекції з застосуванням азитроміцину. Одноразове лікування 1 г азитроміцину неускладненій генітальної хламідійної інфекції рекомендовано ВООЗ і входить в Рекомендації з лікування багатьох країн. Одноразовий прийом 1 г азитроміцину може бути ефективним при лікуванні свіжого неускладненого хламидийного цервіціта або уретриту.
Ставлення до лікування хламідіозу методом одноразового прийому препарату неоднозначно. Іноді можуть спостерігатися клінічні та мікробіологічні рецидиви. Більшість пацієнтів, що звертаються до лікаря, страждають хронічним і ускладненим хламідіозом. У таких випадках одноразової дози азитроміцину або будь-якого іншого препарату для стабільного ефекту може бути недостатньо, багато авторів пропонують багаторазовий прийом. Так, відповідно до рекомендацій GL Ridgway, азитроміцин призначають: перший прийом - 1 г, потім щодня по 500 мг протягом 3-6 днів, а іноді і більше в залежності від клінічної форми і тяжкості перебігу хламідіозу. Giurcaneanu запропонував приймати препарат в дозі 500 мг / сут 4 дні на місяць протягом 3 міс. Ю.В. Андрашко з співавт., В.В. Чеботарьов з співавт., Ю.С. Бутов з співавт. - по 1 г 1 раз в тиждень, тобто в 1-й, 7-й і 14-й день (всього 3 г на курс лікування). Для лікування запальних захворювань органів малого таза була рекомендована ступінчаста схема терапії: два дня інфузійного введення препарату, потім - пероральний прийом [3, 7, 13, 22, 26, 27].
При застосуванні макролідів можуть спостерігатися побічні ефекти з боку травного тракту (нудота, блювота, діарея) і печінки (підвищення активності трансаміназ, холестаз, жовтяниця). Можливі алергічні реакції.
Найбільші розбіжності дослідників відбуваються з приводу застосування антибіотиків фторхінолонового ряду: офлоксацину, ципрофлоксацину. Одні автори повідомляють про успішну терапії офлоксацином в 81-100% випадків (200-300 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів), інші відзначають високий відсоток невдач і гірші віддалені результати. Препарати з групи фторхінолонів протипоказані вагітним і дітям до 12 років, хворим з порушенням функції печінки і нирок. Після прийому фторхінолонів можуть спостерігатися побічні реакції: диспепсичні розлади, нудота, блювання, запаморочення, алергічні реакції, тендиніти. Для всіх препаратів цієї групи, за винятком моксифлоксацину, характерний фотосенсибилизирующего ефект, про що необхідно нагадувати хворому [1, 11, 14].
Терапію антибіотиками хронічного або рецидивуючого хламідіозу за показаннями доповнюють імуномодулюючими препаратами (кагоцел, циклоферон, неовир, ридостин, віферон, Т-активін і ін.), По можливості, після визначення чутливості до них інтерферон-продукують клітин пацієнтів [10, 14, 17] .
При хронічній формі УГГ доцільно призначення препаратів, що впливають на неспецифічну активність організму, активізують репаративно-відновлювальні процеси (ФИБС, фолієва кислота, аскорбінова кислота). Важливу роль в патогенетической терапії хламідіозу грає також ензимотерапія (трипсин, хімотрипсин та ін.) [1, 8, 11, 14].
Контроль ефективності терапії УГГ проводиться протягом 3 місяців і більше з повним клініко-лабораторним обстеженням через 4-6 тижнів після завершення лікування (Рис. 8) .
Згодом обстеження проводять 1 раз на місяць. Критеріями вилікування УГГ є негативні результати лабораторного дослідження і відсутність клінічних симптомів захворювання. Рекомендується проводити обстеження та лікування статевого партнера [1, 10, 12, 14].
Встановлення етіологічного лікування є свідченням істинного лікування і веде
до повної санації організму від C. trachomatis.
Для місцевого лікування могут буті рекомендовані вагінальні ванночки и інстіляції в уретру (метронідазол, фторхінолони, ерітроміцін), еубіотікотерапія (біфідум, лактобактерин ацілакт, Вагілак, Гінофлор и ін.) [11, 14].
Прогноз урогенітальніх хламідійніх Ураження при раннього встановленні етіологічного діагнозу, своєчасному адекватному лікуванні Хворов и статево партнерів сприятливі. У випадках неадекватної терапії і при висхідній хламідійної інфекції можливі хронічний перебіг запального процесу, рецидиви і ускладнення, що нерідко призводять до порушення потенції, безпліддя, інвалідності.
З урахуванням своєрідності і особливостей епідеміології та етіопатогенезу УГГ, для їх профілактики цілком придатні організаційні форми, загальні та індивідуальні лікувально-профілактичні заходи, які застосовуються і при інших ІПСШ. Оскільки джерелом збудника є хворий або інфікована людина, що передає хламідійну інфекцію статевим шляхом, профілактичні заходи повинні передбачати лікування хворих і санацію носіїв, а також заходи особистого захисту від зараження. Раціональні методи профілактики здатні значно обмежити поширення урогенітальної хламідійної інфекції та максимально знизити її тяжкі наслідки [14].
література
1. Адамян Л.В., Бєлобородов С.М., Холін А. Сучасні принципи антимікробної терапії запальних захворювань органів малого таза // Пробл. репрод. - 2005. - № 6. - С. 31-38.
2. Аковбян В.А. Азитроміцин (сумамед) як препарат першого вибору при лікуванні урогенітального хламідіозу // Клінічна дерматологія і венерологія. - 2006. - № 1. - С. 18-23.
3. Андрашко Ю.В., Галагуріч О.М., Пушкаренко С.В. Пульс-терапія - раціональний підхід до лікування хронічного урогенітального хламідіозу // Укр. журн. дерматол. Венероль. косметолого. - 2007. - № 1. - С. 77-80.
4. Баткаєв Е.А., Рюмін Д.В. Сучасні проблеми венерології // Російський журнал шкірних і венеричних хвороб. - 2009. - № 3. - С. 45-52.
5. Бондаренко Г.М. Хвороба Рейтера: сучасні підходи до лікування // Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. - 2009. - № 1. - С. 69-72.
6. Бондаренко Г.М., Мавров Г.І., Ярошенко А.А. Застосування Хемоміцин в лікуванні урогенітального хламідіозу // Дерматологія та венерологія. - 2007. - № 3 (37). - С. 44-48.
7. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Новик Ф.К., Аверкиев В.Г. Лікування Хемоміцин хворих на урогенітальний хламідіоз з хронічним ускладненим перебігом // Ріс. журн. кожн. венер. хвороб. - 2005. - № 4. - С. 1-4.
8. Іванюта Л.І., Іванюта С.О. Сучасні принципи антімікробної терапії запальний захворювань ОРГАНІВ малого тазу // Здоров'я жінки. - 2006. - № 1 (25). - С. 129-131.
9-33: література знаходиться в редакції
Стаття розміщена в спецвипуску № 1 2010 року на стор. 47-51
