За даними ВООЗ, ускладнення лікарської терапії перебувають на п'ятому місці серед причин смертності в світі (після серцево-судинних, онкологічних захворювань, травм і хвороб легенів). Побічні реакції різного ступеня тяжкості розвиваються у 10-30% госпіталізованих пацієнтів, 40% амбулаторних хворих і є причиною 6-16% випадків госпіталізації. У країнах Європейського Союзу 10-25% бюджету лікарень витрачається на лікування ускладнень лікарської терапії.
За даними Інституту імунології Росздрава (2002), лікарська алергія становить в Росії 5,1% від числа всіх алергічних захворювань. Вона зустрічається в клінічній практиці будь-якого фахівця і становить серйозну проблему в зв'язку з ростом захворюваності, ризиком розвитку жизнеугрожающих станів і несприятливим прогнозом (Лопатин А. С., 2000; Гущин І. С., Ільїна Н. І., Латишева Т. В. , Лусс Л. В., 2003).
За останнє десятиліття відзначається тенденція до зростання числа хворих з гострою алергією на ліки, які звернулися на швидку медичну допомогу (СМП) і госпіталізованих в стаціонар (Фассахов Р. С., Решетникова І. Д., 2005). Цьому сприяє широке і нерідко безконтрольне використання медикаментів, застосування застарілих лікарських засобів, що мають побічними явищами, зміна підходів до лікування найбільш поширених захворювань, що призводять до зміни спектра препаратів, що викликають алергію (Астаф'єва Н. Г., Горячкіна Л. А., 2000; Страчунский Л. С., 2000).
У той же час міжнародний досвід свідчить про явні переваги застосування при гострих алергічних захворюваннях (ОАЗ) легкої форми (алергічний кон'юнктивіт, алергічний риніт, локалізована кропив'янка) антигістамінних засобів II і III покоління (Nelson HS, Reynolds R., 2000; Monroe EW, Patel P., 2003). Ці препарати характеризуються швидким початком дії при пероральному прийомі і тривалим терапевтичним ефектом (Ring J., Hein R., 2001; Stevenson J., Cornah D., 2002; Stein J., 2003; Handa S., Dogra S., 2004) . При важких ОАЗ (набряк Квінке, генералізована кропив'янка) базової патогенетичної терапією є глюкокортикостероїди (Stdoff R., 1992; Гущин І. С., 1998; Балаболкин І. І., 2001; Хаитов Р. М., 2002), а при анафілактичному шоці - адреналін (Fisher M., 1995; Ellis MD, Day JH, 2003). При лікуванні гостро розвинулась бронхіальної обструкції високоефективна небулайзерная техніка введення сучасних інгаляційних розчинів (Чучалин А. Г., 1999; Геппе Н. А., 2000., Верткин А. Л., 2003).
Об'єктом нашого дослідження були хворі ОАЗ у віці ≥ 12 років на догоспітальному і госпітальному етапах надання медичної допомоги. Критерії включення в дослідження: верифікований діагноз ОАЗ, встановлена лікарська причина, згода хворого на участь в дослідженні, правильно заповнена «Карта обстеження». Критерії виключення: вік хворих <12 років, гіперчутливість до досліджуваного препарату, вагітність і годування грудьми, виражені порушення функції печінки і нирок, онкологічні захворювання, системні захворювання сполучної тканини, загострення виразкової хвороби, гостре отруєння алкоголем або його сурогатами, виражена глаукома, одночасний прийом еритроміцину або антацидів.
Дослідження проводилося в 3 етапи (рис. 1): I етап - складання та розсилка карт, уніфікованих протоколів лікування пацієнтів з ОАЗ, оснащення бригад ШМД небулайзерами і лікарськими засобами. II етап - власне лікування, рандомізація пацієнтів на групи, обробка отриманих даних і III етап - аналіз і оцінка результатів.
На I етапі стандартизовані карти обстеження хворого ОАЗ, протокол лікування і досліджувані фармакологічні препарати були розіслані на станції ШМД в 15 міст Росії.
