Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) та алергічні хвороби дихальних шляхів - найпоширеніші захворювання в практиці педіатра [1-3]. Вони відносяться до мультісімптомних захворювань, але найбільш частими симптомами при них є кашель і ріносінусіти (табл. 1).
Подібність клінічної симптоматики ГРВІ та алергічних захворювань дихальних шляхів у дітей викликає певні труднощі у встановленні діагнозу та причини їх виникнення (табл. 2) і призначення етіопатогенетичної лікування. Все це вимагає певних (додаткових) знань у лікарів, які стикаються з цими пацієнтами в своїй повсякденній діяльності. Своєчасна діагностика і адекватне лікування можуть попередити поліпрагмазію, розвиток важких ускладнень і ускладнення перебігу хвороби.
Клінічні спостереження свідчать про те, що діти з алергічними захворюваннями хворіють на ГРВІ набагато частіше, ніж діти без атопії. У кожного 3-5 пацієнта з алергічною патологією ГРВІ протікає важче в порівнянні з дітьми без алергії. При цьому спектр збудників ГРВІ у хворих алергічної патологією більш широкий і різноманітний [2].
Висока захворюваність на ГРВІ у дітей з алергічною патологією зумовлена підвищеною сприйнятливістю слизової оболонки дихальних шляхів до респіраторних вірусів (особливо риновіруси). Дефіцит противірусних інтерферонів: ІНФ-α, ІФН-β, ІФН-γ, ІФН-λ, порушення місцевого імунітету сприяють підвищеної проникності слизової оболонки дихальних шляхів і надмірного проникнення вірусів, які здатні активувати прозапальні цитокіни, що беруть участь в алергічному запаленні і в підвищенні синтезу імуноглобуліну Е. Таким чином, віруси створюють передумови для формування алергічної сенсибілізації організму у дітей, схильних до атопії. Вони можуть бути пусковим фактором розвитку алергічних захворювань дихальних шляхів, а також тригером загострення алергічної хвороби.
Тому проблема часто і тривало хворіє дитини гостру респіраторну вірусну інфекцію є важливим диференційно-діагностичним критерієм. Під маскою ГРВІ можуть бути алергічний риніт (АР) і бронхіальна астма. Спостереження протягом 5 років за 95 000 дітей підтвердило зв'язок між респіраторною вірусною інфекцією у дітей молодшого віку і розвитком бронхіальної астми. Гірше йде справа з дітьми, що страждають на алергічний риніт, який залишається нерозпізнаним багато років. Нижче наводиться клінічний випадок, що яскраво демонструє дану проблему.
Пацієнт А., 6 років. Направляючий діагноз «часто хворіє дитина».
Скарги на закладеність носа, чхання, свербіж носа. Анамнез: спадковість по алергічних захворювань обтяжена: у рідної тітки по лінії матері - атопічний дерматит. Дитина від 4-ї вагітності, що протікала з гестозом і загрозою викидня, від других передчасних самостійних пологів на 7 міс. Маса при народженні 1340 г, зріст - 48 см. З народження на штучному вигодовуванні (через гипогалактии матері). З народження висипання у дитини - атопічний дерматит, симптоми якого зберігалися до 3 років. Клінічно даних за харчову алергію, зі слів батьків, немає. З перенесених захворювань: пневмонія в 2 роки, часті ГРВІ (5-6 разів на рік). З трьох років відзначається цілорічна закладеність носа, свербіж носа, з погіршенням в сире прохолодну пору, в літній період спостерігалося деяке поліпшення проявів риніту, вночі - неспокійний сон, дихає, «відкривши рот», наголошується гіперактивність. Всі прояви розцінювалися як ГРВІ (хоча не завжди протікали з підвищенням температури). Отримував лікування деконгестантами з тимчасовим позитивним ефектом. Лікарська непереносимість - даних немає.
Алергологічних які раніше не обстежувався. Алергологом не спостерігається. Проживає в приватному будинку, раніше була собака і рибки, є акваріум з черепахою, квіти, багато м'яких іграшок, подушки пухові, пір'яні. При алергологічному обстеженні виявлено підвищені рівні специфічних IgE-антитіл до домашнього пилу (4+), кліщів домашнього пилу (4+), кішці (2+), собаці (2+). На підставі аналізу даних анамнезу, клінічного огляду та результатів алергологічного обстеження був виставлений діагноз «цілорічний персистирующий алергічний риніт, середньотяжкий перебіг».
