Дифтерія: симптоми, ускладнення, діагностика, лікування

1. Специфічні ускладнення дифтерії ротоглотки
2. Симптоми дифтерії дихальних шляхів
3. дифтерія носа
4. Дифтерія ока (кон'юнктивальна дифтерія)
5. Дифтерія статевих органів
6. дифтерія шкіри
7. Перебіг дифтерії у щеплених (частково імунних)
8. діагностика
9. Диференціальна діагностика
10. лікування дифтерії
11. Лікування специфічних ускладнень дифтерії ротоглотки

При дифтерії, як і при будь-якому іншому захворюванні, при несвоєчасному лікуванні або відсутності терапії виникають певні ускладнення.

Специфічні ускладнення дифтерії ротоглотки

Інфекційно-токсичний шок (ІТШ). Розвивається при важких формах дифтерії ротоглотки вже в перші дні захворювання, а також при прогресуючому тяжких стану хворих із середньотяжким токсичними формами в більш пізні терміни. Стадії розвитку шоку визначаються за критеріями, загальним для ІТШ будь-який інший етіології.

Міокардит. Найчастіше ускладнення токсичних форм дифтерії. Терміни розвитку міокардиту визначають його тяжкість. Найбільш важко протікають ранні міокардити (з 4-го дня хвороби), терміни розвитку пізніх розтягуються на 3-4 тижні. Ранніми ознаками є біохімічні зміни в крові у вигляді появи кардиоспецифических ферментів (КФК, ACT, ЛДГ) і УЗД-ознак набряку міокарда, порушення його скорочувальної здатності, дилятации шлуночків. Вони передують ЕКГ-змін і клінічними проявами міокардиту .

Полірадикулоневрити. Характеризуються розвитком млявих парезів і паралічів, атрофією м'язів, ослабленням сухожильних рефлексів, розладом чутливості і корінцевим болями. Перші прояви обумовлені поразкою черепно-мозкових нервів, що знаходяться в зоні максимальної концентрації токсину. Ці ураження найчастіше проявляються гугнявий голосу, поперхіванія під час їжі, витіканням рідини через ніс (9-10 пара ч.м.н.), паралічем акомодації, розвитком далекозорості (n.ciliaris), косоокістю, птозом (n.abducens), асиметрією особи (n.facialis).

Залучення в патологічний процес одного-двох нервів розцінюється як легка форма, вона триває 2-3 тижні, не залишаючи наслідків. Поширеній полирадикулоневрита (тяжкий перебіг) властива певна послідовність неврологічних проявів: парез м'якого піднебіння, акомодації, косоокість, птоз, парез лицьового нерва. Одночасно з'являються корінцеві болі, болючість по ходу нервових стовбурів і парези ніг. Слідом за цим формуються висхідні парези м'язів рук, шиї, спини, грудної клітки, глотки, гортані, дихальної мускулатури, включаючи діафрагму, що тягне за собою розвиток дихальної недостатності, яка є основною причиною смерті у цій категорії хворих. Тривалість перебігу важких полиневритов може становити до півроку, залишкових явищ - до року.

Токсичний нефроз частіше зустрічається при важких токсичних формах дифтерії ротоглотки. Виявляється зміною осаду сечі: помірними лейкоцитурией, еритроцитурією, появою гіалінових і зернистих циліндрів; альбуминурией. При цьому питома вага сечі не змінений, гіпертензіонний і набряклий синдроми відсутні. Тривалість збереження цих змін становить 2-3 тижні, в більшості випадків протягом доброякісний, однак, при обтяженому преморбидном тлі можливий результат в ниркову недостатність.

Симптоми дифтерії дихальних шляхів

При ізольованій дифтерії дихальних шляхів змін в ротоглотці, збільшення підщелепних лімфовузлів, набряку клітковини шиї немає. Дифтерія дихальних шляхів називається крупом (з латин. "Каркати"). Круп частіше зустрічається в дитячій практиці, однак, не виключається його розвиток і у дорослих. Він може протікати тільки з ураженням гортані (локалізований круп), розповсюджуватися на трахею (поширений круп), бронхи, іноді навіть на бронхіоли і альвеоли (спадний круп).

Тяжкість перебігу крупа залежить від поширеності процесу. Критерієм тяжкості крупа є ступінь дихальної недостатності. Для локалізованого дифтерійного крупа характерна помірна інтоксикація, поступове і послідовне розвиток стадій стенозу гортані: катаральної (дісфоніческой), стенотической (діспноіческой), асфиксического.

