Проведення серцево-легеневої реанімації

1. Сучасні протоколи проведення СЛР
2. СЛР у дітей
3. Первинний реанімаційний комплекс
4. Розширений реанімаційний комплекс
5. СЛР у пацієнтів з гіпотермією
6. СЛР при пізніх термінах вагітності
7. Ведення хворих після серцево-легеневої реанімації
8. лікування

В які терміни після зупинки слід проводити СЛР? Варто пам'ятати: найважливішим завданням СЛР є збереження людини як особистості. Оптимальний варіант, коли реанімація проводиться протягом 2-3 хвилин після зупинки серця. 5-6 хвилин до початку реанімаційних заходів і 30 хвилин реанімації - практична межа, коли зберігається можливість хорошого неврологічного результату у нормотермічного пацієнта. Виняток - хворі з гіпотермією.

Сучасні протоколи проведення СЛР

У 2005 році були прийняті міжнародні рекомендації (International Liaison Committee on Resuscitation) з проведення СЛР.

Протокол серцево-легеневої реанімації 2005 року

В основному зміни торкнулися первинного реанімаційного комплексу. Вони спрямовані на спрощення процедури СЛР для реаніматорів. Для проведення СЛР реаніматор поміщає руки в центрі грудей. Співвідношення вдих / компресія має бути 2:30, незалежно від кількості осіб, які проводять серцево-легеневу реанімацію. Кожен рятувальний вдих здійснюється за 1 секунду, а не за 2 секунди;

На початку СЛР двох «рятувальних» вдихів не проводиться, а відразу приступають до компресії серця. Не затримуйте проведення дефібриляції, якщо СЛР проводиться в умовах стаціонару. Якщо серцевий ритм після дефібриляції не відновлюється, не проводиться серія з трьох повторних розрядів більшої потужності, а негайно приступають до виконання масажу серця. Наступні спроби дефібриляції проводяться тільки після 2 хвилин реанімації (тобто приблизно після 5 циклів дихання / компресія 2:30).

Якщо є сумнів щодо того, чи є ритм асистолией або дрібно-хвильової фібриляцією шлуночків, слід не намагатися здійснювати дефібриляцію. Замість цього продовжувати компресії грудної клітини і штучне дихання. Початкова енергія дефібриляції біфазної дефібриляторів 150-200 J. Для другого і наступних розрядів - 150-360 J. Енергія монофазних дефібриляторів - 360 J для першого і наступних розрядів.

Якщо доведено, або підозрюється, що причиною зупинки серця є тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), а стандартна СЛ неефективна, необхідно розглянути можливість проведення тромболітичної терапії. Якщо тромболітики були використані, СЛР необхідно проводити протягом 60-90 хв.

СЛР у дітей

Співвідношення вдих / компресія має бути 2:30, якщо серцево-легеневу реанімацію проводить одна реаніматор. Співвідношення вдих / компресія має бути 2:15, якщо серцево-легеневу реанімацію проводять два реаніматора.

Протокол серцево-легеневої реанімації 2010 року

На сьогоднішній день більшість вітчизняних і зарубіжних фахівців орієнтується на рекомендації 2010 р Американської асоціації серцевих захворювань з проведення СЛР. Вони є подальшим розвитком рекомендацій 2005 р та містять цілий ряд важливих уточнень.

Зупинимося на найбільш значимих. Запропоновано замінити послідовність основних заходів з підтримки життєдіяльності ABC (звільнення дихальних шляхів, штучне дихання, компресійні стискування) послідовністю CAB (компресійні стискування, звільнення дихальних шляхів, штучне дихання) для дорослих, дітей та немовлят.

Підкреслюється важливість якісного виконання СЛР: компресія грудної клітки повинна виконуватися з належною частотою (не менше 100 стиснень в хвилину), амплітудою (для дорослих 5-6 см) і з повним розправленими грудної клітини після кожного стиснення. Слід уникати гіпервентиляції під час проведення СЛР. Рекомендується ЧД - 8-10 в 1 хвилину, дихальний об'єм - 6-8 мл / кг ідеальної маси тіла хворого.

Інтубувати пацієнтам проводиться кількісна Капнографії протягом усього періоду зупинки серця. Капнографії дозволяє підтвердити положення ендотрахеальної трубки, контролювати якість виконання СЛР і об'єктивно підтвердити відновлення спонтанного кровообігу. Якщо значення PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтеся поліпшити якість масажу серця. Різке стійке підвищення значень PetCO2 (зазвичай ≥40 мм рт. Ст.) Підтверджує відновлення спонтанного кровообігу.