При виклику до хворого з симптомами ОАЗ лікар вказував діагноз, анамнез, передбачуваний алерген, супутні захворювання, лікування до приїзду СМП, вираженість клінічних симптомів (гіперемія, висипи, свербіж, ринорея, сльозотеча, набряк, утруднене дихання, артеріальний тиск, симптоми з боку шлунково кишкового тракту) і їх динаміку протягом 40 хвилин після надання невідкладної допомоги. При бронхіальній обструкції враховувалися також вираженість і динаміка клінічних симптомів (фізична активність, мова, задишка, частота дихальних рухів, сухі хрипи, пікові швидкості видиху). Реєстрували також повторні виклики, побічні дії ліків, випадки госпіталізації.
Для купірування легких ОАЗ рекомендували монотерапию антигістамінними препаратами, важких - глюкокортикостероїдами (ГКС) системної дії (преднізолон 60-150 мг в / в), при анафілактичний шок - адреналін (Адреналін 0,3-0,5 мл 0,1% розчину п / до або в / м). У досліджуваній групі використовували пероральні антигістамінні засоби II і III покоління: акривастин (Семпрекс, «ГлаксоСмітКляйн», Великобританія) 8 мг, лоратадин (Кларіфер, «Ферейн», Росія) 10 мг, цітерізін (Аллертек, «Варшавський фармацевтичний завод Польфа АТ», Польща) 10 мг, фексофенадина (Телфаст, «Санофі-Авентіс», Німеччина) 120 мг. До контрольної групи включили випадки застосування антигістамінного кошти I покоління хлоропіраміну (Супрастин, «Егіс», Угорщина) по 1-2 мл 2% розчину в / м в містах Москва і Кокшетау. Назва використовуваного антигістамінні препарати хворому не повідомляли.
При лікуванні бронхіальної обструкції застосовували небулайзери ( «Pari boy» фірми PARI GmbH, Німеччина і «Omron CX» фірми OMRON, Японія). У досліджуваній групі використовували селективні β2-агоністи сальбутамол (Вентолін, «ГлаксоСмітКляйн», Великобританія) в небулах по 2,5 мг (15,6% випадків), фенотерол (Беротек, «Берінгер Інгельхайм», Німеччина) 1-2 мл (18 , 7%) і комбінований препарат, що містить селективний β2-агоніст короткої дії фенотерол і М-холінолітики ипратропия бромід (Беродуал, «Берінгер Інгельхайм», Німеччина) 1-2 мл, хлоропирамин, преднізолон. У контрольній групі застосовували Еуфілін 10-20 мл в / в. В обох групах при необхідності додатково використовували системні ГКС.
Ефективність та безпечність терапії госпіталізованих хворих з важкими лікарськими ОАЗ проводили в двох багатопрофільних стаціонарах великого мегаполісу і міській лікарні невеликого міста відповідно в 2001-2003 і в 2000-2003 рр.
Критеріями ефективності служили час настання позитивної динаміки від початку лікування і тривалість повного дозволу важкого ОАЗ, враховувалися також терміни госпіталізації та планова виписка з залишковими явищами алергії. Традиційне лікування включало додаткове застосування декількох антигістамінних засобів I покоління, глюконату кальцію, хлористого кальцію, тіосульфату натрію, гемодез та ін.
На II етапі в 2002-2004 рр. було отримано 911 карт обстеження пацієнтів з ОАЗ на СМП, з яких відібрано 181 (19,9%) з алергією на ліки. Зібрані карти ранжувались по тяжкості гострої лікарської алергії, а потім в групі легких ОАЗ за вживаним препарату, дані вносилися в електронну базу і аналізувалися. Це були пацієнти у віці від 12 до 79 років (середній вік 40,1 ± 18,4 років, М ± SD, де М - середнє арифметичне, SD - стандартне відхилення), з них 68 (37,6%) чоловіків і 113 (62,4%) жінок. Легкі ОАЗ відзначалися у 93 (51,4%) пацієнтів (з них локалізована кропив'янка - у 77 (82,8%), алергічний риніт і кон'юнктивіт - у 16 (17,2%), а важкі - у 88 (48,6 %) хворих (з них анафілактичний шок - у 5 (5,7%), набряк Квінке - у 20 (22,7%), генералізована кропив'янка - у 41 (46,6%), поєднання генералізованої кропив'янки з набряком Квінке - у 22 (25,0%). Пацієнти досліджуваної групи диференціювалися за вживаним «новому» антигістамінні (акривастин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин) на 4 підгрупи ( табл. 1 ) І були порівнянні за статтю, віком, алергологічного анамнезу та структурі лікарської алергії.
