Всім відомий вислів про те, що хворобу легше попередити, ніж лікувати. Зараз цей вислів з кожним днем набуває все більшого значення, так як з'являється все більше можливостей для раннього попередження хвороб та інвалідизації. Особливо це важливо зараз, в рамках пріоритетного національного проекту «Охорона здоров'я», коли мова йде про здоров'я ще не народженої дитини.
Однак, оскільки діагностичні заходи - поняття багатогранне, зупинюся лише на методах функціональної діагностики, що застосовуються в акушерстві, гінекології та перинатології.
Якщо говорити про застосування функціональної діагностики в акушерстві, то в Челябінській області вона розвивається більше 20 років, приблизно з початку 80-х років. Функціональна діагностика в акушерстві - це, перш за все, ультразвукова діагностика , Що є в даний час провідним неінвазивним додатковим методом дослідження в акушерстві та перинатології. Значення УЗД в охороні здоров'я матері і дитини важко переоцінити. В цьому напрямку найважливіше місце належить ультразвуковим методам діагностики плоду. Без перебільшення можна сказати, що значним поліпшенням перинатальних наслідків, що має місце протягом останніх років, медицина зобов'язана ультразвукової діагностики в акушерстві.
Друге найважливіший напрям функціональної діагностики в акушерстві та гінекології - допплерометрия (дослідження кровотоку при вагітності в системі «мати - плацента - плід», а також в органах малого таза у жінок при гінекологічних захворюваннях).
І третій напрямок - дослідження серцевої діяльності плода (кардіотокографія з використанням фетальних моніторів різних модифікацій) і зовнішня гістерографія - оцінка характеру скоротливої діяльності матки.
Ультразвук є обов'язковим супутнім методом при проведенні інвазивних діагностичних та лікувальних процедур у плода. Такі методики як кордоцентез і біопсію хоріона з метою отримання плодового матеріалу для діагностики генетичної і спадкової патології; лікувальні заходи у плода (пункції кістозних утворень черевної порожнини, нирок, легенів, пункції черевної порожнини для виведення рідини при асциті і інші) також проводяться під контролем ультразвукового дослідження.
В акушерстві ультразвук займає особливе місце. Саме він дав можливість акушерам-гінекологам спостерігати за внутрішньоутробним розвитком плоду і приймати екстрені заходи при найменших відхиленнях від норми. Зазвичай, при нормальному перебігу вагітності, проводиться три планових ультразвукових дослідження (по одному в кожному триместрі: при термінах 10-14, 20-24 і 30-34 тижнів) - так званий «ультразвуковий скринінг», тобто масове триразове дослідження всіх вагітних з метою виявлення різних відхилень в перебігу вагітності на різних етапах, а також аномалій і вад розвитку плоду і ознак його внутрішньоутробного страждання. Уміння читати протокол ультразвукового дослідження з урахуванням даних об'єктивних і лабораторних обстежень дозволяє лікарю грамотно підходити до оцінки результатів і постановці діагнозу.
У всьому світі патологію плода, яка може привести до смерті, або глибокої інвалідизації дитини, намагаються виявляти на ранніх термінах вагітності - до 22 тижнів, а в розвинених країнах - до 12-14 тижнів. Для якісного та ефективного проведення таких досліджень необхідна наявність високотехнологічного ультразвукового устаткування, різко підвищує діагностичний потенціал лікаря. Йдеться про трьох-і чотиривимірний ехографії плода (34 D), яка значно розширює діагностичні можливості звичайної двомірної ехографії (2D). Апарати даного класу створюються спеціально для проведення експертних ультразвукових досліджень в акушерстві, з можливістю отримання високоякісного тривимірного зображення, а також для роботи в режимі 4D-Real-Time
Основні напрямки використання 34D в пренатальної діагностики:
Тривимірна реконструкція серця плоду
Дослідження серця плода. Забране за допомогою цієї технології «об'ємне зображення» серця плоду згодом аналізується за допомогою робочої станції, що дозволяє отримати будь-який перетин серця в будь-який його проекції з кроком в 1 мм і менше, в тому числі і з застосуванням режимів кольорового доплерівського картування та високоенергетичного доплера. Використання даних технологій дозволяє виявляти у плода практично будь-яку, найменшу, вроджену патологію серця на ранніх термінах вагітності. Це ті терміни, які ще дозволяють перервати вагітність і не допустити народження дитини з важким пороком серця.
АБОРТ може призвести до безпліддя І ІНШИМ шкідливі наслідки для здоров'я ЖІНКИ! НЕОБХІДНА КОНСУЛЬТАЦІЯ ФАХІВЦЯ!
