- інфекційні діареї
- Етіологія інфекційних діарей
- Лікування гострих кишкових інфекцій у дітей
- регидратационная терапія
- Антибактеріальна терапія ГКІ у дітей
- Допоміжна терапія
- дієтотерапія
Однією з серйозних проблем педіатрії в світі є рівень захворюваності на гострі кишкові інфекції (ГКІ) серед дітей. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у світі щорічно реєструється від 68,4 до 275 млн діарейних захворювань. За даними Світового банку, в половині всіх случаeв смерть дітей у віці до 5 років викликана інфекційними захворюваннями (захворювання органів дихання, гострі кишкові інфекції, кір, малярія, ВІЛінфекція).
ГКІ є широко поширеною патологією, яка посідає друге місце (після гострих респіраторних інфекцій) серед всіх інфекційних захворювань в дитячому віці. На частку дітей припадає близько 60-70% всіх випадків, що реєструються в різних вікових групах. Згідно з матеріалами ВООЗ, в країнах, що розвиваються у дітей у віці молодше 5 років щорічно виникає близько 1 мільярда епізодів діареї (в середньому 3-4 епізоду діареї в рік на 1 дитину). Внаслідок діареї щорічно вмирає 3 мільйони дітей (близько 80% з них - діти у віці до 2 років). ГКІ займають третє місце в цих країнах в структурі дитячої смертності, складаючи 15% всіх її случаeв.
Згідно з даними офіційної статистики, в Україні щорічно реєструється 50-60 тис. Случаeв інфекційних діарей у дітей. Від ГКІ в країні щорічно вмирає 20-30 дітей.
інфекційні діареї
Секреторні - діареї, що викликаються в основному вірусами або бактеріями, які виділяють ентеротоксин і характеризуються переважним ураженням тонкого кишечника (ентерит).
Інвазивні - діареї, що викликаються в основному бактеріями і характеризуються переважним ураженням товстого кишечника (коліт).
Етіологія інфекційних діарей
Секреторні діареї:
- ротавіруси;
- аденовіруси;
- астровіруси;
- коронавіруси;
- норовірус;
- реовірус;
- каліцівіруси;
- холерний вібріон;
- ентеропатогенні, ентеротоксигенні і ентероагрегатівние ешерихії;
- криптоспоридии;
- мікроспоридії;
- балантидії;
- ізоспори;
- лямблії гіардіа.
Інвазивні діареї:
- шигели;
- сальмонели;
- ентероінвазівние і ентерогеморрагіческіе ешерихії;
- кишкова іерсіній;
- кампилобактер;
- клостридії;
- стафілокок;
- протей;
- клебсієла;
- інші ентеробактерії;
- амеба гістолітіка.
Лікування гострих кишкових інфекцій у дітей
Комплекс лікувальних заходів ГКІ складається з 4 компонентів:
1. Регидратационная терапія.
2. Антибактеріальна терапія.
3. Допоміжна терапія.
4. Дієтотерапія.
регидратационная терапія
У 1978 році Всесвітня організація охорони здоров'я запровадила в практику лікування зневоднення при діарейних захворюваннях розчини для пероральної регідратації (оральні регідратаціонних солі - ОРС). Використання ОРС в якості основного методу боротьби з зневодненням при діареї дало можливість знизити в світі смертність серед дітей у віці до 5 років при діарейних захворюваннях з 4,8 до 1,8 млн щорічно.
Відповідно до сучасних рекомендацій, склад розчину для пероральної регідратації при діареї повинен бути наступним:
- натрію - 75 ммоль / л (натрію хлорид 2,6 г / л);
- калію - 20 ммоль / л (калію хлорид 1,5 г / л);
- глюкози - 75 ммоль / л (глюкоза 13,5 г / л);
- цитрату натрію - 10 ммоль / л (2,9 г / л);
- осмолярність - 245 мосм / л.
Своєчасна і адекватна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою в лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Раннє застосування адекватної регідратаційної терапії є головною умовою швидкого і успішного лікування. Регидратационная терапія проводиться з урахуванням тяжкості обезводнення організму дитини (табл. 1).
Якщо у дитини з діареєю відсутні ознаки зневоднення, то основною метою регідратаційної терапії є його профілактика. Для цього вже з перших годин захворювання дитині дають пити більшу кількість рідини: дітям молодше 2 років - по 50-100 мл після кожного стільця; дітям від 2 до 10 років - по 100-200 мл після кожного стільця; дітям старше 10 років - стільки рідини, скільки вони хочуть випити.
