У 2012 р Американське суспільство інфекціоністів (IDSA) опублікувало оновлені (в порівнянні з 2002 р) рекомендації з діагностики та лікування фарингіту, викликаного b-гемолітичними стрептококами групи А (БГСА) [1]. Значимість і обгрунтованість рекомендацій оцінювалися відповідно до критеріїв, прийнятих IDSA (табл. 1). У даній публікації наводиться резюме рекомендацій і викладаються аргументи на підтримку тих чи інших положень, перш за все стосуються лікування пацієнтів з фарингітами.
Рекомендації з діагностики БГСА-фарингіту
I. Як діагностується БГСА-фарингіт?
рекомендації
1. Слід взяти мазок з горла і зробити тестування на наявність БГСА-фарингіту за допомогою швидкого тесту на визначення антигенів (БТОА) БГСА і / або культурального дослідження, оскільки одні лише клінічні особливості не дозволяють достовірно відрізнити бактеріальний фарингіт від вірусного, за винятком випадків, коли мають місце безперечні вірусні прояви, такі як нежить, кашель, виразки в ротовій порожнині і / або захриплість. У дітей і підлітків при негативних результатах БТОА слід провести культуральне дослідження мазка з горла (значуща рекомендація, докази високого рівня). При позитивних результатах БТОА в силу їх високої специфічності немає необхідності в проведенні культурального дослідження (значуща рекомендація, докази високого рівня).
2. При негативних результатах БТОА у дорослих в звичайних умовах немає необхідності в рутинному проведенні культуральних досліджень через низьку захворюваності БГСА-фарингіт і оскільки ризик подальшої гострої ревматичної лихоманки зазвичай надзвичайно низький у дорослих з гострим фарингіт (значуща рекомендація, докази середнього рівня). Ті з лікарів, хто прагне до досягнення максимальної чутливості в постановці діагнозу, можуть продовжувати використовувати загальноприйняте культуральне дослідження мазків з горла або дублювати негативні результати БТОА за допомогою культурального дослідження.
3. Визначення титрів антистрептококових антитіл не рекомендується для рутинної діагностики гострого фарингіту, оскільки вони відображають минулі, а не поточні події (значуща рекомендація, докази високого рівня).
II. Хто підлягає тестуванню на БГСА-фарингіт?
рекомендації
4. Тестування на БГСА-фарингіт зазвичай не рекомендується у дітей і дорослих з гострим фарингіт з клінічними і епідеміологічними особливостями, які виразно вказують на вірусну етіологію (наприклад, кашель, нежить, охриплість або виразки в ротовій порожнині) (значуща рекомендація, докази високого рівня ).
5. Діагностичні дослідження на БГСА-фарингіт не показані дітям у віці <3 років, оскільки гостра ревматична лихоманка в цьому віці зустрічається рідко, а захворюваність стрептококовим фарингіт і класичні прояви цього захворювання не характерні для віку <3 років. Тестування можливо у окремих категорій дітей у віці <3 років при наявності інших факторів ризику, таких як наявність брата або сестри з БГСА-інфекцією (значуща рекомендація, докази середнього рівня).
6. Культуральні дослідження або БТОА після завершення лікування зазвичай не рекомендуються, але допускаються в певних обставинах (значуща рекомендація, докази високого рівня).
7. Рутинне діагностичне обстеження або емпіричне лікування безсимптомних членів сім'ї хворих з гострим стрептококовим фарингіт не рекомендується (значуща рекомендація, докази середнього рівня).
III. Які рекомендації щодо лікування пацієнтів з діагностованим БГСА-фарингіт?
рекомендації
8. Хворих з гострим БГСА-фарингіт слід лікувати відповідним антибіотиком в адекватній дозі протягом терміну, достатнього для ерадикації збудника з глотки (зазвичай 10 днів). Пеніцилін і амоксицилін рекомендуються в якості препаратів вибору для лікування пацієнтів, які не страждають на алергію на ці антибіотики, оскільки вони володіють вузьким спектром активності, нечасто викликають побічні реакції і відрізняються невисокою вартістю (значуща рекомендація, докази високого рівня).
