Невропатія стегнового нерва

1. Загальні відомості
2. Анатомічні особливості стегнового нерва
3. Причини невропатії стегнового нерва
4. Симптоми невропатії стегнового нерва
5. Діагностика невропатії стегнового нерва
6. Лікування невропатії стегнового нерва

Невропатія стегнового нерва - поразки n. femoralis різної етіології, що приводить до порушення проведення по ньому нервових імпульсів. Клінічні прояви залежать від топіки ураження і можуть являти собою болю і сенсорні розлади по передньо-медіальної поверхні стегна і гомілки, утруднення ходьби через порушення розгинальних рухів в коліні і ін. В діагностиці невропатії n. femoralis покладаються на дані УЗД нерва і ЕМГ. Лікувальна тактика включає усунення компресії нерва, метаболічну, судинну, протизапальну, знеболюючу та протинабрякову терапію, проведення лікувальної фізкультури та електростимуляції.

Загальні відомості

Вперше невропатія стегнового нерва була описана під назвою «передній круральний неврит» в 1822 р Сьогодні вона є одним з найбільш часто зустрічаються варіантів серед мононевропатій нижніх кінцівок. Не дивлячись на майже 200-річну історію вивчення стегнової невропатії та її достатню поширеність, вона залишається в деякому сенсі маловідомим захворюванням. Недостатня інформованість як лікарів загальної практики, так і деяких фахівців в області неврології призводить до того, що невропатія стегнового нерва найчастіше розцінюється як вертеброгенная патологія ( корінцевий синдром , миелопатия і т. п.) або як прояви поліневропатії . Цьому сприяє широка варіативність симптомів, від чисто сенсорних порушень до переважання рухової дисфункції, в залежності від топіки ураження.

Анатомічні особливості стегнового нерва

Початок стегновий нерв (n. Femoralis) бере від 3-х поперекових спинномозкових корінців L2, L3 і L4, які, зливаючись, утворюють єдиний нервовий стовбур. Останній йде між клубової і великий поперекової м'язами, спускається до пахової зв'язки, проходячи під якою, він виходить на передню поверхню стегна, де розділяється на шкірні (сенсорні) і м'язові (рухові) гілки і підшкірний нерв. У клубово-поперековому сегменті стегновий нерв іннервує м'язи, між якими він проходить. Їх функцією є згинання і супінація стегна, а при фіксованому стегні - згинання поперекового відділу хребта, що забезпечує нахил тулуба вперед.

М'язові гілки, що відходять від стегнового нерва після його проходження під пахової зв'язкою, іннервують м'язи, що відповідають за згинання стегна і розгинання коліна. Шкірні гілки забезпечують сенсорну сприйнятливість передньої і трохи внутрішньої поверхні стегна. Підшкірний нерв відокремлюється від n. femoralis в районі пахової зв'язки, йде попереду по стегну, потім приймає медіальне напрямок і входить в міжм'язової канал Гунтера (приводить канал), по виходу з якого проходить по медіального краю колінного суглоба, де віддає поднадколенниковая гілку, іннервують передню поверхню надколінка. Далі підшкірний нерв проходить по медіального краю гомілки і стопи, доходячи до основи великого пальця. Він забезпечує чутливість шкіри гомілки спереду і на медіальній поверхні, а також шкіри медіального краю стопи.

Причини невропатії стегнового нерва

Патологія стегнового нерва на клубово-поперековому рівні часто викликана його компресією в результаті м'язового спазму або крововиливів в поперекову м'яз, що відбуваються при її перевантаженнях або травмуванні. Рідше невропатія стегнового нерва обумовлена ​​заочеревинних гематомами або пухлинами (саркоми, лімфоми ). Гематоми можуть утворюватися при гемофілії , тромбоцитопатій і тромбоцитопеніях ; як ускладнення терапії антикоагулянтами, що застосовується при тромбоемболіях і тромбозах , Особливо у пацієнтів з аневризмою черевної аорти . Описані випадки стегнової невропатії, викликані пошкодженням нерва при проведенні апендектомії, операцій на сечоводах і нирках, а також при бурситах і абсцесах клубово-поперекових м'язів.

Причинами здавлення стегнового нерва в районі пахової зв'язки можуть бути: паховий лімфогранулематоз , стегнова грижа , Здавлення нерва пахової зв'язкою при довгому вимушеному положенні стегна (в т. Ч. Протягом оперативних втручань). Пошкодження нерва можливо при проведенні операцій на тазостегновому суглобі , Оперативному лікуванні пахових гриж та ін.

Виникнення стегнової невропатії на рівні каналу Гунтера спостерігається при професійному або спортивному перенапруженні м'язів стегна, що утворюють даний канал. Рідше м'язову напругу буває обумовлено нестабільністю або аномаліями колінного суглоба . Ятрогенна невропатія може розвинутися як ускладнення операцій на колінному суглобі .

Ізольована невропатія поднадколенниковая гілки n. femoralis часто носить ідіопатичний характер, але може бути пов'язана з тромбофлебітом , варикозну хворобу і повторюваними дрібними травмами коліна .

Симптоми невропатії стегнового нерва

Клінічний симптомокомплекс стегнової невропатії залежить від топіки процесу. При виникненні патології на клубово-поперековому рівні розвивається повний комплекс симптомів, що включає сенсорні, рухові і вегетативно-трофічні розлади на всій иннервируемой стегнових нервом області. У рідкісних випадках, при високому розділенні нерва, можуть спостерігатися тільки сенсорні або тільки рухові порушення, іноді - мозаїчна картина рухових і чутливих порушень.