Для введення медикаментів під час СЛР рекомендується використовувати внутрішньовенний або внутрішньокістковий шлях. Ендотрахеальної введення лікарських засобів більше не рекомендується, так як при цьому не забезпечується стабільна концентрація препарату в крові в окремих пацієнтів.

атропін не рекомендований для терапії електромеханічної дисоціації або асистолії і виключений з алгоритму інтенсивної терапії з підтримки серцево-судинної діяльності при зупинці серця, так як проведені дослідження не змогли підтвердити його ефективність. Після відновлення кровообігу гіпероксія неприпустима. SpO2 слід підтримувати, у міру можливості, на рівні 94-98%. Для чого підберіть мінімально достатню концентрацію вдихуваного кисню (FiO2), необхідну для підтримання SpO2 ≥94%.

Прекардіальний удар не показаний при непідтвердженою зупинці серця поза медичною установою. Прекардіальний удар може бути показаний пацієнтам з підтвердженою спостерігається нестабільний шлуночкової тахікардією (в тому числі беспульсовой), якщо дефібрилятор не готовий до використання, але він не повинен призводити до затримки СЛР і подачі розряду.

Медичні працівники, які надають допомогу в лікарні та інших закладах, де є дефібрилятори, повинні негайно приступати до СЛР і при першій нагоді скористатися дефібрилятором. Однак інтервал між початком фібриляції шлуночків і подачею розряду у спостережуваних пацієнтів не повинен перевищувати 3 хвилин, а СЛР повинна виконуватися одночасно з підготовкою дефібрилятора. Пацієнтам із зупинкою серця в результаті фібриляції шлуночків показана екстрена ангіографія з реваскуляризацією ураженої артерії.

Первинний реанімаційний комплекс

Первинний реанімаційний комплекс (ПРК) проводиться особами -першого контакту, в тому числі медичними працівниками без реанімаційного обладнання, медикаментів. Виживання при виконанні первинного реанімаційного комплексу залежить від трьох основних чинників:

1. Раннього розпізнавання критичних порушень життєво важливих функцій.

2. Негайного початку реанімаційному-них заходів і їх адекватного проведення.

3.Срочного виклику реанімаційної бригади для проведення спеціалізованої допомоги.

Порядок дій:

1. Оцінити ризик для реаніматора і пацієнта

Необхідно з'ясувати і по можливості усунути різні небезпеки для реаніматора і пацієнта (інтенсивне дорожній рух, загроза вибуху, обвалу, електричного розряду, впливу агресивних хімічних засобів і т.д.).

2. Визначити наявність свідомості

Пацієнта беруть за плечі, струшують (при підозрі на травму хребта робити це не слід), голосно запитують: «Що з Вами? Чи потрібна допомога? ». Якщо пацієнт не відповідає - кличуть на допомогу медперсонал, просять доставити дефібрилятор і ручної респіратор (мішок Амбу). Викликають реанімаційну бригаду. Продовжують обстеження.

3. Визначення зупинки дихання, серця. Почати непрямий масаж серця

Реаніматор повинен швидко перевірити, чи дихає постраждалий, одночасно з перевіркою пульсу. Визначення пульсу здійснюється тільки на сонній артерії. Для цього пальці руки, зігнуті в фалангах, зісковзують з щитовидного хряща до грудінноключічнососцевідной м'язі. При наявності дихання - надати хворому стійке бічне положення. Якщо дихання і пульс не визначаються, починають непрямий масаж серця. Просить викликати реанімаційну бригаду.

Для проведення непрямого масажу серця пацієнт повинен лежати на рівній твердій поверхні. Точка розміщення рук: в центрі грудної клітини між сосками. Лікті повинні бути повністю випрямлені, а плечі перебувати прямо над долонями. При здійсненні непрямого масажу серця слід виконувати сильні і швидкі ритмічні поштовхи з глибиною натискання в 5-6 см і з частотою натискань на грудну клітку не менше 100 в хвилину;

Грудна клітка після компресії повинна повністю розправлятися. Інтервали між сжатиями грудної клітини повинні бути мінімальні. Проводять 30 компресійних стиснень грудної клітки. При наявності автоматичного зовнішнього дефібрилятора - під'єднати електроди і слідувати голосовим інструкціям апарату.