Катаральна стадія триває 1 -2 дня, у дорослих може подовжуватися до 7 днів. Для катаральної стадії типово поступовий початок з появи осиплості голосу, сухого наполегливої ​​кашлю, що здобуває все більше грубий, "гавкаючий" характер. Супроводжується підвищенням температури, нездужанням, у дітей - капризами, занепокоєнням.

СТЕНОТИЧНИМ стадія захоплює наступні 2-3 доби. Кашель і голос стають все більш глухими, потім беззвучними. Розвиваються напади задухи (утрудненого на вдиху дихання): вдих стає подовженим, спочатку з ніжним свистом, а потім чутним на відстані, пізніше приєднуються утруднення і свист на видиху. Хворий прагне зайняти вертикальне положення з опорою на руки, фіксацією пояса верхніх кінцівок, з відкритим ротом, висунутої вперед нижньою щелепою, роздуваються крилами носа.

При вдиху втягуються податливі ділянки грудної клітки, обличчя червоніє, з'являються акроціаноз, парадоксальний пульс (зниження, випадання пульсу на вдиху). Спочатку напади тривають кілька хвилин і закінчуються кашлем з сильним потовиділенням, відходженням плівок і в'язкого мокротиння. У відсутності трахеотомії напади задухи можуть подовжуватися. Наростання занепокоєння хворого, поява страху смерті, свідчить про перехід в асфіктичному стадію.

Занепокоєння змінюється знемоги, дихання стає все менш шумним, частим, поверхневим, наростають блідість, ціаноз ( "свинцева блідість"), виступає липкий піт, температура тіла падає, погляд мутніє, зіниці розширюються. У кінцевій стадії з'являються судоми і настає смерть, іноді тиха, непомітна для оточуючих.

При поширеному і особливо низхідному крупі, явища стенозу йдуть на задній план, що робить діагностику особливо важкою, на перший план виступають задишка , Блідість, апатія, адинамія, серцева слабкість. Клінічна картина нагадує таку при важкої пневмонії, однак при перкусії грудної клітини вогнищ притуплення перкуторного звуку не виявляється, при тому, що дихання над усією поверхнею легень сильно ослаблено або взагалі не проводиться.

дифтерія носа

Найчастіше зустрічається в комбінації з іншими по локалізації формами. Розрізняють нетоксичні форми: катаральну, катарально-виразкову, пленчатую. Вони проявляються слабкою інтоксикацією, утрудненням носового дихання через набряклість слизової носа, наявністю сукровичного виділень, фібринозних накладень переважно на перегородці, нижніх раковинах (при пленчатой ​​формі). Швидко розвивається мацерація шкіри в області крил носа і верхньої губи.

Спочатку поразка носить односторонній характер, характеризується тривалим перебігом. При поширенні зони ураження на слизову оболонку придаткових пазух захворювання може перейти в токсичну форму. Токсична форма дифтерії носа проявляється вираженим набряком слизової носоглотки з неможливістю носового дихання, м'яких тканин носа, околоорбітальная областей, збільшенням і хворобливістю лімфатичних шийних вузлів, набряком клітковини шиї. Розвивається гарячкова реакція, слабкість, блідість шкірних покривів, серцево-судинні розлади.

Дифтерія ока (кон'юнктивальна дифтерія)

Рідко буває моноформой, зазвичай поєднується з дифтерією носа. Протікає в катаральній, пленчатой ​​і токсичної формах. Первинне ураження носить односторонній характер. Катаральний кон'юнктивіт не має опорних ознак, діагностується лабораторно. При пленчатой ​​формі на гіперемійованою легкоранимою кон'юнктиві формується фібринозний наліт, з'являється набряклість вік, блефароспазм, серозно-геморагічного, а потім гнійним виділення. При токсичній формі дифтерії очі початок захворювання гострий, виражений інтоксикаційний синдром, виділення з кон'юнктиви рясне, має серозно-геморагічний характер, виражений набряк повік, параорбітальних областей, носа, щоки. Плівчастий, в важких випадках пленчатая-геморагічний кон'юнктивіт, кератокон'юнктивіт, панофтальмит (можлива втрата органу зору).

Дифтерія статевих органів

Розвивається в результаті занесення збудника руками з місць його іншої локалізації. Виявляється гіперемією, набряком, фібринозний плівками на слизових оболонках крайньої плоті, статевих губ, піхви. Процес може поширюватися на промежину, періанальної ділянки, супроводжується серозно-геморагічними виділеннями, мацерацією, дизурическими розладами, збільшенням пахових лімфатичних вузлів. Можливі неврологічні ускладнення у вигляді парезів нижніх кінцівок, порушення функції тазових органів.