9. Для лікування хворих з алергією на пеніцилін слід використовувати цефалоспорини I покоління (в разі, якщо алергія не виявлялася анафілактичні реакції) протягом 10 днів, кліндаміцин або кларитроміцин протягом 10 днів або азитроміцин протягом 5 днів (значуща рекомендація, докази середнього рівня ).
IV. Чи слід хворим з БГСА-фарингіт додатково призначати нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), ацетамінофен, аспірин або кортикостероїди?
рекомендація
10. Додаткова терапія може бути корисною при лікуванні БГСА-фарингіту.
А. Якщо це виправдано, використання анальгетика / антипиретика, такого як ацетамінофен або нестероїдні протизапальні засоби, для лікування середньо або важких симптомів або контролю високої лихоманки, що асоціюються з БГСА-фарингіт, слід розглянути в якості доповнення до адекватної антибактеріальної терапії (значуща рекомендація, докази середнього рівня ).
Б. Слід уникати застосування аспірину у дітей (значуща рекомендація, докази середнього рівня).
В. Додаткове призначення кортикостероїдів не рекомендується (малозначима рекомендація, докази середнього рівня).
V. Наскільки ймовірно, що хворі з частими рецидивуючими епізодами імовірно БГСА-фарингіту є хронічними носіями БГСА в глотці?
рекомендації
11. Лікарі, які надають допомогу хворим з рецидивуючими епізодами фарингіту, що асоціюються з лабораторними доказами БГСА-інфекції, можуть мати справу як з> 1 епізодом істинного стрептококкового фарингіту в певний період часу, так і з хронічними носіями БГСА в глотці, що переносять повторні вірусні інфекції ( значуща рекомендація, докази середнього рівня).
12. Виявлення носіїв БГСА зазвичай не виправдовує витрачених зусиль, і вони, як правило, не потребують призначення антимікробних препаратів, оскільки малоймовірно, щоб носії БГСА ставали причиною БГСА-фарингіту у свого найближчого оточення, а ризик виникнення гнійних або негнійних ускладнень (таких як гостра ревматична лихоманка) у них мінімальний або відсутній (значуща рекомендація, докази середнього рівня).
13. Тонзилектомія з єдиною метою зниження частоти БГСА-фарингіту не рекомендується (значуща рекомендація, докази високого рівня).
На частку БГСА доводиться 5-15% випадків ангіни у дорослих і 20-30% - у дітей. Своєчасна і точна постановка діагнозу БГСА-фарингіту з подальшою адекватної антибактеріальною терапією (АБТ) відіграють важливу роль в запобіганні гострої ревматичної лихоманки, виникнення гнійних ускладнень (таких як перітонзіллярний абсцес, лімфаденіт шийних лімфовузлів, мастоїдит і, можливо, інші інвазивні інфекції); в зменшенні скарг і поліпшення симптомів захворювання; швидкому зниженні заразність; зменшенні передачі БГСА членам сім'ї, однокласникам і іншим людям, що знаходяться в тісному контакті з пацієнтом; швидкому відновленні нормальної життєдіяльності та мінімізації можливих побічних ефектів неадекватною АБТ.
Етіологія гострого фарингіту представлена в табл. 2. За винятком дуже рідкісних інфекцій (наприклад, викликаних Corynebacterium diphtheriae і Neisseria gonorrhoeae) АБТ при гострому фарингіті неефективна у випадках, якщо захворювання не викликано БГСА. Тому своєчасна і точна діагностика БГСА-фарингіту дозволить уникнути нераціонального використання антибіотиків при нестрептококковой фарингитах.
Гострий БГСА-фарингіт відрізняється від вірусного деякими епідеміологічними і клінічними особливостями (табл. 3), хоча їх диференціальна діагностика скрутна. На думку експертів IDSA, жоден із запропонованих наборів клінічних критеріїв не дозволяє з упевненістю діагностувати БГСА-фарингіт, особливо у дітей. Жоден навіть найдосвідченіший лікар не здатний з певністю поставити такий діагноз, тому необхідно бактеріологічне підтвердження.