4.Восстановіть прохідність дихальних шляхів

Відновлення прохідності дихальних шляхів здійснюється за допомогою ряду прийомів, що дозволяють відсунути корінь язика від задньої стінки глотки. Найбільш ефективні, прості і безпечні для пацієнта наступні:

Метод закидання голови і підняття підборіддя двома пальцями. Одну долоню кладуть на лоб пацієнта, двома пальцями іншої піднімають підборіддя, закидаючи голову назад висуваючи нижню щелепу вперед і вгору. Таким чином, усувається механічне перешкоду на шляху струму повітря;

При звільненні дихальних шляхів у пацієнта з підозрою на травму шийного відділу хребта необхідно використовувати висування нижньої щелепи без розгинання голови в шийному відділі. Реаніматор розміщується з боку голови потерпілого. Підставами долонь, які має в своєму розпорядженні в виличної області, фіксує голову від можливого зсуву до поверхні, на якій надається допомога. II-V (або II-IV) пальцями обох рук захоплює гілку нижньої щелепи близько вушної раковини і висуває її з силою вперед (вгору), зміщуючи нижню щелепу таким чином, щоб нижні зуби виступали попереду верхніх зубів. Великими пальцями рук відкриває рот потерпілому. Не можна захоплювати горизонтальну гілку нижньої щелепи, так як це може привести до закриття рота.

5. Зробити два рятувальних вдиху

У всіх випадках краще використовувати ручні або автоматичні респіратори. Намагатися не допускати гіпервентиляції. Обсяг вдихуваного повітря повинен бути в межах 6-8 мл / кг ідеальної маси тіла для дорослого пацієнта. Частота дихання 8-10 за хв. Якщо респіратора немає, необхідно забезпечити герметичність дихальних шляхів при примусовому вдиху.

Для виконання штучної вентиляції легенів (ШВЛ):

• Затискають ніс потерпілого великим і вказівним пальцями руки;
• Щільно обхопивши губи пацієнта, проводять два повільних, плавних примусових вдиху, тривалістю до 2 сек;
• Якщо повітря при примусових вдихів не проходить в легені (немає екскурсії грудної клітини) - повторюють спробу - знову здійснюють відкриття дихальних шляхів, роблять 2 вдиху. При невдалої повторній спробі - виробляють санацію ротової порожнини. Якщо після санації примусові вдихи залишаються безуспішними переходять до видалення стороннього тіла.

При використанні методу -ізо рота до рота, -рот до носу‖, примусовий вдих робити повільно, відриваючи губи від імені потерпілого міжвдихами для здійснення пасивного видиху. Бажано використовувати експіраторние пристрої -рот - пристрій - рот, -рот - пристрій - ніс. Якщо реаніматор не бажає або не вміє робити штучне дихання, він повинен виконувати тільки компресійні стискування грудної клітини.

6. Проведення компресії грудної клітини, штучна вентиляція легенів

• Перевірка дихання, пульсу;
• Після четвертого циклу компрессий перевіряють наявність пульсу на сонній артерії;
• При відсутності - продовжують серцево-легеневу реанімацію. Роблять 2 вдиху і знову переходять до компресії грудної клітини;
• При появі пульсу на сонної артерії - перевіряють наявність дихання;
• При його відсутності - здійснюють ШВЛ (8-10 примусових вдихів в хв), періодично перевіряючи наявність пульсу на сонній артерії (1 раз в хвилину)

7. Виконання первинного реанімаційного комплексу двома реаніматорами

Реаніматор, який здійснює компресії грудної клітини, вважається керівником. Зробивши 30 компрессий, дає команду «Вдих», контролюючи підняття грудної клітини під час двох примусових вдихів. Реаніматор, що знаходиться у голови пацієнта, контролює адекватність компрессий - перевіряє наявність пульсу на сонній артерії, синхронного з натисканням на грудну клітку.

Розширений реанімаційний комплекс

Розширений реанімаційний комплекс призначений для використання медичним персоналом, які мають відповідне обладнання, медикаменти і пройшли спеціальну підготовку. Залежно від конкретної ситуації, фахівці повинні вміти модифікувати свої дії, щоб отримати кращий результат.

1.Прекардіальний удар

При моніторуванні ритму реєструється ЗТ, а дефібрилятор не готовий до роботи.