дифтерія шкіри

Як правило, розвивається на поверхні рани шкірних покривів. Для неї характерні брудно-сірі фібринозні нальоти, серозно-геморагічного, гнійне виділення з рани з неприємним запахом, помірний безболісний набряк навколо рани, тривале загоєння з млявими грануляціями. Інтоксикація незначна.

Комбіновані форми дифтерії мають на увазі поєднання двох і більше клінічних форм захворювання. Найбільш часто зустрічаються комбінації дифтерії ротоглотки з дифтерією носа і дифтерією гортані. Тяжкість перебігу дифтерії при комбінованих формах посилюється, особливо при одночасному ураженні ротоглотки і гортані. При цьому порушення гемодинаміки, пов'язані з токсичним ураженням мікроциркуляторного русла, серцевого м'яза, надниркових залоз, вегетативних гангліїв, провідної системи серця, поєднуються з дихальною недостатністю через порушення прохідності дихальних шляхів. Тим самим тканинна гіпоксія і метаболічні розлади розвивається особливо швидко, що може стати причиною розвитку гіпоксичного набряку мозку, органної недостатності. Летальність при комбінованої дифтерії ротоглотки і гортані вище, ніж за будь-якої формі окремо.

Перебіг дифтерії у щеплених (частково імунних)

Про наявність імунного захисту можна судити за фактом виявлення в сироватці крові антитоксических антитіл (в кількісному аналізі - не менше 0.03АЕ в 1 мл., По титрів в РИГА 1:40 і вище). Зниження показників нижче зазначених величин може супроводжуватися розвитком локалізованої дифтерії ротоглотки, без тенденції до поширення і розвитку токсичних форм, що закінчується самовидужанням. Проте у щеплених не виключено відсутність вакцинального імунітету, що супроводжується можливістю розвитку у них типових клінічних форм дифтерії різної локалізації і ступенів тяжкості.

Ускладнення. Специфічними, етіологічно зумовленими ускладненнями дифтерії ротоглотки є, описані вище, інфекційно-токсичний шок, недостатність надниркових залоз, міокардит, полінейропатії, токсичний нефроз. При крупі можливі стеноз гортані, обструкція трахеобронхіального дерева фібрином плівками, що ведуть до розвитку гострої дихальної недостатності. Неспецифічними бактеріальними ускладненнями дифтерії є, найчастіше, трахеобронхіти, брохопневмоніі, пневмонії, зрідка тонзіллярной або паратонзіллярний абсцеси. Етіологічними факторами при цьому можуть бути стафілококи, стрептококи, гемофільна паличка і ін. Збудники.

Ускладнення небактериальной природи в загостренні хронічних захворювань, перш за все, серцево-судинної системи (ІХС, стенокардія, серцева недостатність ), Ендокринної (цукровий діабет), сечовивідної (хронічні пієліти, пієлонефрити, ХНН) систем.

Летальність. Найвищий показник летальності, що наближається до 100%, спостерігається при низхідному крупі внаслідок обструкції бронхів, бронхіол, іноді альвеол і розвитку в зв'язку з цим дихальної недостатності, що не корректируемой трахеотомією. Описано лише поодинокі випадки, коли при бронхоскопії вдавалося відновити прохідність великих бронхів. При гипертоксической дифтерії ротоглотки летальність від ІТШ також має показник, що наближається до 100%, навіть при ранньому введенні пацієнту протидифтерійної антитоксичної сироватки. При інших формах дифтерії результат захворювання залежить від термінів початку і адекватності дозувань сироваткової терапії, своєчасності проведення трахеотомії. У ряді випадків летальний результат може бути зумовлений ятрогенними факторами (анафілактичний шок на введення ПДС, рефлекторна зупинка серця, артеріальна кровотеча при проведенні трахеотомії і т.п.).

діагностика

Клініко-епідемііологіческімі ознаками при дифтерії можуть служити приналежність хворого до групи ризику за професійною або соціальному факторів, контакт з хворими дифтерією , Ангінами, ларинготрахеїти за 2-10 днів до справжнього захворювання. Незаперечними клінічними ознаками дифтерії ротоглотки є гостре розвиток захворювання з болів в горлі, короткочасного підвищення температури, збільшення мигдаликів за рахунок набряку, набряк м'яких тканин ротоглотки, наявність фібринозних нальотів на мигдалинах і за їх межами, регіонарнийлімфаденіт, безболісний набряк клітковини шиї (можливо голови, грудної клітини).