Фактично саме вроджені пороки серця плоду викликають найбільші труднощі у лікарів УЗД, проводять діагностичні дослідження у вагітних. Наявність сучасної апаратури дозволяє виявити мінімальні вади розвитку, дрібні дефекти інтракардіальних перегородок діаметром менше 1-2 міліметрів, які практично неможливо виявити на стандартному ультразвуковому обладнанні, без застосування сучасних ультразвукових технологій.Дослідження кісткової системи - дозволяє з самих ранніх строків вагітності в повній мірі оцінити скелет плода і, зокрема - носову кістку, відсутність або гіпоплазія якої вже при першому ультразвуковому скринінгу в 12-14 тижнів є надійним маркером хромосомної патології (синдром Дауна).
За допомогою тривимірної реконструкції особи плода діагностуються вроджені вади розвитку лицьового черепа: дефекти верхньої губи (заяча губа), м'якого і твердого неба, аж до найдрібніших лицьових дізморфій.
Діагностика вад розвитку кінцівок у плода (вроджена клишоногість, вроджені вивихи), відсутність пальців або додаткові пальці на кистях і стопах. Всі ці пороки на звичайному обладнанні не діагностуються.
Також за допомогою цього обладнання значно покращилася діагностика ультразвукових маркерів хромосомних хвороб плоду. Це такі захворювання як синдром Дауна, синдром Едвардса, синдром Патау і інша генетична патологія, яка веде до ранньої інвалідизації і дитячої смертності. Такі маркери, а це може бути, наприклад, незначне вкорочення кісткової частини спинки носа, розширення ниркових мисок (піелоектазія), так звані "гіперехогенние фокуси" в порожнинах серця у плода, кісти судинних сплетінь головного мозку, зміна лицьового профілю і т.д ., які, не будучи грубими пороками розвитку плода, можуть бути ознаками наявності у нього хромосомної патології, тобто генетичних аномалій. У цих випадках вагітній жінці показано проведення інвазивної пренатальної діагностики. Існують маркери першого триместру вагітності - потовщення комірного простору, вкорочення спинки носа. Їх виявлення вкрай важливо для ранньої діагностики хромосомних аномалій плода, а застосування сучасних ультразвукових технологій значно полегшує це завдання.
Інший метод функціональної діагностики, застосовуваний в акушерстві та перинатології - допплерометрия. Ультразвукова допплерометрия є цінним методом функціональної діагностики стану плода, що дозволяє своєчасно виявити порушення в системі "мати-плацента-плід". Фізичний ефект, який використовується для вимірювання швидкості кровотоку (при доплерографії) і серцебиття плода (при КТГ), називається допплеровским частотним зрушенням і носить ім'я професора Крістіана Йоганна Допплера, який в 1842 році встановив, що при відображенні від рухомого об'єкту ультразвук змінює частотні характеристики. Ультразвуковий сканер вловлює відбитий сигнал, розраховує різницю між довжинами посилається і відбитої хвилі і виводить результат у вигляді графіка. Ці методи дослідження допомагають уточнити стан плоду і виявити початкові ознаки його внутрішньоутробного страждання. Застосування доплерографії для оцінки стану плода та при діагностиці ряду захворювань в акушерстві та гінекології дозволяє отримати раніше недоступну іншими методами інформацію. Допплерометрия має високу діагностичну та прогностичну цінність при ускладненнях вагітності: ОПГ-гестоз, синдром затримки розвитку плода, внутрішньоутробна гіпоксія плода. Цей метод дозволяє прогнозувати ускладнений перебіг раннього неонатального періоду і розвиток неврологічних порушень у новонародженого.
Результат вагітності та пологів визначається не стільки нозологічною приналежністю, скільки ступенем порушення гемодинаміки в системі "мати-плацента-плід". Гемодинамічні порушення у функціональній системі "мати-плацента-плід" є провідним патогенетичним механізмом порушення стану і розвитку плода при різних ускладненнях вагітності. При цьому в переважній більшості спостережень гемодинамічні порушення характеризуються універсальністю і однотипністю змін незалежно від стану плода і етіопатогенетичної фактора.
Найбільш досліджуваним посудиною в акушерській практиці є артерія пуповини. Зміна швидкостей кровотоку в цій посудині несе інформацію безпосередньо про стан судинного опору плаценти, що має велике значення в адекватної оксигенації і харчуванні плоду, що розвивається. Додаткову інформацію про особливості плодової гемодинаміки можна отримати при оцінці і порівнянні кровотоку в аорті і мозкових судинах плода, а також маткових артеріях у матері. Все це дозволяє вивчити функціональний стан плода, а також організму матері.