У 2000-2004 рр. було заповнене 293 карти стаціонарних пацієнтів з важкими ОАЗ, з яких відібрано 95 (32,4%) з алергією на ліки. Це були пацієнти у віці від 15 до 82 років (середній вік 47,6 ± 16,2 років), з них 31 (32,6%) чоловік і 64 (67,4%) жінки. Анафілактичний шок відзначався у 8 (8,4%) хворих, набряк Квінке - у 33 (34,7%), генералізована кропив'янка - у 32 (33,7%), поєднання генералізованої кропив'янки з набряком Квінке - у 22 (23,2 %). За проведеної терапії хворих диференціювали на досліджувану і контрольну групу, порівнянні за статтю, віком, алергологічного анамнезу та структурі лікарської алергії (табл. 2).
У 2000-2004 рр. отримано 509 карт хворих з бронхіальною обструкцією, з яких відібрано 128, де бронхоспазм розвинувся в рамках лікарської реакції. Це були пацієнти у віці від 14 до 84 років (середній вік 48,5 ± 18,2 років, М ± SD), з них 48 (37,5%) чоловіків і 80 (62,5%) жінок (табл. 3 ).
Фармако-економічний аналіз досліджуваних препаратів проводили за оптовими цінами без урахування ПДВ на 1.04.04, дані інформаційного агентства «Мобілі». Розраховували вартість обслуговування хворого по СМП з урахуванням витратних матеріалів (шприци, латексні рукавички), оцінювали ефективність лікування.
Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою програм Microsoft Excel 2000 і STATISTICA Version 6. Аналіз даних проводився за допомогою описової статистики. Статистична значимість відмінностей між групами розраховувалася непараметричних методами. Для порівняння ефективності лікування в двох незалежних групах застосовувалися критерії Манна-Уїтні, Колмогорова-Смирнова.
Отримані результати та їх обговорення
З 911 осіб, які викликали б бригаду СМП з приводу ОАЗ, лікарська алергія виявлена у 181 пацієнта, т. Е. У кожного п'ятого. При цьому у половини хворих (51,4%) розвинулися легкі гострі алергічні захворювання, найчастіше - локалізована кропив'янка (82,8%); алергічний риніт і / або кон'юнктивіт зустрічалися значно рідше (17,2%). Друга половина пацієнтів (48,6%) були зареєстровані тяжкі гострі алергічні захворювання, серед яких генералізована кропив'янка відзначалася в 46,6% випадків, поєднання генералізованої кропив'янки з набряком Квінке - 22,7%, ізольований набряк Квінке - 25,0%, анафілактичний шок - 5,7%. Обтяжений алергологічний анамнез мали 34,8% обстежуваних пацієнтів, з них раніше відзначали алергію на медикаменти 61,5% пацієнтів, харчові продукти - 23,1%, страждали на поліноз - 3,9%, мали алергію невідомої етіології - 11,5%. Лікарські засоби, що викликали анафілактичний шок на догоспітальному етапі (5 випадків): Новокаїн (місцева анестезія в стоматології), пеніцилін (в / м), Анальгін (в / м), циннарізін (таблетки), сумісне використання Аспірину (таблетки), тетрациклінового мазі і мазі Вишневського.
Найчастішими лікарськими засобами, що викликали легкі гострі алергози (рис. 2), були ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які були зареєстровані в 29,1% випадків (Анальгін, Аспірин, парацетамол і ін.) І антимікробні препарати - в 24,7% (з них ряду пеніциліну - 34,8%). Звертає увагу, що спазмолітики (Но-шпа, Андипал, папаверин) утворили окрему групу ліків (4,3%).