2.Проведеніе дефібриляції

Дефібриляція є найбільш ефективним методом терапії шлуночкової тахікардії (ШТ) і фібриляції шлуночків (ФШ), який сильно впливає на виживаність при зупинці серця. Кожна хвилина затримки дефібриляції супроводжується 10-12% зростанням летальності. Провести строкову дефібриляцію. Інтервал між початком фібриляції шлуночків і подачею розряду у спостережуваних пацієнтів не повинен перевищувати 3 хвилин, а СЛР повинна виконуватися одночасно з підготовкою дефібрилятора.

Біфазної імпульси: початкове значення енергії - від 120 до 200 Дж. Але краще відразу почати з 200 Дж. Другий і наступні імпульси повинні подаватися з таким же або більшим рівнем енергії. Монофазні імпульси - 360 Дж. Початковий рівень енергії при дефібриляції дітей і немовлят з використанням монофазного або біфазної дефібрилятора становить 3 Дж / кг. Наступні розряди повинні подаватися з енергією 4 Дж / кг і більше, але не вище максимального значення енергії для дорослих.

Якщо відновлення ритму не відбулося, негайно відновіть СЛР. До наступної спроби дефібриляції проведіть 5 циклів СЛР, що займе приблизно дві хвилини. (Один цикл СЛР - 30 компрессий на два штучних вдиху). Якщо після розряду відновився правильний ритм, оцініть каротидний пульс. Якщо відразу після розряду на ЕКГ реєструється асистолія, не слід відразу вводити адреналін (Адреналін). Необхідне проведення СЛР протягом 2 хвилин. І потім провести оцінку ритму і пульсу.

3.Інтубація трахеї

Проведіть інтубаціютрахеї. Ендотрахеальний інтубація вважається найкращим методом підтримання прохідності дихальних шляхів при СЛР. У певних ситуаціях допустимо використовувати ларингеальну маску або комбітьюб. Коли відновлена ​​прохідність дихальних шляхів, слід уникати гіпервентиляції під час проведення СЛР. Рекомендується ЧД - 8-10 в 1 хвилину, дихальний об'єм - 6-8 мл / кг ідеальної маси тіла хворого.

Інтубувати пацієнтам проводиться кількісна Капнографії протягом усього періоду зупинки серця. Капнографії дозволяє підтвердити положення ендотрахеальної трубки, контролювати якість виконання СЛР і об'єктивно підтвердити відновлення спонтанного кровообігу. Якщо значення PetCO2 <10 мм рт. ст., постарайтеся поліпшити якість масажу серця. Різке стійке підвищення значень PetCO2 (зазвичай ≥40 мм рт. Ст.) Підтверджує відновлення спонтанного кровообігу. Вентиляція не припиняється під час компресії грудної клітини.

4. Проведення корекції потенційно оборотних причин зупинки кровообігу

Потенційно оборотні причини:

- гіпоксія;

- гіповолемія;

- гіпо / гіперкаліємія і метаболічні порушення;

- гіпотермія ;

- напружений пневмоторакс;

- тампонада серця;

- отруєння;

- тромбоемболія легеневої артерії.

5. Забезпечення внутрішньовенного доступу та введення препаратів

Найчастіше вазопресори призначають після другої невдалої дефібриляції. Якщо є внутрішньовенний або внут-рікостний доступ, ввести вазопресори під час СЛР (перед розрядом і після нього). Епінефрин (Адреналін) вводиться в дозе1 мг внутрішньовенно або внутрішньокісткової. Потім вводять болюс - 0,9% натрію хлориду 20,0. Повторюйте його введення кожні 3-5 хв. Якщо венозного або внутрикостного доступу немає, використовуйте ендотрахеальної введення препарату. Для чого розвести 3 мг адреналіну (Адреналіну) в 20,0 натрію хлориду 0,9% і ввести в ендотрахеальну трубку.

аміодарон 300 мг в / в болюсом, якщо ЖФ / ЗТ зберігається після 3-го розряду. При відсутності ефекту додатково вводять ще 150 мг аміодарону. Магнію сульфат ефективний при поліморфної ШТ ( «torsades de pointes»). Вводять в / в або внутрикостно 1-2 г за 5 хвилин. Лідокаїн призначають у разі відсутності або непереносимості аміодарону. Початкова доза лідокаїну становить 1-1,5 мг / кг (внутрішньовенно або внутрішньокісткової). При необхідності кожні 5-10 хв додають повторну дозу 0,5-0,75 мг / кг, максимально - до 3 мг / кг.

* Примітка. Рекомендації 2010 року за проведення СЛР НЕ рекомендуються ендотрахеальної Введення лікарськіх ЗАСОБІВ через недостатню передбачуваності одержуваніх ефектів. Альо іноді - це єдиний Доступний способ ввести препарат. І тому ми включили його в рекомендації.