З представленого клінічного прикладу видно, що найбільш частою помилкою лікарів первинної ланки є назальні симптоми, які розцінюються як ГРВІ (табл. 3).
У клінічній практиці постановка діагнозу АР зазвичай здійснюється на підставі анамнезу, результатів передньої риноскопії і алергологічного обстеження [3].
При зборі сімейного та алергологічного анамнезу особливу увагу звертають на наявність спадкової схильності до алергічних захворювань. При опитуванні батьків слід з'ясовувати не тільки наявність алергічних захворювань, а й наявність симптомів, які батьки можуть не оцінювати як прояв алергії (сезонний нежить, цілорічна закладеність носа). Необхідно оцінити також наявність у дитини в ранньому дитинстві атопічного дерматиту або гострих реакцій на їжу, рецидивуючої обструкції бронхів. Збираючи анамнез, необхідно звертати увагу на сезонність загострень хвороби - навесні і влітку (при САР), цілорічні симптоми з деяким поліпшенням в літні місяці (при КАР). Посилення чхання і закладеності носа вранці, дихання через рот, слизової виділення з носа, хропіння ночами дозволяють запідозрити АР. При зборі анамнезу можна з'ясувати причинно-наслідковий зв'язок гострих симптомів АР з дією алергенів (контакт з тваринами, прибирання квартири та ін.). Часто АР (особливо САР) супроводжується очними симптомами. Необхідно простежити ефективність терапії риніту (ефект або відсутність ефекту від протиалергічного лікування).
При огляді дитини, що має скарги на порушення носового дихання, слід звернути увагу на такі зовнішні ознаки, як «гримасничанье», «шмигання», тертя носа, «алергічний салют», характер виділень з носа. Клінічні симптоми, їх тривалість і частота виникнення, зв'язок з причинними алергенами - основні критерії для діагностики та характеристики АР у дітей. Колір виділень з носа один з основних критеріїв диференціальної діагностики причин труднощі носового дихання. Прозоре виділення характерно для АР або для початкового періоду вірусної інфекції. Густу безбарвну слиз в назальной порожнини виявляють при гіпертрофії глоткової мигдалини, рецидивирующем аденоидите або риносинусит.
При риноскопії у хворих АР виявляється нерівномірне забарвлення носових раковин - від блідо-рожевою, плямистої до синюшного і блідою (матовою). Риноскопічна картина САР і КАР має свої особливості і пов'язана з тривалістю впливу алергену. Так, в початковому періоді САР (полінозу) слизова оболонка носа може бути гиперемированной з рідким серозним виділенням. Ці прояви необхідно диференціювати з гострим інфекційним ринітом. Протягом декількох діб Риноскопічна картина при САР швидко змінюється. Слизова оболонка порожнини носа набуває блідо-рожеву або синюшного забарвлення, стає набряклою, водянистою, блискучою, з прозорим слизовими виділеннями. Відзначається переважання вираженого набряку в носі (блокади) над ринореей. При задній риноскопії часто виявляється валикообразное потовщення слизової оболонки задніх відділів сошника, набряк задніх кінців нижніх носових раковин. Слизова оболонка носа у дітей молодшого віку з КАР має блідо-рожевий відтінок. У старших дітей вона стає ціанотичний або набуває білястий плямистість, з'являється ознака «гри вазомоторов» ( «плями Воячека», особливо характерні для дітей пубертатного періоду).
Для виявлення спектра сенсибілізації при АР використовують методи аллергодиагностики: in vivo (шкірні скаріфікаціонние проби або prik-тести з неінфекційними алергенами), in vitro (визначення специфічних IgE до алергенів в сироватці крові). У ряді випадків для підтвердження клінічної значимості виявленої сенсибілізації або при розбіжності клініко-анамнестичних та лабораторних даних проводять провокаційні тести, однак вони не є стандартною процедурою. Рrik-тести рекомендується проводити для діагностики алергії негайного типу. Шкірні проби проводяться в період клінічної ремісії АР, за умови скасування ряду фармакологічних препаратів, які можуть вплинути на результати обстеження.