Основні причини важких ОАЗ на догоспітальному етапі були аналогічні (рис. 3): ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби - 42,1%, антимікробні препарати - в 26,1% (з них ряду пеніциліну - 30,4%), проте відзначено збільшення ролі сульфаніламідів (8,0%) і виділення в окрему групу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) (3,4%).
Самостійно до звернення на СМП лікувалося 39,0% пацієнтів, з них 75,6% брали антигістамінні засоби I покоління, 13,3% - антигістамінні засоби в поєднанні з іншими непоказаних ліками (кальцію глюконат, активоване вугілля, Корвалол, Анаприлин) і 11 , 1% - тільки недоцільні медикаменти.
Серед стаціонарних 293 хворих, госпіталізованих з приводу важкого ОАЗ, лікарська алергія зустрілася в 32,4% випадків. У стаціонарі генералізована кропив'янка відзначалася в 33,7% випадків, набряк Квінке - 34,7%, поєднання генералізованої кропив'янки з набряком Квінке - 23,2%, анафілактичний шок - 8,4%. Обтяжений алергологічний анамнез мали 43,2% обстежуваних пацієнтів, з них раніше відзначали алергію на медикаменти 66,7% пацієнтів, харчові продукти - 7,7%, страждали на поліноз - 10,2%, мали алергію невідомої етіології - 15,4%. Причинами анафілактичного шоку госпіталізованих хворих (8 випадків) були ампіцилін (в / м), ципрофлоксацин (Цифран, таблетки), левамізол (Декарис, таблетки), стоматологічний анестетик (неуточнений), Анальгін (таблетки), аскорбінова кислота (таблетки), Но- шпа (в / м), Еуфілін (в / в).
Важка лікарська алергія викликалася ненаркотичними аналгетиками і НПЗЗ в 34,7% випадків (Анальгін, Аспірин, Цитрамон і ін.), Антимікробними препаратами - в 22,1% (з них ряду пеніциліну - 28,6%) і іншими медикаментами (рис. 4).
Таким чином, ОАЗ при прийомі лікарських засобів зустрічаються в будь-якому віці, але частіше у жінок. На догоспітальному етапі лікарська алергія зустрічається у кожного п'ятого пацієнта з ОАЗ, а серед стаціонарних - у кожного. Найбільш часто алергію викликають найпоширеніші медикаменти (НПЗП - у 1/3 пацієнтів, антибіотики - у 1/4), при цьому легкі (локалізована кропив'янка, алергічний рінокон'юнктівіт) і важкі (анафілактичний шок, генералізована кропив'янка, набряк Квінке) реакції зустрічаються однаково часто .
Як видно з представлених в табл. 4 і 5 даних, на тлі терапії антигістамінними засобами II-III поколінь зменшення симптоматики через 40 хвилин відзначено у 40,3% пацієнтів з легкими лікарськими ОАЗ, зникнення її - у 56,5%, відсутність ефекту - тільки у 3,2% хворих .
Повторні виклики бригад ШМД та госпіталізації відзначені в 3,2%, і тільки у одного з 63 пацієнтів відзначено побічна дія ліків (сонливість). На тлі традиційної терапії Хлоропирамин ефективність лікування була істотно нижче: зменшення симптоматики через 40 хвилин відзначено у 25,8% пацієнтів, зникнення її - у 45,2%, відсутність ефекту - у 29% хворих. Повторні виклики бригад ШМД відзначені в 12,9% випадків, частота госпіталізацій склала 19,4%.
Таким чином, застосування сучасних антигістамінних засобів дозволяє купірувати або зменшити симптоматику легких лікарських ОАЗ в більшій кількості випадків у порівнянні з традиційним парентеральним застосуванням хлоропіраміну. При цьому частота повторних викликів бригад ШМД знижується в 2,5 рази, а частота госпіталізацій - в 3.
Крім того, фармако-економічний аналіз (табл. 6) показав, що з урахуванням витратних матеріалів (і навіть без урахування вартості повторних викликів) вартість парентерального введення хлоропіраміну (Супрастин) істотно перевищує вартість лікування сучасними пероральними антигістамінними засобами.