Особливості проведення СЛР при асистолії або електричної активності без пульсу

Дефібриляція не відображено. Епінефрин (Адреналін) 1 мг внутрішньовенно або внутрішньокісткової. Потім вводять болюс - 0,9% натрію хлориду 20,0. Повторюйте його введення кожні 3-5 хв після першого циклу СЛР. Атропін більше не рекомендований для терапії електромеханічної дисоціації і асистолії.

Деякі доповнення і зауваження до протоколу

Не можна створити алгоритм СЛР, придатний для будь-яких ситуацій. У ряді випадків зупинка серця може зажадати особливих методів терапії, які не вписуються в звичайну процедуру СЛР. Частина з них описана в рекомендаціях. Коротко нагадаємо про декілька:

СЛР у пацієнтів з гіпотермією

Увага. Треба пам'ятати, що хворі, смерть яких настала внаслідок переохолодження, або процес вмирання супроводжувався розвитком гіпотермії (наприклад - утоплення у холодній воді), вимагають більш тривалих (не менше 60 хв) реанімаційних заходів. Причому гіпотермія в процесі реанімації повинна бути усунена.

Використовують активне зігрівання, якщо температура тіла <32 ° C. Дефібриляція неефективна, поки температура тіла не підвищиться до 30-32 ° C.

СЛР при пізніх термінах вагітності

Аортокавальние компресія перешкоджає ефективному венозному поверненню. При проведенні СЛР необхідно лівосторонній зсув, а потім - утримання матки в такому положенні. Високий ризик розвитку аспіраційного пневмоніту вимагає ранньої інтубації з виконанням прийому Селлика. У ряді випадків, екстрене розродження, яке необхідно виконати протягом 5 хвилин після зупинки кровообігу, може зберегти життя дитині і поліпшити результати СЛР.

Ведення хворих після серцево-легеневої реанімації

Всі хворі після успішного відновлення ритму серця повинні бути переведені в ВРІТ. Якщо свідомість порушено, провести інтубацію трахеї, якщо вона не була виконана в процесі реанімації. Хворого перевести на кероване дихання. Для нормалізації оксигенації (РаO2> 70 мм рт. Ст., SрO2> 92%) крові використовуйте 100% кисень.

Визначити параметри гемодинаміки (АТ, ЧСС, ЦВТ). Здійснити надійний венозний доступ (катетеризація периферичних чи центральних вен). Оцініть ступінь неврологічного дефіциту (за шкалою коми Глазго), соматичне стан пацієнта. Призначте необхідні інструментальні (рентгенографія органів грудної клітини, ЕКГ, ехокардіографія та ін.) І лабораторні дослідження.

базисні заходи

Проводяться до виходу хворого з важкого стану. Терапія повинна бути спрямована на досягнення наступних параметрів гомеостазу:

• РаO2> 70 мм рт. ст., а РаСO2 в межах 35-40 мм рт. ст;
• PetСO2 36-45 мм рт. ст;
• Насичення гемоглобіну змішаної венозної крові киснем (ScvO2)> 70%;
• Доставка кисню> 600 мл / (хв-м 2);
• Центральний венозний тиск (CVP) від 8 до 12 мм рт. ст;
• Систолічний АТ в межах 120-160 мм рт. ст;
• Середній артеріальний тиск 65-90 мм рт.ст.;
• Рівень глюкози в крові 3,4-10 ммоль / л;
• Натрій крові 137-145 ммоль / л;
• Осмолярность 285-295 мосм / л;
• Гематокрит> 30%, Нb> 80 г / л;
• Температура тіла не більше 37,5 ° C;
• Лактат <2 ммоль / л;
• Діурез> 0,5 мл / кг / год;

Піднесений положення головного кінця ліжка на 20-45 градусів - після стабілізації гемодинаміки.

Профілактика порушень ритму

У тих випадках, коли зупинка серця була викликана фібриляцією шлуночків або шлуночкової тахікардією , Введіть внутрішньовенно 300-900 мг (добова доза) аміодарону.

Група з передбачуваним успішним результатом

Якщо після короткої СЛР швидко відновилася серцева діяльність і дихання, гемодинаміка стабільна, протягом 20 хвилин відновився ясну свідомість або є неглибокий сопор (13-15 балів ШГ), але пацієнт правильно відповідає на питання, заходи з лікування постреанимационной хвороби зводяться до мінімуму.