Більшість випадків фарингіту викликаються вірусами. З бактерій, крім БГСА, уваги заслуговують наступні. Arcanobacterium haemolyticum рідко викликає гострий фарингіт, який може асоціюватися з висипом, на зразок такої при скарлатині, особливо у підлітків і молодих людей. У молодих сексуально активних людей зрідка причинами гострого фарингіту можуть бути Neisseria gonorrhoeae. Атипові бактерії - мікоплазми і хламідофіли - викликають гострий фарингіт рідко.
Стрептококи групи С досить часто викликають фарингіт у студентів і дорослих. Крім того, ці бактерії можуть викликати епідемічні спалахи гострого фарингіту при вживанні зараженої їжі, наприклад непастеризованого коров'ячого молока. Описано також спалаху фарингіту, викликаного стрептококами групи С, в сім'ях і шкільних колективах. Етіологічна значущість стрептококів групи G залишається неясною, незважаючи на добре документовані спалаху фарингіту, викликаного цими бактеріями, у дітей в позалікарняних умовах і при вживанні зараженої їжі. У літературі немає описів атак гострої ревматичної лихоманки після фарингітів, викликаних стрептококами груп С і G. Випадки гострого гломерулонефриту після інфекцій стрептококів групи С зустрічаються вкрай рідко, а зв'язок цього захворювання з інфекціями стрептококів групи G залишається недоведеною. Доцільність АБТ при фарингітах, викликаних двома цими групами стрептококів, в клінічних дослідженнях належним чином не вивчена.
Fusobacterium necrophorum є збудником більшості випадків синдрому Лем'єра, при якому необхідна термінова АБТ. Однак в даний час етіологічна значимість цієї бактерії у виникненні гострого фарингіту тільки передбачається. Подальші дослідження дадуть можливість вирішити це питання і встановити ефективність АБТ.
Таким чином, у хворого з фарингітом ключове значення має встановлення можливого зв'язку з БГСА, оскільки тільки тоді АБТ безсумнівно показана.
Золотим стандартом ідентифікації БГСА довгі роки залишався посів мазка з глотки на кров'яний агар. При правильному виконанні процедури чутливість методу досягає 90-95%. Зразки повинні бути отримані з поверхні (або ямок) обох мигдаликів і задньої стінки глотки. Інші області ротоглотки і порожнини рота непридатні для отримання адекватних зразків. Медпрацівники, які намагаються взяти мазок з горла у чинив опір дитини без іммобілізації шиї, ризикують отримати зразок, який не є ні адекватним, ні репрезентативним. Ложнонегатівних результати можливі і при посіві мазка, отриманого у хворого, який до цього вже почав приймати антибіотики.
Тривалість інкубації також має значення. Після посіву чашки з агаром інкубують при 35-37 ° С протягом 18-24 год. Додаткова інкубація з вечора до ранку при кімнатній температурі дає можливість виявити ряд інших культур мікроорганізмів. Тому якщо результати первісної оцінки через 24 ч негативні, рекомендується повторити процедуру через 48 ч.
У хворих з БГСА-фарингіт кількість колоній, що виросли, можливо, буде перевершувати таке у носіїв БГСА, але в даний час критерії по диференціювання на підставі кількості колоній не розроблені.
Доцільність тестування мазків з горла на предмет виявлення анаеробів в рутинній клінічній практиці сумнівна.
Використання БТОА дозволяє швидше отримувати дані про наявність чи відсутність БГСА і таким чином істотно скоротити число випадків невиправданого призначення антибіотиків. Специфічність сучасних БТОА в порівнянні з посівами досягає 95%, хоча чутливість не перевищує 70-90%. Оскільки чутливість більшості БТОА <90%, а поширеність БГСА-фарингіту у дітей і підлітків порівняно велика (20-30%), в разі негативного результату БТОА рекомендується контрольний посів мазка з глотки. У дорослих в звичайних умовах підтверджувати негативні результати БТОА за допомогою посівів не потрібно.