Серед стаціонарних хворих самостійно до звернення за медичною допомогою лікувалося 29,0% пацієнтів, з них 83,3% брали антигістамінні засоби I покоління, 11,1% - антигістамінні засоби в поєднанні з іншими непоказаних ліками (кальцію глюконат, активоване вугілля, краплі в ніс) і 5,6% - тільки недоцільні медикаменти. На догоспітальному етапі отримали показану глюкокортикостероїдної терапії 49,5% (у середній дозі 57,1 мг преднізолону парентерально) госпіталізованих хворих.
Надалі через погіршення перебігу алергії потрібен переклад з терапевтичного відділення в реанімаційне 3 хворих в контрольній групі, а в групі рекомендованого лікування таких перекладів не було.
Як видно з даних, представлених в табл. 7, в групі рекомендованої терапії в порівнянні з групою традиційної терапії позитивна динаміка стану пацієнтів з важкими лікарськими ОАЗ відзначалася вірогідно швидше (10,8 ± 8,3 і 40,8 ± 15,3 годин відповідно, р <0,05).
Тривалість купірування симптомів важких лікарських ОАЗ у хворих, які отримували традиційне лікування, склала 6,0 ± 4,1 днів і була статистично значимо вище (р <0,05), ніж серед пацієнтів, пролікованих згідно з рекомендаціями, - 4,1 ± 3, 1; при порівнянні термінів госпіталізації виявлені значущі клінічні відмінності (9,1 ± 4,7 і 6,9 ± 4,3 днів відповідно) виявилися статистично недостовірними (р> 0,05). Слід зазначити, що при традиційній терапії 5 пацієнтів (20,8%) були виписані з залишковими явищами (бліда висип, свербіж шкіри), а при рекомендованої - тільки 1 хворий (1,4%).
Таким чином, при проведенні рекомендованої терапії у порівнянні з традиційною вдається прискорити час настання позитивного ефекту в 4 рази, на 1,9 дні швидше купірувати прояви гострої лікарської алергії і значно зменшити кількість виписаних хворих із залишковими явищами.
Застосування небулайзерної терапії в порівнянні з традиційною терапією дозволяло протягом 40 хв купірувати бронхоспазм в більшому відсотку випадків (92,5% і 87,5% відповідно), в 8 разів рідше супроводжувалося побічними діями (5% і 39,6%), знижувало частоту повторних викликів більш ніж в 2 рази, частоту госпіталізацій - в 1,3 рази (табл. 8).
висновки:
Гостра лікарська алергія виявляється у кожного п'ятого пацієнта з алергією, яка звернулася на швидку медичну допомогу, а серед стаціонарних хворих зустрічається у кожного третього хворого. Найбільш часто алергію викликають нестероїдні протизапальні засоби і антибіотики.
Застосування на догоспітальному етапі сучасних антигістамінних засобів у хворих з легкою лікарською алергією дозволяє купірувати або зменшити симптоматику у переважної більшості хворих, тоді як традиційне парентеральневведення більш дорогого хлоропіраміну виявляється неефективним майже у третини пацієнтів.
У стаціонарних хворих з тяжкою лікарською алергією зниження рекомендованої дози кортикостероїдів шляхом додаткового призначення непоказаних препаратів (парентеральні антигістамінні препарати I покоління, препарати кальцію, тіосульфат натрію та ін.) В 4 рази уповільнює час настання позитивного ефекту терапії, подовжує на дві доби терміни повного усунення проявів захворювання і збільшує в 1,3 рази кількість хворих, які виписуються зі стаціонару з залишковими явищами захворювання.
У порівнянні з традиційною парентеральної терапією інгаляції бронхолітиків через небулайзер у хворих з гострою алергією на ліки з явищами бронхоспазму високоефективні (знижують частоту повторних викликів більш ніж в 2 рази, а частоту госпіталізацій - в 1,3) і більш безпечні (в 8 разів рідше супроводжуються побічними діями).
А. Л. Верткин, доктор медичний наук, професор
МДМСУ, ННПО швидкої медичної допомоги, Москва
Купити номер з цією статтей в pdf