Зазвичай призначається помірна седативна терапія (бензодіазепіни), про-одітся профілактика порушень ритму серця, встановлюється динамічне спостереження за хворим (обов'язково - ЕКГ-моніторинг), проводиться лікування захворювання або стану, які стала причиною зупинки серця.

Група, з неясним, чи з, можливо, несприятливим результатом

Часто свідомість хворого через 20 хвилин після СЛР залишається порушеним. Не тільки пацієнти, які перебувають в комі, а й пацієнти, які не здатні осмислено реагувати на голосові команди, повинні бути включені в цю групу. Зауважимо, що неврологічний прогноз для цієї групи не надто оптимістичний - тільки 3-20% з жвавих пацієнтів можуть відновити свій колишній спосіб життя.

Ці пацієнти вимагають використання всього арсеналу профілактичних і відновлювальних засобів, які є в розпорядженні лікаря. Центральне місце в цьому списку займає помірна гіпотермія - саме її застосування дозволило поліпшити результати і відсоток тих, що вижили хворих після СЛР.

Вважається, що рання оцінка неврологічного статусу не дозволяє судити про прогноз. Проте, кома 3-6 балів за ШГ, наявність судом в першу годину після реанімації припускають поганий прогноз. Якщо кома зберігається протягом 48 годин, вірогідність поганого неврологічного прогнозу дуже висока. При збереженні глибокої коми (≤ 5 ШГ) через 72 години після зупинки кровообігу, в подальшому практично у всіх хворих розвивається персистирующее вегетативний стан.

У багатьох пацієнтів цієї групи розвиваються порушення гемодинаміки. У більшості випадків причиною є системна запальна реакція (SIRS). Гіпотензія в основному обумовлена ​​вазодилатацією. Патогенез цього стану дуже нагадує патогенез септичного шоку. Рідше гіпотензія пов'язана зі зниженням скоротливості міокарда - наприклад, внаслідок інфаркту міокарда , Декомпенсації ХСН, міокардиту і т.д.

лікування

Штучна вентиляція легенів

ШВЛ повинна початися негайно, як тільки медики встановили, що пацієнт відповідає групі з неясним, чи з, можливо, несприятливим результатом. Використовують режими штучної вентиляції легенів, які дозволяють підтримувати достатню оксигенацію крові і уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску - насичення артеріальної крові киснем 94% до 96%, РаO2> 70 <100 мм рт. ст., РаСO2 в межах 35-40 мм рт. ст., PetСO2 36-45 мм. рт. ст. Треба уникати високих значень FiO2, так як це призводить до зростання активних форм кисню і може погіршити неврологічний дефіцит.

Слід надавати перевагу режими примусової вентиляції - (S) VCV або (S) PCV. Якщо немає протипоказань, хворі, яким проводиться ШВЛ, повинні перебувати в напівсидячому положенні - головний кінець ліжка піднятий на 20-45 градусів. Що дозволяє знизити частоту пневмоній, пов'язаних з ШВЛ. Великі величини дихальних обсягів (ДО), особливо, якщо їх використання супроводжується високим рівнем тиску в дихальних шляхах, не повинні застосовуватися. Рекомендовані величини: ДО - 6-7 мл / кг ідеальної маси тіла, тиск в дихальних шляхах - <30 см вод. ст. Позитивний тиск в кінці видиху (ПДКВ) не повинно бути вище 5 см вод. ст.

Недеполяризуючі м'язові релаксанти можуть призначатися для швидкої синхронізації хворого з апаратом ШВЛ. І повинні бути призначені, в випадках, коли прийнято рішення про проведення гіпотермії. Чітко встановлених рекомендацій по тривалості ШВЛ немає. Як правило, проводять ШВЛ протягом доби. Після цього припиняють введення седативних препаратів, оцінюють неврологічний статус і можливість адекватного самостійного дихання пацієнта. Якщо немає ознак дихальної недостатності при самостійному диханні хворого (див. Також критерії припинення ШВЛ стор. 213), гемодинаміка стабільна, і рівень свідомості по ШГ> 8 балів, ШВЛ припиняють.

седативна терапія

Седативна терапія дозволяє зменшити споживання мозком кисню, метаболічні потреби організму, синхронізувати хворого з апаратом ШВЛ. Більшість препаратів, які використовуються для седації, мають протисудомну активність.