Методика проведення пероральної регідратації при наявності ознак зневоднення. Кількість необхідної рідини при зневодненні розраховується залежно від його вираженості. При легкому ступені дегідратації регидратация здійснюється в амбулаторних умовах, в два етапи.
1й етап: в перші 4-6 годин проводиться ліквідація водносолевого дефіциту, який виник під час хвороби (табл. 2). На цьому етапі регідратації необхідно використовувати спеціальні розчини для пероральної регідратації. Їжу, за винятком грудного молока, протягом початкового періоду регідратації давати не слід.
Орієнтовною кількістю рідини на початковому етапі регідратації може бути 20 мл / кг / год дітям раннього віку та 750 мл на годину для дітей старше 12 років і дорослих.
При проведенні пероральної регідратації в амбулаторних умовах медичний працівник повинен відвідати пацієнта через 4-6 годин після початку лікування, оцінити ефект терапії і вибрати один з наступних варіантів дій:
1) у разі зникнення або значне зменшення ознак зневоднення - перехід на підтримуючу терапію (2й етап);
2) при збереженні ознак зневоднення на тому ж рівні лікування повторюють протягом наступних 4-6 годин в тому ж режимі. На цьому етапі відновлюють годування;
3) при наростанні тяжкості обезводнення показана госпіталізація.
2й етап: підтримуюча регідратація, що проводиться в залежності від поточних втрат рідини, які тривають з блювотою і стільцем. Орієнтовний обсяг розчину для підтримуючої регідратації - 50-100 мл або 10 мл / кг маси тіла після кожного стільця. На цьому етапі глюкозосолевие розчини можуть чергуватися з без солі розчинами - фруктовими та овочевими відварами, чаєм, особливо зеленим, без цукру.
Антибактеріальна терапія ГКІ у дітей
Показання до призначення антибіотиків при інфекційній діареї:
- важкі форми інвазивних діарей (гемоколіт, нейтрофіли в копрограмме);
- діти у віці до 3 місяців;
- діти з імунодефіцитними станами, ВІЛ-інфікованих дітей; діти, які перебувають на імуносупресивної (хіміо, променева), тривалої кортикостероїдної терапії; діти з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями, аспленіей, хронічними захворюваннями кишечника, онко, гематологічними захворюваннями;
- гемоколіт, шигельоз, кампілобактеріоз, холера, дизентерія (навіть при підозрі на ці захворювання).
При наданні допомоги при інфекційній діареї в амбулаторних умовах антибактеріальні препарати вводяться перорально (табл. 3). Їх парентеральневведення показано тільки в умовах стаціонару.
Сьогодні в Україні широке застосування в якості емпіричної терапії ГКІ знайшли похідні нитрофуранов, зокрема нифуроксазид (як найбільш вдалого фармацевтичного препарату з цієї групи по співвідношенню ціна / якість / ефективність можна привести препарат Лекор виробництва спільного іспанскоукраінского підприємства «Сперко Україна»). Нифуроксазид (Лекор) на відміну від інших препаратів нітрофуранового ряду не всмоктується в шлунково-кишковому тракті в кров, його лікарські форми не викликають системної впливу на макроорганізм, спектр його антимікробної дії перекриває більшість бактеріальних збудників ГКІ.
Відповідно до класифікації активних лікарських інгредієнтів за категоріями відпустки в деяких країнах Європейського Союзу (Бельгія, Франція) лікарські форми ніфуроксазиду (Лекор) для перорального застосування в разовій дозі 200 мг відпускаються без рецепта; в інших країнах, в тому числі і в Україні, препарат має категорію рецептурного.
Ефективність та безпечність ніфуроксазиду (суспензія, таблетки) в 2004 р була вивчена в клініці дитячих інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця. У дослідженні брали участь 400 дітей у віці від 2 міс. до 14 років. Доза препарату відповідала інструкції. Курс лікування становив 7 днів.
Результати дослідження ефективності ніфуроксазиду (суспензія, таблетки) при ГКІ бактеріальної етіології у дітей представлені в табл. 4.
Як видно з табл. 4, в перший день лікування симптоми з боку нервової системи, зниження апетиту відзначалися у всіх пацієнтів. В останній день прийому препарату вказані симптоми зникли. В кінці курсу терапії Ніфуроксазидом також зникли болі в животі і нормалізувалася температура тіла.
Крім загальних симптомів ГКІ була проаналізована динаміка вираженості місцевих симптомів з боку шлунково-кишкового тракту. До 7му дня лікування частота дефекацій була в межах фізіологічної норми, з стільця зникли патологічні домішки.
З метою визначення профілю безпеки ніфуроксазиду всім пацієнтам проводили загальний аналіз крові, визначали рівень АЛТ в крові. Обстеження проводились двічі: на початку терапії і після її скасування.