У ретроспективної діагностики дифтерії ротоглотки мають значення прояви міокардиту, нейропатії після перенесеної ангіни. Клінічна діагностика дифтерії гортані особливо скрутна, тому що змін в ротоглотці при цьому немає (якщо це не комбінована форма). Має значення етапність розвитку дифтерії гортані: помірна інтоксикація, стійка Афоня, "гавкаючий" кашель, напади задухи, що супроводжуються відділенням плівок - зліпків-відбитків, і інші наростаючі ознаки стенозу гортані. Ларингоскопічна підтвердженням може служити виявлення фібринозних нальотів на голосових зв'язках. Спадний круп можна запідозрити при виявленні порушеного газообміну при відсутності рентгенологічних ознак пневмонії.

Специфічними методами діагностики дифтерії є бактеріологічний і серологічний. Бактеріологічна діагностика полягає у виділенні чистої культури збудника і його ідентифікації на підставі морфологічних, культуральних, біохімічних, токсигенних властивостей. Для дослідження беруть самі фібринозні нальоти, мазки з носо-ротоглотки, виділення з гортані і трахеї, отримані при ларингоскопії, бронхоскопії, трахеотомії, виділення з кон'юнктив, носових ходів, статевих органів, поверхні рани. При будь-по локалізації формі дифтерії обов'язковим є мазок із зіву і носа. Бактеріологічне дослідження займає 48 годин.

Серологічне дослідження на наявність антитоксичних антитіл проводиться до початку сироваткової терапії в перші 5 днів від початку захворювання. Визначення антитіл можливо в біопробі на тварин, ІФА і в РИГА з антигенними діагностикумами. Відсутність антитіл в захисних титрах при наявності клінічних ознак захворювання підтверджує діагноз дифтерії. Імунологічна діагностика грунтується на виявленні дифтерійного токсину в сироватці крові методами ІФА, РИГА з антитільним еритроцитарних діагностикумів, методом нейтралізації антитіл. З молекулярно-генетичних методів використовується ПЛР.

Інструментальні методи дослідження (риноскопія, ларингоскопия, бронхоскопія) при виявленні фібринозних нальотів є додатковими методами у встановленні протяжності процесу, вираженості стенозу і обструкції і тим самим тяжкості перебігу дифтерії гортані.

Диференціальна діагностика

Принципове значення має диференціальна діагностика в ангинозном періоді дифтерії, тому що при цьому ще у відсутності результатів лабораторної діагностики обгрунтовується або відкидається призначення хворому специфічної антитоксичної терапії.

Локалізовану дифтерію слід диференціювати з фолікулярної і лакунарній ангіни. Для стафило- і стрептококових ангін характерно відповідність (паралелізм) між виразністю місцевих проявів тонзиліту і симптомами інтоксикації протягом усього захворювання. Набряк мигдаликів і слизової ротоглотки відсутня, за рахунок цього структура мигдалини збережена, лакуни виконані нальотом сметаноподібної консистенції, який не виступає над поверхнею мигдаликів, легко знімається і розтирається шпателем, немає кровоточивості і ерозій на місці знятого з лакуни нальоту. Підщелепні лімфовузли чітко болючі.

При скарлатіні звертають Рамус гіперемія лица в поєднанні з блідістю носогубного трикутника, з'явилися дрібної плямисто папульозній висипки в кінці Першої доби від качана захворювання. Зміни в ротоглотці проявляються Яскрава гіперемією слізової оболонки з чіткою межею между м'яким и твердим небом, ознака фолікулярної або лакунарній ангіні , Значний болючі регіональнім лімфаденітом (можливо периаденитом), в важка випадка Можливі некрози и фібрінозній Наліт на мигдаликів (даже с ограниченной Поширення на дужки). У клінічній картині скарлатини превалює загальнотоксичну синдром, який може супроводжуватися вираженим нейротоксикозом, серцево-судинною недостатністю.

При ангіні Симановского-Венсана виявляється одностороннє, безболісне, глибоке кратероподібне некротичне ураження мигдалини, брудний зелений наліт з гнильним запахом, регіонарнийлімфаденіт не виражений. Одночасно може бути розвиток гінгівітів і стоматитів.