Увага. У переважній більшості випадків слід поєднувати введення наркотичних анальгетиків ( морфін , фентаніл ) І гипнотиков (пропофол, мідазолам, діазепам).

Через кращої керованості найзручніше використовувати в / в інфузію пропофолу. Бензодіазепіни (одні, або в поєднанні з наркотичними анальгетиками) більш доступні і широко застосовуються для цих цілей. Дозування підбирають індивідуально, орієнтуючись на загальноприйняті критерії: ліквідація психомоторного збудження, синхронізація з апаратом ШВЛ, зменшення тахікардії, стабілізація артеріального тиску і т.д.

Барбітурати в даний час рекомендується призначати тільки як засіб для контролю підвищеного ВЧД, або для лікування резистентного до звичайної терапії судомного синдрому. Зазвичай, як уже згадувалося вище, через добу проведення седативної терапії припиняють і оцінюють неврологічний статус хворого.

лікувальна гіпотермія

Використання помірної гіпотермії після СЛР протягом 12-24 годин, достовірно покращує прогноз для життя у хворих з зупинкою серця. На сьогоднішній день застосування терапевтичної гіпотермії розглядається як стандарт лікування коматозних пацієнтів після зупинки серця. Чим раніше буде досягнутий оптимальний температурний рівень (центральна температура 32-34 ° C), тим краще результати. За оцінкою фахівців, кожну годину затримки з виконанням гіпотермії призводить приблизно до 20% збільшення смертності.

Протипоказанням служать: наявність глибокої гіпотонії, необхідність використовувати високі дози вазопресорів для підтримки гемодинаміки, безперспективність реанімаційних заходів, коагулопатії.

Блокування центру терморегуляції

Тремтіння - природна реакція організму на охолодження, збільшує швидкість обміну речовин і запобігає або уповільнює досягнення заданої температури. Зазвичай спостерігається при зміні температури від 37 ° С до 35 ° C. При більш низькій температурі тремтіння зазвичай припиняється. Седация повинна запобігти виникненню тремтіння і блокувати центр терморегуляції, але для цього вона повинна бути досить глибокою. Слід також звернути увагу, що гіпотермія знижує кліренс седативних засобів, анальгетиків, м'язовихрелаксантів.

Увага. Фактично повинна проводитися звичайнісінька загальна внутрішньовенна анестезія з використанням наркотичних анальгетиків (фентаніл), м'язовихрелаксантів, гипнотиков ( пропофол ). При цьому пацієнт, нехай повільно, буде пасивно охолоджуватися, навіть якщо не брати спеціальних заходів. Магнію сульфат ефективно усуває тремтіння. Викликаючи периферичну вазодилатацію, збільшує швидкість тепловіддачі. Вводять в / в 4-5 г магнію сульфату за 10-20 хвилин. Потім в / в інфузія зі швидкістю 1-2 г / год, поки температура пацієнта не знизиться до 33 ° C.

Методика проведення гіпотермії

Всім пацієнтам, яким планується використовувати гіпотермію, потрібне проведення штучної вентиляції легенів. Певна проблема полягає в тому, як при відсутності спеціальної апаратури для гіпотермії швидко знизити температуру тіла до оптимального рівня.

Рекомендується такий порядок дій:

1. Внутрішньовенно вводиться приблизно 20-35 мл / кг охолодженого до 2-5 ° C 0,9% розчину натрію хлориду за максимально короткий термін. Що дозволить знизити температуру тіла хворого приблизно на 1 ° C. Як правило, хворі після СЛР мають певну ступінь гіповолемії. І більшість пацієнтів, навіть з патологією серця, добре переносять цей обсяг інфузії. Але у хворих з вираженою серцевою недостатністю, при наявності ниркового пошкодження, введення таких великих об'ємів рідини може бути протипоказано. У відділенні треба мати постійний запас охолоджених до 2-5 ° C сольових розчинів.

2. Використовують інші доступні способи охолодження:

• Обкладають пацієнта, використовуючи всю поверхню тіла, пластиковими мішками зі снігом або льодом;
• Намагаючись покрити всю поверхню тіла, використовують просочені водою, а потім заморожені, рушники, простирадла;
• Проводять обдування можливо більшої поверхні тіла охолодженим повітрям (побутовий кондиціонер);
• Зрозуміло, що якщо є штатні пристрої поверхневого або внутрішньосудинного охолодження, використовують їх.