Повна невропатія стегнового нерва супроводжується лише частковим порушенням роботи клубово-поперекових м'язів, завдяки існуванню їх альтернативної іннервації. Тому згинання і супінація стегна практично не порушені. Більш виражений парез чотириголового м'яза, що відповідає за розгинання ноги в колінному суглобі. У зв'язку зі скрутним разгибанием, пацієнти намагаються не згинати ногу в коліні. Ускладнено біг і ходьба, особливо при необхідності підніматися по сходах. Змінюється хода. Нога фіксована в положенні перерозгинання. Спостерігається відсутність колінного рефлексу.

До сенсорних порушень відносяться розлади тактильного і больового сприйняття на передньо-внутрішньої поверхні стегна і гомілки, медіальному краї стопи. У цій же зоні спостерігаються трофічні і вегетативні зміни, можливі ірритативні болю. У положенні лежачи на животі виявляються симптоми натягу - біль по передній поверхні стегна при спробі максимально підняти пряму ногу (симптом Вассермана) або зігнути ногу в колінному суглобі (симптом Міцкевича).

Невропатія стегнового нерва при його ураженні в області пахової зв'язки в загальних рисах схожа з описаною вище клінікою. При високому відходження підшкірного нерва можуть спостерігатися переважно рухові розлади. Поряд з симптомами натягу виявляється болючість при натисканні посередині пахової зв'язки.

Компресія стовбура стегнового нерва в каналі Гунтера характеризується больовий і тактильної гіпестезією шкіри медіального краю колінного суглоба, передньо-внутрішньої поверхні гомілки і внутрішнього краю стопи. У цій же області спостерігаються парестезії та болю, які посилюють свою інтенсивність при розгинанні гомілки. Останнє змушує пацієнта ходити і стояти, трохи зігнувши ногу в коліні. Колінний рефлекс не порушений. Визначається болючість в точці виходу підшкірного нерва з приводить каналу, симптом Тінеля - поява парестезій по ходу нерва при його постукуванні неврологічним молоточком.

Невропатія стегнового нерва з ізольованим ураженням поднадколенниковая гілки проявляється парестезіями і онімінням шкіри над надколенником, хворобливістю точки підшкірного нерва і позитивним симптомом Тінеля.

Діагностика невропатії стегнового нерва

Постановка діагнозу стегнової невропатії вимагає від невролога уважного і ретельного вивчення топіки ураження. рентгенографія хребта малоинформативна, оскільки часто невропатія стегнового нерва виникає у пацієнтів уже мають зміни хребетного стовпа ( спондилоартроз , остеохондроз і т. п.) і виявлена ​​рентгенологічно патологія хребта ніяк не виключає наявність невропатії. У таких випадках на користь невропатії свідчить невральної, а не сегментарний, характер виявлених при неврологічному огляді розладів. Вирішення спірних діагностичних ситуацій сприяє ЕМГ . При невропатії вона виявляє уповільнення проведення імпульсів по стегновому нерву, зниження амплітуди М-відповіді, ознаки денервації в іннервіруємих стегнових нервом м'язах і відсутність таких ознак в паравертебральной мускулатури сегментів L2-L4.

Відносно новим, але перспективним методом дослідження периферичних нервових стовбурів є УЗД, за допомогою якого можна оцінити цілісність нерва, виявити його пухлинні зміни, набряк, рубцево-спаечную деформацію і дегенеративні процеси. Ультразвукова діагностика стегнового нерва ( УЗД нерва ) З проведенням динамічних проб дозволяє визначити ступінь його рухливості в приводить каналі.

Поразка стегнового нерва потребує диференціації від вертеброгенних радикулопатий L2-L4, попереково-крижової плексопатии (особливо виникла на тлі цукрового діабету ), Травми коліна або гонартроза . Для виключення патології заочеревинного простору обов'язково проведення його УЗД, КТ або МРТ.

Лікування невропатії стегнового нерва

Тактика лікування багато в чому визначається етіологією стегнової невропатії. При компресії стегнового нерва заочеревинної гематомою проводиться ургентна операція. хірургічного лікування вимагають і випадки травматичного пошкодження нерва з його практично повним перервою. В іншому достатнім є консервативне лікування. Її основу складає противоотечная терапія, купірування больового синдрому, поліпшення кровопостачання і метаболізму стегнового нерва.

Противоотечная і протизапальна терапія глюкокортикоїдами проводиться в випадках компресії стегнового нерва в міжм'язової каналах або під пахової зв'язкою. При цьому розчини глюкокортикоїдів (гідрокортизону, дипроспана) в поєднанні з місцевими анестетиками (лідокаїном, новокаїном) вводяться безпосередньо в область компресії в вигляді блокад . При інтенсивному характері болю прийом НПЗЗ і анальгетиків поєднують з призначенням антидепресантів (амітриптиліну) або антиконвульсантів (топірамату, прегабаліну, габапентина). Для функціонального відновлення стегнового нерва велике значення має вазоактивних (пентоксифілін, нікотинова кислота) і метаболічна (вітаміни В6, В1 і їх поєднання) терапія.

При парезі чотириголового м'яза і попереково-клубових м'язів для запобігання м'язових атрофії і контрактур необхідні ЛФК , електроміостімуліція і препарати, що покращують нервово-м'язову передачу (Іпідакрін, неостигмін).