Сифілітичне ураження ротоглотки при вторинному сифілісі супроводжується утворенням сифилидов (периваскулярних інфільтратів в подсосочковой зоні епітелію), що нагадують ніжний фібринозний наліт. Сіфіліди частіше локалізуються на одній мигдалині, дужки, можуть поширюватися на гортань, що супроводжується охриплостью голосу, можуть локалізуватися на шкірі. Ця стадія сифілісу супроводжується розвитком поліаденіта і не супроводжується інтоксикацією, болями в горлі. Має тривалість течії в кілька тижнів.

Ангинозная форма туляремії проявляється виразково-некротичними змінами в області мигдалин з наступним (через кілька днів) розвитком великого, помірно болючого, без ознак набряку навколишніх м'яких тканин лімфаденіту (бубону). Захворювання має тривалий перебіг. Зміни гемограми характеризуються лейкопенією, лімфомоноцитозом.

Хімічні та термічні опіки слизової ротоглотки можуть імітувати поширену дифтерію ротоглотки внаслідок формування сіруватих нальотів на опікової поверхні, але при цьому щільність і масивність фібринозного нальоту ніколи не досягає ступеня дифтерійного. Як правило, ураження ротоглотки в цих випадках супроводжується опіком слизової оболонки ротової порожнини і стравоходу, що викликає біль у роті, слинотеча, дисфагію, помірне збільшення підборіддя лімфовузлів без ознак набряку підшкірної клітковини. Велике значення в діагностиці мають правильно зібраний анамнез і скарги пацієнта, оскільки симптоми інтоксикації і підвищення температури в дебюті захворювання відсутні.

Токсичні форми дифтерії ротоглотки середньої тяжкості найчастіше вимагають проведення диференціального діагнозу з тонзіллярная і паратонзилярний абсцес. Схожість з дифтерією надає набряк слизової в області дужок, м'якого піднебіння, а просвічує через напружену, стоншену, блискучу слизову гній може бути прийнятий за випіт фібрину. Зміни в ротоглотці супроводжуються регіонарним лімфаденітом, периаденитом.

В анамнезі виявляються перенесена неадекватно леченная ангіна, повторне погіршення стану з наростанням болю в горлі при ковтанні, а потім спонтанна пульсуюча однобічний біль в горлі, висока інтермітуюча лихоманка, виражений різко болючий аденит з периаденитом. Збільшується в об'ємі вибухне в області м'якого неба не супроводжується формуванням фібринозного нальоту на мигдалинах і за їх межами, наростаючий біль викликає тризм. В гемограмі нейтрофільний гіперлейкоцитоз, паличкоядерних зсув, збільшення ШОЕ. Сумніви вирішуються отриманням гною при проведенні пункції в місці вибухне м'якого піднебіння.

Флегмона шиї може викликати підозру на токсичну дифтерію через вираженого набряку і асиметрії шиї, а також важкого загального стану хворого. При цьому набряк дерев'янистої щільності, болючий, іноді з геморагічним просочуванням, фібринозні нальоти в ротоглотці відсутні. Температура інтермітуюча з ознобами і потами, в гемограмі нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом до юних форм.

Найбільша подібність з токсичної дифтерію ротоглотки має флегмона під'язикової, піднижньощелепної і підборіддя простору (ангіна Людвіга), тому що має гострий початок з збільшення підщелепних лімфовузлів, набряку клітковини шиї, з поширенням його на обличчя і грудну клітку, який в подальшому прийме дерев'янисту щільність, покриється багровосінюшнимі плямами. У порожнині рота щільна інфільтрація під'язикової простору, фібринозний випіт, набряку поширенням на ротоглотку, звуженням просвіту зіву. Загальний стан важкий, аж до розвитку сепсису і шоку.

Дифтерію гортані найчастіше доводиться диференціювати з ларинготрахеїти іншої етіології (парагрип, грип, кір, коклюш, ГРВІ), грибковими ураженнями, онкологічними захворюваннями гортані, чужорідними тілами дихальних шляхів, заглотковий абсцес.

"Помилковий круп" при грипі, парагрипі , Кору, кашлюку і ГРВІ розвивається в період розпалу захворювання, на тлі високої температури, інтоксикації, коли цілком сформувалися інші ознаки захворювання і характерна гемограма. Помилковий круп розвивається гостро, без попередньої стійкою афонии, іноді при повній звучності голосу. У його лікуванні ефективні відкашлює, спазмо-, бронхо-, муколітичні, десенсибілізуючі і седативні засоби, відволікаюча терапія. Приступ утрудненого дихання закінчується відходженням слизового мокротиння. При ларингоскопії виявляється картина катарального подсвязочного ларингіту.