3. Вимірюється центральна температура. Датчик для вимірювання температури, в залежності від його призначення, встановлюється в стравоході, носоглотці або в зовнішньому слуховому проході або в сечовому міхурі. При зниженні температури тіла до 33 ° C охолодження припиняють. Надалі коливання температури намагаються звести до мінімуму - <0,5 ° C. Вимірювання температури тіла в пахвовій западині не повинно використовуватися для контролю при проведенні гіпотермії.

4. Через 12-24 годин охолодження, седацию і введення релаксантів припиняють. Хворий пасивно зігрівається. У рідкісних випадках доводиться використовувати активне зігрівання. Оптимальним варіантом вважається, коли швидкість підйому температури не перевищує 0,25-0,5 ° C / год.

5. Після досягнення нормальної температури тіла оцінюють неврологічний статус хворого. При необхідності седацию і ШВЛ продовжують.

гіпертермія

Гіпертермія збільшує метаболізм мозку і негативно впливає на результати реанімації. Особливо важливо не допускати розвитку гіпертермії в найближчі 72 години після СЛР. призначають: метамізол (Анальгін) 1,0 три рази на добу в / в, або парацетамол 1,0 три рази на добу в зонд. Використовують фізичні методи охолодження.

судом

Епілептичні напади і / або миоклония розвивається в постреанимационном періоді у 5% -15% пацієнтів. Епілептичні напади значно збільшують мозковий метаболізм. Міоклонія може погано піддаватися лікуванню - фенітоїн часто неефективний. Клоназепам, натрію вальпроат і леветірацетам - приблизно однаково успішно застосовують при цих станах. Препарати вводять ентерально. При резистентних до лікування судомах використовують тіопентал натрію , Діазепам в / в.

введення вазопрессоров

Введення вазопрессоров (або їх поєднань) показано в разі, коли адекватна інфузійна терапія не в змозі відновити нормальний кров'яний тиск і перфузію внутрішніх органів. При призначенні вазопрессоров орієнтуються на значення АТ, згадані на початку цієї глави.

Норепінефрин (Норадреналин) є препаратом вибору. Фенілефрин (Мезатон) дещо знижує ударний обсяг, але в меншій мірі, в порівнянні з іншими вазопресори, викликає тахікардію. Хоча в останні роки з'явилося досить багато публікацій, де було показано, що допамін не є оптимальним препаратом у пацієнтів з ураженням мозку, його продовжують досить широко використовувати.

Деякі фахівці вважають за краще починати терапію з введення адреналіну (Адреналіну). Після стабілізації гемодинаміки, і поліпшення загального стану хворого, швидкість введення вазопресорів знижувати поступово (за 10-24 годин).

Проведення антибактеріальної терапії

Гіпотермія значно збільшує частоту інфекційних ускладнень. Особливо - пневмоній. Хоча ефективність профілактичного призначення антибіотиків невідома, зазвичай призначається бета-лактамний антибіотик широкого спектра. Найчастіше використовуються цефалоспорини третього покоління (наприклад - цефтриаксон 1,0 в / в 2 рази на добу).

Під час проведення гіпотермії не проводиться. Призначається з другої доби при відсутності протипоказань. Використання низькомолекулярних гепаринів, в порівнянні з нефракціонованим гепарином, асоціюється з меншою частотою геморагічних ускладнень.

Показана хворим при наявності факторів ризику (наприклад, штучна вентиляція легенів, геморагічні прояв, виразкова хвороба, прийом кортикостероїдів і т.д.). Застосовують інгібітори протонної помпи (омепразол та ін.) Або блокатори H2-гістамінових рецепторів;

Зниження температури зменшує секрецію і збільшує резистентність тканин до інсуліну. У пацієнтів, які отримували інсулін, під час зігрівання можливий розвиток гіпоглікемії. Тому рівень глюкози в крові повинен контролюватися через 1-4 години. В даний час вважається, що інсулін для корекції гіперглікемії повинен бути призначений, якщо рівень глюкози перевищує 10 ммоль / л.

Незважаючи на численні спроби, на сьогоднішній день немає препаратів, які б продемонстрували свою здатність зменшити наслідки мозкового ушкодження після СЛР.

Які препарати не повинні використовуватися в першу добу після СЛР. Розчини глюкози, якщо немає гіпоглікемії; ентеральне і парентеральне харчування, якщо є ознаки важкого ураження ЦНС; ДЕК та інші колоїдні розчини; свіжозаморожена плазма; ноотропи; кортикостероїди; апротинин - якщо немає кровотечі; нимодипин.