При аналізі показників загального аналізу крові на початку лікування можливі порушення, характерні для гострого періоду ГКІ, - помірний лейкоцитоз у більшості пацієнтів, зрушення формули крові вліво, підвищена ШОЕ. При обстеженні в динаміці майже у всіх дітей показники загального аналізу крові нормалізувалися. Активність АЛТ була в межах вікової норми у всіх пацієнтів до і після лікування.
В результаті проведеного дослідження було зроблено висновок, що ніфуроксазид (суспензія, таблетки) є безпечним і ефективним антибактеріальним препаратом для лікування ГКІ у дітей. Таким чином, ніфуроксазид (Лекор) може бути рекомендований в схемах лікування ГКІ у дітей як антибактеріальний препарат.
Допоміжна терапія
Використання адекватної регідратаційної терапії, дієтотерапії, а при необхідності - антибактеріальної терапії майже завжди забезпечує видужання хворого. Поряд з цим ряд препаратів можуть надавати позитивний вплив на організм дитини під час хвороби, сприяти скороченню тривалості її симптомів, полегшення стану хворого, хоча і не мають вирішального значення для виходу з захворювання. З таких препаратів широке використання отримали пробіотики. Вони сприяють нормалізації біоценозу кишечника, можуть виступати як антагоністи патогенних бактерій за рахунок їх конкурентного дії. При інвазивних діареях ефективність терапії підвищується при паралельному застосуванні пробіотиків та антибіотиків. При секреторних діареях пробіотики можуть виступати в якості самостійних засобів лікування. Курс терапії пробіотиками повинен становити 5-10 днів.
Зменшити тривалість інтоксикації при інфекційній діареї і прискорити одужання можуть ентеросорбенти. Основою для застосування ентеросорбентів у дітей є те, що вони здатні фіксувати на своїй поверхні не тільки токсичні продукти, а й збудників інфекційної діареї (віруси, бактерії). Сорбенти гальмують адгезію мікроорганізмів на поверхні слизової оболонки кишки, знижують транслокацію мікрофлори з кишечника у внутрішнє середовище організму і, таким чином, перешкоджають генералізації інфекційного процесу.
Перспективними при лікуванні діареї у дітей є кремнієві сорбенти, активність яких перевищує таку інших ентеросорбентів. На відміну від вугільних сорбентів для досягнення мети не вимагає введення великого об'єму кремнієвих сорбентів, які значно перевищують вугільні за органолептичними властивостями. Наявність мікропор у ентеросорбентів перешкоджає сорбції високомолекулярних білкових токсинів, які є у мікробних збудників. Вугільні сорбенти проникають в підслизовий шар кишечника і можуть пошкоджувати його, викликаючи запалення.
дієтотерапія
Вигодовування жіночим молоком повинно зберігатися при ГКІ в режимі, який був до захворювання. Це пов'язано з тим, що лактоза жіночого молока добре переноситься дітьми з діареєю. Крім того, жіноче молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту. Ці речовини сприяють швидшому відновленню слизової оболонки кишечника дітей. Також в жіночому молоці містяться протиінфекційні чинники типу лактоферину, лізоциму, IgА, біфідуcфактора.
Дітям на штучному вигодовуванні в гострому періоді захворювання рекомендується зменшувати добовий об'єм їжі на 1 / 2-1 / 3, в гострому періоді коліту - на 1 / 2-1 / 4. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для грудних дітей і до 5-6 разів для старших дітей, особливо при позивах на блювоту. У цей час найбільш фізіологічним вважається раннє поступове відновлення харчування. Відновлення якісного і кількісного складу їжі, характерного для даного віку дитини, здійснюється в максимально можливий короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення. Вважається, що раннє відновлення звичайного раціону харчування разом з проведенням пероральної регідратації сприяє зменшенню діареї і більш швидкій репарації кишечника.
У дітей, які отримують прикорм, в раціон рекомендується вводити каші на воді, більш раннє призначення м'ясного пюре. Можна давати печене яблуко, кисломолочні продукти. Рекомендовано введення в раціон продуктів, багатих на пектинові речовини (печене яблуко, банани, яблучне і морквяне пюре). Останнє особливо показано при ГКІ, які супроводжуються колитическим синдромом.
У деяких дітей в розпал хвороби (частіше при сальмонельозі) порушується зовнішньосекреторної функція підшлункової залози, про що свідчать метеоризм, рясний смердючий серозелений стілець з підвищеним вмістом нейтрального жиру і вільних жирних кислот в копрограмме. У таких випадках дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні, призначають адаптовані суміші, які в своєму складі містять среднецепочечние тригліцериди, легко засвоювані в організмі хворої дитини без участі панкреатичної ліпази та жовчних кислот.