Визначення титрів антистрептококових антитіл (наприклад, антистрептолизина О) може мати значення для виявлення негнійних ускладнень стрептококового фарингіту (гострої ревматичної лихоманки, гострого гломерулонефриту), але позбавлене сенсу для діагностики гострого фарингіту, оскільки вони досягають максимуму через 3-8 тижнів після гострої БГСА-інфекції глотки і можуть зберігатися на підвищеному рівні протягом багатьох місяців навіть за відсутності активної БГСА-інфекції.
У дітей у віці <3 років БГСА-фарингіт зустрічається рідко (10-14% випадків, а при підтвердженні відповідним підвищенням титрів антистрептолизина Про - в 0-6% випадків). Клінічними особливостями захворювання є лихоманка, серозно-гнійний риніт, розтерті ніздрі і дифузна аденопатия, а ексудативний фарингіт зустрічається рідко. Рідкість БГСА-фарингіту і крайня рідкість розвитку гострої ревматичної лихоманки в цій віковій групі обмежують показання для тестування на предмет виявлення БГСА (при наявності відповідної симптоматики) випадками, коли дитина відвідує ясла, де задокументовані епізоди БГСА-фарингіту, або контактує зі старшими братами або сестрами , хворими ім.
Стрептококовий фарингіт - захворювання, схильне до мимовільного лікуванню. Навіть за відсутності АБТ симптоми хвороби вщухають через кілька днів, а якщо антибіотики призначені, клінічне поліпшення наступає через 24-48 ч. Тривале збереження симптоматики вказує або на приєднання гнійних ускладнень, або на той факт, що дитина, скоріше, є хронічним носієм БГСА і переносить интеркуррентной позалікарняних вірусний фарингіт. Рутинне тестування на БГСА після завершення терапії не рекомендується, за винятком осіб з групи підвищеного ризику виникнення гострої ревматичної лихоманки, а також пацієнтів з рецидивами класичних симптомів, сумісних з БГСА-фарингіт.
Незважаючи на те, що БГСА повсюдно зберігають високу чутливість до пеніциліну, у 7-37% дітей, які отримували адекватну антибіотик з приводу імовірно БГСА-фарингіту, при посіві мазків з глотки після завершення лікування виділяються стрептококи. Таких дітей відносять до групи «бактеріологічних невдач терапії». У більшості випадків вони насправді є носіями БГСА і не потребують подальшого лікування.
У безсимптомних носіїв БГСА пеніціллінопрофілактіка не знижує частоту подальших захворювань БГСА-фарингіт. З урахуванням схильності БГСА-фарингіту до самолікування, високої частоти носійства БГСА в глотці, обмеженої ефективності антибіотикопрофілактики, прямих і непрямих ризиків, що асоціюються з використанням антибіотиків (побічні ефекти, збільшення вартості надання медичної допомоги, виникнення і поширення резистентності та ін.), Рутинне тестування і лікування безсимптомних членів сім'ї хворих з БГСА-фарингіт невиправдано.
Рекомендації по АБТ БГСА-фарингіту представлені в табл. 4. У ній відсутня вказівка на феноксиметилпенициллин, оскільки цей кислотостійкої пеніцилін з вузьким спектром активності для прийому всередину вже кілька років як не зареєстрований в Україні. Замість нього у дітей зазвичай використовується амоксицилін - при порівнянній ефективності суспензія цього антибіотика володіє кращими смаковими якостями.
У порівняльних клінічних дослідженнях (КІ) доведена ефективність прийому амоксициліну в дозі 50 мг / кг (максимум 1000 мг) 1 раз на добу протягом 10 днів, що вигідно з точки зору зручності дозування і порівняно невисоку ціну.
Більшість антибіотиків для прийому всередину повинні призначатися терміном на 10 днів для досягнення максимальної ерадикації БГСА. При наявності сумнівів у тому, що пацієнт завершить запропонований 10-денний курс лікування, адекватною альтернативою представляється одноразове внутрішньовенне введення бензатінбензілпеніціллін. В останні роки FDA (Американська адміністрація з контролю продуктів харчування і лікарських засобів) схвалила 5-денні курси цефдініра (в Україні не зареєстрований), цефподоксима і азитроміцину для лікування БГСА-фарингіту. Однак спектр активності пероральних цефалоспоринів ширше, а вартість, навіть при 5-денному курсі, вище, ніж амоксициліну, в зв'язку з чим експерти IDSA в даний час утримуються від рекомендації їх до широкого впровадження в практику.