Кольорове доплерівське дослідження, при якому потоки крові, що йдуть в різних напрямках, «картуються» різними кольорами на екрані, дає можливість діагностувати такі ускладнення і захворювання як відшарування плаценти, судинні порушення плаценти, обвиття пуповини, вроджені вади серця плода, що дуже важливо для подальшого ведення вагітності, призначення лікування та для благополучного і своєчасного розродження. Своєчасна корекція тактики ведення вагітності та пологів, медикаментозна терапія, що проводиться з урахуванням доплерометричних показників, допомагають знизити перинатальну захворюваність і смертність, однак не виключають високого ризику розвитку важких неврологічних ускладнень в ранньому неонатальному періоді.
Інтенсивні наукові дослідження, присвячені діагностичної та прогностичної цінності допплерівського дослідження матково-плацентарного і плодового кровотоку, переконливо свідчить, що даний метод слід широко використовувати в комплексі з ехографією і кардіотокографія для оцінки функціонального стану плода. Висока інформативність, неінвазивний, відносна простота, безпека і можливість використання протягом всієї вагітності, робить метод дослідження кровообігу незамінним в акушерстві. Для проведення допплерометрії протипоказань немає. Навпаки, даний метод доцільно застосовувати поряд з вже всім знайомим ультразвуковим дослідженням.
Показання до допплерометрії:
1. Захворювання вагітної:
гестоз;
гіпертонічна хвороба;
захворювання нирок;
колагенові судинні захворювання;
діабет;
резус-сенсибілізація.
2. Захворювання та вроджені вади розвитку плода:
СЗРП;
невідповідність розмірів плода терміну вагітності;
мало- і багатоводдя;
передчасне дозрівання плаценти;
неімунних водянка;
дисоційованому тип розвитку плодів при багатоплідній вагітності;
вроджені вади серця;
патологічні типи кардіотокограмм; аномалії пуповини;
хромосомна патологія.
3. Ускладнений акушерський анамнез (СЗРП, гестоз, дистрес плода і мертвонародження при попередніх вагітностях).
Допплерометрия також знайшла широке застосування і в гінекологічних дослідженнях, коли проводяться колірне доплерівське картування і високоенергетичний допплер, при якому «картинка» на екрані монітора змінюється в залежності від потоку енергії. За характером кровотоку органів малого таза у жінок (яєчники, матка, ендометрій) можна запідозрити онкологічну патологію, в т.ч і передракові процеси, висловити припущення про характер пухлиноподібних утворень (при утвореннях яєчників, наприклад, це диференціальна діагностика доброякісних процесів, таких як фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, дермоїдна, ендометріоїдні кісти, а також злоякісних процесів - цистаденома, цістаденокарціноми і т.д.). Цей метод чудово себе зарекомендував як додатковий при діагностиці ектопічної (позаматкової) вагітності, у випадках отримання сумнівних даних ультразвукового дослідження. Найбільше застосування в гінекології знайшов високоенергетичний допплер.
Наступний метод функціональної діагностики, застосовуваний в акушерстві та перинатології, - кардіотокографія. Зараз на зміну Кардіотокографія попереднього покоління прийшли фетальні монітори. Якщо раніше за допомогою кардіотокограми лікар міг лише візуально оцінити криву, на підставі чого давалося висновок про серцевої діяльності плода за шкалами Фішера, Кребса і іншим, то сучасні фетальні монітори дають можливість автоматичної математичної оцінки стану плода. Перевагами автоматизованої антенатальної кардіотокографії є більш висока інформативність і точність, повна автоматизація обробки одержуваної інформації, усунення впливу фактора сну плода і інших побічних чинників на кінцевий результат; можливість обліку рухової активності плода, необмежено тривале зберігання інформації і можливість її відтворення в будь-який момент часу, а також використання її в будь-якому родопомічних установі. Антенатальний комп'ютерний монітор оцінює життєдіяльність плода, прогнозує погіршення його стану, і дозволяє визначити термін пологів, необхідний для отримання життєздатного плода, в разі виникнення критичної ситуації. При оцінці стану плода в процесі моніторингу за 10-ти бальною шкалою Апгар при вагітності точність попадання в прогнозований бал оцінки постнатального стану плода становить 85%. У пологах ж є деякі проблеми в інтерпретації результату, пов'язані з впливом фактора активності скорочувальної діяльності матки. Автоматизовані ж комп'ютерні монітори усувають вплив і цього чинника, даючи об'єктивну оцінку стану плода та характеру пологової діяльності.
Наявність современой апаратури дозволяє автоматично розраховувати базові параметри кардіотокограми (базальний ритм, варіабельність базального ритму, акцелерации, децелерации) і проводити нестрессового кардиотокографию, що дозволяє значно скоротити час обстеження при дотриманні об'єктивної оцінки функціонального стану плода і тим самим виключити помилку, пов'язану з «людським фактором ».
Автор: Мещеряков Роман Юрійович
Лікар акушер-гінеколог-перинатології
Член Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики
в акушерстві, гінекології та перинатології (РАСУЗДАГП)
Версія для друку