Грибкове і герпетичне ураження гортані виникає на тлі імуносупресії після перенесених захворювань, які лікувалися антибіотиками, цитостатиками, гормонами. Як правило, воно поєднується з ураженням слизової оболонки ротової порожнини - везикулезная, афтозним стоматитами, болями в роті, слинотечею. Розвиток захворювання поступове, не доходить до вираженого стенозу і асфіксії.

Онкологічні захворювання гортані супроводжуються, перш за все, повільним наростанням стенозу. Сторонні тіла дихальних шляхів є результатом аспірації, що частіше зустрічається в дитячій, психіатричній практиці, у алкоголіків. Розвиток гостре, що передують стенозу підвищення температури і інтоксикації немає. Голос не змінений. Кашель і задуха виникають одночасно, приступообразно. Заглотковий абсцес частіше виникає після перенесеної ангіни або травми задньої стінки глотки (укол рибної, курячої кісткою). Починається з підвищення температури, болю в горлі і труднощі ковтання, голос стає глухий з носовою відтінком.

лікування дифтерії

Загальні для всіх клінічних форм дифтерії принципи лікування

I. Госпіталізація хворих на дифтерію є обов'язковою незалежно клінічної форми і тяжкості перебігу захворювання. На догоспітальному етапі перед транспортуванням хворих з дифтерією дихальних шляхів і з жсіческімі формами дифтерії ротоглотки показано парентеральне введення преднізолону в дозі 90-120 мг (в рамках десенсибилизирующей, ротівоотечной і протишокової терапії).

II. Режим хворих на дифтерію визначається, перш за все, стан гемодинаміки, неврологічним статусом. Хворим важкими токсичними формами дифтерії постільний режим призначається строком на 30-45 днів, середньотяжкими токсичними формами на 20-30 днів, хворим нетоксичний формами дифтерії ротоглотки, а також на дифтерію гортані призначається постільний режим терміном 7-14 днів, навіть при легких формах дифтерії постільний режим призначається не менше ніж на 5 днів. При появі перших ознак міокардиту хворі переводяться на суворий постільний режим. Розвиток важкої полінейропатії також вимагає суворого постільного режиму.

III. Дієта хворих токсичними формами дифтерії в ангинозном періоді повинна бути рідкою, напіврідкої, невеликими порціями через утрудненого і хворобливого ковтання. Порушення ковтання при розвитку нейропатії вимагає призначення зондового годування. У міру загоєння ерозій в ротоглотці і відновлення ковтання хворі послідовно переводяться на дієти № 4, 13, 15.

IV. Специфічна детоксикационная терапія з використанням препаратів гетерологічних і гомологічних антитоксических протидифтерійних антитіл має чільне значення в лікуванні дифтерії. Найпоширенішим препаратом залишається сироватка противодифтерийная кінська очищена концентрована рідка (ПДС), з вмістом в 1 мл не менше 1500 МО (міжнародних токсіннейтралізующіх одиниць). Введення ПДС передбачає дотримання таких вимог:

1. Максимально раннє введення ПДС на підставі клінічної діагностики. При підозрі на токсичну дифтерію ротоглотки і дифтерію гортані сироватка вводиться негайно. При підозрі на локалізовані форми дифтерії ротоглотки можливо динамічне спостереження в умовах стаціонару.

2. Попереднє виявлення можливої ​​сенсибілізації до кінського білку на основі проведення шкірно-алергічних проб. Перша проба передбачає внутрішньошкірне введення в передпліччя 0,1 мл ПДС в розведенні 1: 100 з урахуванням реакції через 20 хв, друга проба передбачає підшкірне введення в плече 0,1 мл нерозведеної ПДС з урахуванням реакції через 40 хв. Проба на сенсибілізацію до кінського білку вважається негативною, якщо після підшкірного введення через 40 хв діаметр гіперемії не перевищує 1 см.

При локалізованих формах дифтерії позитивні результати проб виключають введення лікувальної дози ПДС. При токсичних формах дифтерії ротоглотки і дифтерії гортані наявність позитивних результатів шкірно-алергічної проби не скасовує необхідності введення ПДС. Введення лікувальної дози сироватки при цьому здійснюється внутрішньовенно (можна було легко припинити інфузію), під захистом кортикостероїдів, антигістамінних препаратів в умовах реанімаційного відділення, готового до проведення протишокової терапії.