У більшості Хворов з анамнестичними вказівкамі на алергію на пеніцилін слід використовуват пероральні цефалоспорини (табл. 4). Цефалоспорини I покоління цефадроксил або цефалексин переважно пероральних цефалоспоринів з більш широким спектром дії (цефаклор, цефуроксим, цефіксим, цефподоксим і цефдінір), які істотно дорожче і в більшій мірі сприяють селекції резистентної флори. До 10% осіб з підвищеною чутливістю до пеніциліну страждають також алергією на цефалоспорини, тому останні не слід застосовувати у хворих з підвищеною чутливістю до пеніциліну негайного типу (анафілактичні реакції на пеніцилін).
Резистентність БГСА до кліндаміцину в США становить близько 1%, тому цей антибіотик розумно використовувати для лікування хворих з анамнестичними вказівками на алергію на пеніцилін. У подібних випадках можуть застосовуватися і макроліди еритроміцин, кларитроміцин терміном на 10 днів і азаліди азитроміцин в дозі 12 мг / кг / добу (максимум 500 мг / добу) терміном на 5 днів. Лікування еритроміцином в порівнянні з двома іншими антибіотиками супроводжується істотно великим числом шлунково-кишкових побічних ефектів. Поширення резистентності БГСА до макролідів (в США вона становить 5-8%) асоціюється з можливими клінічними невдачами лікування. В одному з КІ продемонстрована найкраща ерадикація БГСА при фарингіті в разі використання 10-денного курсу кларитроміцину в порівнянні з 5-денним курсом лікування азитроміцином.
НПЗЗ (наприклад, ібупрофен) і ацетамінофен ефективно знижують лихоманку і болю у дітей та дорослих з фарингітом в порівнянні з плацебо, хоча ефективність ацетамінофену не завжди порівнянна з такою ібупрофену. Застосовувати аспірин для полегшення болю у дітей з фарингіт не слід через побоювання розвитку синдрому Рейє, хоча він може використовуватися в аналогічних ситуаціях у дорослих.
Хоча в подвійних сліпих плацебо-контрольованих рандомізованих КІ було продемонстровано позитивний вплив кортикостероїдів на тяжкість і тривалість симптомів гострого БГСА-фарингіту у дітей і дорослих, справжнє скорочення тривалості болю виявилося мінімальним (приблизно 5 ч). З огляду на ефективність антибіотиків, схильність БГСА-фарингіту до мимовільного лікуванню, ефективність анальгетиків для системного і - в ряді випадків - для місцевого застосування з метою зменшення симптомів захворювання, а також можливість розвитку побічних ефектів при системному застосуванні кортикостероїдів, експерти IDSA висловилися проти використання останніх для лікування даного захворювання.
До складу багатьох з представлених на ринку засобів для місцевого застосування при лікуванні фарингіту (розчинів для полоскання горла, спреїв, таблеток-коржів) входять місцеві анестетики (амброксол, лідокаїн, бензокаїн), здатні приносити тимчасове симптоматичне полегшення. Таблетки-коржі можуть бути ефективними, але у маленьких дітей можуть викликати закупорку дихальних шляхів. Теплі сольові розчини для полоскання горла (у досить дорослих людей для виконання цієї процедури), які зазвичай використовуються в подібних випадках, до теперішнього часу належним чином не вивчені.
Причинами повторних епізодів БГСА-фарингіту, які розвинулися через тижні або місяці після першого і були підтверджені за допомогою культурального дослідження або БТОА, можуть бути: 1) некомплаентность по відношенню до раніше запропонованої АБТ; 2) нова БГСА-інфекція глотки, отримана від членів сім'ї або в позалікарняних умовах (включаючи однокласників); 3) хронічне носійство БГСА з интеркуррентной вірусною інфекцією. Повторне захворювання фарингіт, викликаним початковим штамом БСГА, також можливо, але зустрічається значно рідше.