Визначення специфічних IgE в сироватці крові необхідно для виявлення причинно-значущих алергенів. Відсутність сенсибілізації може мати велике клінічне значення для виключення АР. Даний метод проводиться, коли є протипоказання до постановки шкірних тестів, не представляється можливим скасування фармакологічних препаратів, що впливають на результати шкірного тестування, а також при супутніх поширених захворюваннях шкіри (атопічний дерматит, рецидивна кропив'янка) при необхідності проведення обстеження у пацієнта, що мав анафілактичніреакції. Результати алергологічного обстеження in vitro слід зіставляти з анамнезом захворювання і клінічними проявами. Відсутність специфічних IgE до алергенів не виключає наявність сенсибілізації, а виявлення тільки IgE не підтверджує алергічну природу симптомів. Тому результати тесту слід розглядати спільно з анамнезом.
У повсякденній практиці постановка діагнозу зазвичай здійснюється на підставі анамнезу, результатів передньої риноскопії і визначення аллергенспецифических IgE до різних алергенів. У випадках, коли діагноз АР під сумнівом, може бути проведена ендоназальна провокаційна проба з підозрюваним алергеном. Вона проводиться в умовах процедурного кабінету, найчастіше з алергенами пилку рослин або кліщів домашнього пилу, рідше - з алергенами домашніх тварин.
Ендоскопічне обстеження проводиться для диференціальної діагностики АР з вадами розвитку внутріносових структур (зокрема, з атрезією хоан), чужорідними тілами, вродженим ріноенцефалоцеле, різними видами викривлення носової перегородки (шипи, гребені і т. Д.), Аденоїдні вегетації, аденоідітом, хоанального поліпами , вродженими кістами носоглотки, юнацької ангіофіброми, злоякісними пухлинами носа і носоглотки (лімфосаркоми).
Рентгенографія навколоносових пазух проводиться у дітей у разі підозри на синусит, кісти пазух, при виявленні поліпів в порожнині носа. Рентгенологічні ознаки алергічного риносинусита включають: потовщення слизової оболонки навколоносових пазух, тотальне затемнення або подушкоподібними тіні, кільцеподібний пристінковий набряк слизової оболонки, симетричність ураження.
Під маскою ГРВІ, що протікають з явищами бронхіальної обструкції, може ховатися бронхіальна астма, тригерами якої можуть бути віруси (риновіруси). Це вірусіндукований фенотип бронхіальної астми, яка найбільш часто спостерігається у дітей дошкільного віку [4]. Для постановки вірусіндуцірованная бронхіальної астми необхідно орієнтуватися на наступні клінічні критерії (табл. 4).
Терапія алергічних захворювань дихальних шляхів (алергічний риніт, бронхіальна астма) включає перш за все симптоматичну і патогенетичну терапію, при необхідності - вплив на етіологічний фактор. Для профілактики ГРВІ у хворих на алергічні захворювання необхідний комплекс заходів [5]:
- роз'єднання з джерелом ГРВІ;
- оздоровчі заходи;
- загартовування, заняття спортом;
- імунопрофілактика.
література
- Колобухіна Л. В. Вірусні інфекції дихальних шляхів. Респіраторна медицина: керівництво / За ред. А. Г. Чучалина. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. Т. 1. 600 с.
- Зайцев А. А., Клочков О. І., Миронов М. Б., Синопальников А. І. Гострі респіраторні вірусні інфекції: етіологія, діагностика, лікування та профілактика. М., 2008. 37 с.
- РАДАР. Алергічний риніт у дітей: рекомендації і алгоритм при дитячому алергічний риніт / Под ред. В. А. Ревякіна, Н. А. Дайхес, Н. А. Геппе. М .: Оригінал-макет, 2015. 80 с.
- Косякова Н. І. Вірус-індукована бронхіальна астма і роль герпетичної інфекції у розвитку бронхіальної обструкції у дітей // Поліклініка. Спецвипуск. 2016, № 4, с. 49-52.
- Akdis CA, Hellings PW, Agache I. Global atlas rhinitis and chronic rhinosinusitis. 2015. 422 p.
В. А. Ревякіна, доктор медичних наук, професор
ФГБУН «Фіц харчування і біотехнології», Москва
Контактна інформація: [email protected]
Ключові слова: діти, гострі респіраторні вірусні інфекції, алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів, діагностика.
Keywords: children, acute respiratory viral infections, allergic disorders of upper airways, diagnostics.
Купити номер з цією статтею в pdf