У дітей старшого віку при легких формах діареї без токсикозу в перші дні захворювання необхідно зменшити обсяг їжі на 15-20%, вона повинна бути протертою. Недостатня кількість їжі доповнюють рідиною: чаєм, глюкозосолевимі розчинами, відварами круп, овочів і фруктів. Поступово, з 3-5го дня, дитину переводять на повноцінне харчування відповідно до віку. При середньо формах кількість їжі знижують на 20-30% протягом перших 2-3 днів з поступовим, протягом 4-6 днів, поверненням до дієти відповідно до віку.
У дітей старшого віку доцільно виключення з раціону продуктів, що викликають надлишкову осмотичну навантаження на кишечник:
- солодощі;
- концентровані м'ясні бульйони;
- соки, солодкі напої, незбиране молоко.
Рекомендуються продукти, що містять ніжну клітковину:
- печені яблука;
- банани;
- каші;
- відварені овочі.
Їжа повинна бути добре кулінарно обробленої, размятой або протертою.
Список літератури
1. Лікування діареї. Навчальний посібник для лікарів і інших категорій медпрацівників старшої ланки. - ВООЗ, Женева, 2006.
2. Реалізація нових рекомендацій щодо ведення діареї. Керівництво для осіб, відповідальних за прийняття рішень, і програмних менеджерів. - ВООЗ, Женева, 2006.
3. Alam NH, Majumder RN, Fuchs GJ Randomized double blind clinical trial to evaluate the efficacy and safety of a reduced osmolarity oral rehydration solution in adults with cholera // Lancet. - 1999. - Vol. 354. - Р. 296 299.
4. Alam NH et al. Symptomatic Hyponatremia During Treatment of Dehydrating Diarrheal Disease With Reduced Osmolarity Oral Rehydration Solution // JAMA. - 2006. - Vol. 296. - Р. 567 573.
5. Banwell JG Worldwide impact of oral rehydration therapy // Clin. Ther. - 1990. - Vol. 12, Suppl. A. - Р. 2936.
6. Bhattacharya SK History of development of oral rehydration therapy // Indian J. Public Health. - 1994. - Vol. 38 (2). - P. 3943.
7. Bhatnagar S.К. et al. Zinc with oral rehydration therapy reduces stool output and duration of diarrhea in hospitalized children: a randomized controlled trial // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2004. - Vol. 38 (1). - Р. 3440.
8. Booth I., Cunha Ferreira R., Desjeux JF Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Europe. Report of an ESPGAN working group // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1992. - Vol. 14. - P. 113 115.
9. Davies EG, Eliman DA, Hart CA Manual of Childchood Infections. - Edinburgh, London, New York, Oxford, Sidney, Toronto: Saunders, 2001. - 496 p.
10. Fonseca BK, Holdgate A., Craig JC Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a metaanalysis of randomized controlled trials // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2004. - Vol. 158 (5). - P. 48390.
11. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D. Europian Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Society for Pediatric Infectious Diseases Evidencebased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe // JPGN. - 2008. - Vol. 46. - P. вісімдесят одна тисяча сто вісімдесят чотири.
12. Guidelines for control of shigellosis, including epidemics due to Shigella type 1. - World Health Organisation, 2005.
13. Нahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst. - 2002. - 1. - CD002847.
14. Implementing the New Recommendation on the Clinical Management of Diarrhoea. - World Health Organisation, 2006.
15. Mahalanabis D. Development of an improved formulation of oral regidratation salts (ORS) with antidiarrhoeal and nutritional properties: a «super ORS» // Development of vaccines drugs against diarrhoea: 11th th Nobel Conference, Stockholm, 1985 / J. Holmgren, A. Lindberg, R. Mollmy (eds). -Lund, 1986. - P. 240 256.
16. Murphy MS Guidelines for managing acute gastroenteritis, based on a systematic review of published research // Arch. Dis. Child. - 1998. - Vol. 79. - P. 279 284.
17. Rautanen T., Kurki S., Vesikari T. Randomised double blind study of hypotonic oral rehydration solution in diarrhoea // Arch. Dis. Child. - 1997. - Vol. 76 (3). - P. 272 274.
18. Sack DA, Chowdbury A., Euso FA Oral regidratation in rotavirus diarrhoea: duble blind comparison with sucrose with glucose electrolyte solution // Lancet. - 1978. - II. - P. 8082.
19. WHO / UNICEF. Joint Statement - Clinical Management of Acute Diarrhoea. WHO / FCH / CAH / 04.7 May 2004.