Хронічне носійство БГСА в глотці не супроводжується активною реакцією імунної системи організму, наприклад підвищенням титру антистрептококових антитіл. У країнах з помірним кліматом в холодну пору року до 20% безсимптомних школярів стають хронічними носіями БГСА, причому на протязі и 6 міс., І в цей час можуть перехворіти інтеркурентних вірусних фарингіт. Ризик передачі БГСА хронічними носіями особам, які перебувають у тісному контакті з ними, невеликий, а ризик розвитку гнійних і негнійних ускладнень - мінімальний або відсутній. Більшості хронічних носіїв стрептококів АБТ не відображено, за винятком таких випадків: 1) під час позалікарняної спалаху гострої ревматичної лихоманки, гострого гломерулонефриту або інвазивної БГСА-інфекції; 2) під час спалаху БГСА-фарингіту в замкнутих або напіввідкритих спільнотах; 3) у випадках попередніх атак гострої ревматичної лихоманки у пацієнта або членів сім'ї; 4) в сім'ях, надмірно стурбованих з приводу БГСА-інфекції; 5) якщо розглядається доцільність тонзилектомії виключно в зв'язку з носійство БГСА. Багато режими АБТ хронічних носіїв БГСА перевершують по ефективності пеніцилін або амоксицилін (табл. 5).
У рутинній клінічній практиці розмежовувати хворих з БГСА-фарингіт і хронічних носіїв БГСА з інтеркурентних вірусних фарингіт нелегко. Певну допомогу можуть надати вік пацієнта, час року, місцева епідеміологічна ситуація (наприклад, локальна поширеність грипу та / або ентеровірусних захворювань), а також клінічні особливості захворювання (табл. 3).
Проте у багатьох випадках диференціальна діагностика між БГСА-фарингіт і хронічний носійство БГСА неможлива. Хворим з повторним епізодом БГСА-фарингіту, підтвердженого за допомогою БТОА або культурального дослідження незабаром після завершення адекватної АБТ з приводу попереднього епізоду, призначають будь-який антибіотик з числа представлених в табл. 4. У зв'язку з частою сумнівною комплаентность по відношенню до пероральної АБТ можна використовувати одноразове внутрішньом'язове введення бензатінбензілпеніціллін. Після завершення терапії таких повторних епізодів немає необхідності у взятті зразків для культурального дослідження, за винятком випадків збереження або відновлення симптомів та деяких інших специфічних обставин.
Ще більш складну проблему представляють пацієнти (зазвичай школярі або підлітки) з багаторазовими рецидивами БГСА-фарингіту, підтвердженого мікробіологічно або за допомогою БТОА. У багатьох випадках вони виявляються хронічними носіями БГСА, що переносять інтеркурентних вірусні фарингіти. В даний час немає рандомізованих КІ, в яких би тестувалося лікування хворих з повторними культурально-позитивними рецидивами гострого фарингіту. Однак при використанні режимів, перерахованих в табл. 5, частота бактеріологічних невдач невелика. Постійна антибіотикопрофілактика не рекомендується, за винятком випадків профілактики повторних атак гострої ревматичної лихоманки у хворих з анамнестичними вказівками на подібні атаки.
У хворих, у яких частота фарингітів, що супроводжуються симптомами, не знижується з плином часу, можна вдатися до тонзилектомії. Однак ефективність такого втручання була продемонстрована тільки у порівняно невеликої групи таких пацієнтів.
Як діагностується БГСА-фарингіт?Хто підлягає тестуванню на БГСА-фарингіт?
Які рекомендації щодо лікування пацієнтів з діагностованим БГСА-фарингіт?
Чи слід хворим з БГСА-фарингіт додатково призначати нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), ацетамінофен, аспірин або кортикостероїди?
Наскільки ймовірно, що хворі з частими рецидивуючими епізодами імовірно БГСА-фарингіту є хронічними носіями БГСА в глотці?