3. Вибір адекватної дози ПДС і кратності її введення з урахуванням форми, термінів захворювання, тяжкості перебігу. Необгрунтоване завищення дози сироватки, тривалий повторне її введення призводить до почастішання імунних ускладнень дифтерії, важчого їх течією, розвитку сироваткової хвороби, підвищення летальності.

При комбінованих ураженнях доза сироватки збільшується на 20-30 тис. МО. Сироватка, як правило, вводиться одноразово, що гарантує захисний рівень антитоксичних антитіл. Показанням до повторного введення ПДС в тій же або половинній дозі через 8-12-24 години є прогресування місцевих змін (наростання набряку м'яких тканин, поширення фібринозного нальоту).

Досвід лікування хворих під час останньої епідемії дифтерії в РФ показав безсумнівну перевагу використання в цілях специфічної детоксикації протидифтерійного донорського імуноглобуліну і свіжозамороженої імунної протидифтерійної донорської плазми. Застосування їх дозволяє уникнути алергічних ускладнень на введення гетерологічного білка. В даний час широке використання цих препаратів обмежено відсутністю їх промислового виробництва

V. Патогенетична терапія важких форм дифтерії включає:

• неспецифічну детоксикацію з використанням колоїдних і кристалоїдних розчинів. При важких токсичних формах дифтерії ротоглотки показано проведення екстракорпоральної детоксикації з використанням плазмоферезу з заміщенням 70-100% обсягу власної плазми кріогенної донорської, в тому числі - імунної.
• гемодинамическую підтримку з використанням катехоламінів ( допамін , Норадреналін, адреналін, добутамин );
• респіраторну підтримку (інгаляція кисню, при необхідності проведення ШВЛ);
• замісну терапію кортикостероїдами (преднізолон, дексаметазон) з метою корекції надниркової недостатності, десенсибілізації, підтримки гемодинаміки.
• корекцію гемостазу в залежності від стадії розвитку ДВС-синдрому.

VI. Антибактеріальна терапія спрямована на елімінацію збудника дифтерії та вторинної бактеріальної флори, обтяжливою перебіг основного захворювання. Найчастіше вдаються до призначення препаратів пеніцилінового ряду та цефалоспоринів в среднетерапевтических дозуваннях по 5-10 днів на курс.

VII. Десенсибілізуюча терапія антигістамінними препаратами (при необхідності застосування глюкокортикоїдів), зменшує ризик розвитку ускладнень сироваткової і антибактеріальної терапії.

VIII. Симптоматична терапія передбачає використання знеболюючих, жарознижуючих, седативних засобів, місцеве застосування антисептичних розчинів для полоскання горла, засобів, що стимулюють репарацію слизових оболонок ( солкосерил , актовегіл , Масел обліпихи і шипшини і т.д.).

Лікування дифтерії гортані крім всіх перерахованих вище принципів терапії, має свої особливості, спрямовані на поліпшення прохідності дихальних шляхів. У катаральної стадії крупа вдаються до парових інгаляцій розчинів соди, відвару ромашки, настою евкаліпта, глюкокортикоїдів в аерозолі, парентерального призначенням еуфіліну, ефедрину, сечогінних, антигістамінних препаратів, при необхідності - глюкокортикоїдів. Необхідно динамічне спостереження за хворим з метою своєчасного виявлення показань до екстреного інструментальному (інтубація) або оперативного втручання (коникотомия, трахеостомія) на стадії стенозу. Показаннями є наростаюча дихальна недостатність у вигляді почастішання і подовження нападів ядухи, зміна частоти і ритму дихання, наростання блідості шкіри, ціанозу, рухового занепокоєння, тахікардії, гіпоксемії, гіперкапнії. Слід зазначити, що необхідність інструментального або оперативного втручання може виникнути і при важких токсичних формах дифтерії ротоглотки через звуження просвіту зіву через вираженого набряку м'яких тканин і скупчення фібрину.

Лікування специфічних ускладнень дифтерії ротоглотки

I. Лікування ІТШ. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на нейтралізацію і виведення дифтерійного токсину, усунення гіпоксії тканин, пов'язаної з порушенням мікроциркуляції під дією токсину, медіаторів запалення, продуктів розпаду тканин. Лікування починають з внутрішньовенного введення ПДС, попереджання одноразовим внутрішньовенним введенням преднізолону 90-120 мг. Подальша гормональна підтримка здійснюється з розрахунку 5-20 мг / кг маси тіла на добу, гідрокортизону - 20¬75 мг / кг маси тіла на добу. Корекція гемодинамічних та респіраторних порушень проводиться за загальними принципами протишокової терапії з використанням інфузійної терапії колоїдними і кристалоїдними розчинами, катехоламінів, оксигенотерапії, коректорів гемостазу (СЗП, інгібітори протеаз, гепарин та ін.).

II. Лікування дифтерійних міокардитів передбачає усунення мікроциркуляторних і метаболічних порушень в міокарді, підтримання коронарного кровотоку, корекцію порушень ритму і провідності. ' Використовується інфузійна терапія з застосуванням поляризующей глюкозо¬каліевой суміші з інсуліном, антиагрегантів, антикоагулянтів, кортикостероїдних гормонів, препаратів, що поліпшують метаболізм серцевого м'яза (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С, антиоксиданти та ін.) Оксигенотерапія, нестероїдні протизапальні препарати.

Купірування больових нападів, пов'язаних з ішемією міокарда, здійснюється препаратами нітрогліцерину. Для поліпшення атріовентрикулярноїпровідності широко використовується М- холінолітичний ефект атропіну, за показаннями вдаються до установки штучного водія серцевого ритму. Слід обмежити призначення серцевих глікозидів на увазі їх пригнічувала дії на провідну систему міокарда. Дотримання суворого постільного режиму обов'язково.

III. Лікування дифтерійній полінейропатії при легкому перебігу обмежується призначенням вітамінів групи "В". При середньотяжкому і тяжкому перебігу застосовується нестероїдних протизапальна терапія, препарати, що покращують нервову провідність (стрихнін, прозерин , Галантамін). З огляду на імунний компонент у розвитку неврологічних ускладнень, призначається терапія глюкокортикостероїдами, відзначений хороший терапевтичний ефект від плазмаферезу.

У ряді випадків визначальне значення має правильно організований догляд за хворим, спрямований на попередження аспірації, розвитку пневмоній, пролежнів, кахексії, м'язових контрактур. При розвитку парезу мускулатури глотки показано зонзондовое харчування. Дихальна недостатність, зумовлена ​​парезом дихальної мускулатури, корегують інгаляцій киснево-повітряної суміші, в важких випадках потрібна тривала, постійна ШВЛ. У відновлювальному періоді застосовують лікувальний масаж, гімнастику, фізіотерапевтичні процедури.

IV. Лікування неспецифічних бактеріальних ускладнень дифтерії (бронхіти, трахеобронхіти, пневмонії) проводиться антибактеріальними препаратами широкого спектру дії, з урахуванням чутливості до них виділених збудників нозокоміальних інфекцій.

V. санація бактерієносіїв. Призначають антибіотики широкого спектру дії ( рифампіцин , Тетрациклін, макроліди) в среднетерапевтических дозах тижневим курсом, проводиться вітамінотерапія. Застосовують полоскання горла антисептиками, УФО, лазеротерапію на область мигдалин. Показана санація вогнищ хронічної інфекції в ЛОР-органах. Амбулаторне лікування здорових носіїв токсигенних штамів дозволяється в закритих колективах чисельністю не більше 300 осіб за умови їх повного охоплення щепленнями, наявності щоденного медичного спостереження, бактеріологічного контролю 1 раз в 2 тижні.

Правила виписки і диспансерне спостереження. Виписка зі стаціонару перехворілих виробляється після клінічного одужання і двох негативних результатів бактеріологічного дослідження мазка з ротоносоглоткі, проведеного з дводенним інтервалом і не раніше, ніж через 3 дні після відміни антибактеріальної терапії.

Виписка бактерієносіїв проводиться після проведення аналогічного бактеріологічного контролю. Реконвалесценти з пізніми неврологічними і кардіологічними ускладненнями дифтерії при наявності двох негативних результатів бактеріологічного дослідження на носійство збудника, можуть бути переведені в профільні спеціалізовані відділення. Реконвалесценти дифтерії і бактеріоносії підлягають диспансерному спостереженню в КІЗ за місцем проживання. Проводиться їх щомісячний клінічний огляд, бактеріологічне дослідження, проводяться загальні аналізи крові та сечі, ЕКГ.

Реконвалесценти, які перенесли середньотяжкі і важкі форми дифтерії, підлягають вакцинації АД-М або АДС-М-анатоксином через 6 місяців після одужання з наступною ревакцинацією через 6-9 місяців.