"В людині все повинно бути прекрасно ..." А якщо гармонія зі світом порушується таким стражданням, як нетримання сечі, що робити?
Проблема сучасної діагностики причин і лікування енурезу у дітей відноситься до числа найважливіших соціальних і медичних аспектів. Міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду (1995) енурез неорганічної природи визначається як стійке мимовільне сечовипускання вдень і (або) вночі, не відповідає психологічному віку дитини [1]. Прийнято вважати, що дана проблема набуває клінічне значення з 5 років [2, 6, 7].
При первинному (персистирующем) енурезі відсутня попередній контроль за випорожненням сечового міхура.
Вторинний (придбаний, рецидивний) енурез, що виник після періоду стабільного контролю за сечовипусканням (не менше 6 місяців), найчастіше свідчить про вплив додаткових патологічних факторів (урологічних, неврологічних).
Поширеність енурезу у дітей у віці 4-15 років за даними різних авторів коливається від 2,3% до 30%. У 8-10% дітей з нічним нетриманням сечі в підлітковому і дорослому віці зберігаються розлади сечовипускання вдень, що нерідко призводить до розвитку психопатологічних розладів, значного зниження якості життя і вимагає тривалого лікування. Про соціальне значення енурезу свідчать наступні цифри: 61% батьків вважають сечовипускання в ліжко серйозною проблемою, а 1/3 з них карають дітей за це. Визначено поліетіологічное природа нічного енурезу і неможливість, у більшості випадків, виявлення очевидної причини [3, 12, 14, 15]. Існує кілька гіпотез про походження енурезу:
затримка дозрівання нервової системи;
урологічна патологія і розлади функції сечового міхура;
порушення реакції активації під час сну;
порушення ритму секреції антидіуретичного гормону;
спадковість;
дію психологічних факторів і стресу.
Затримка дозрівання нервової системи найбільш популярна гіпотеза етіопатогенезу енурезу. Відповідно до цієї концепції, незрілість центральної нервової системи (ЦНС) призводить до порушення регуляції функцій різних систем організму. За даними антенатальної медицини важливими сприятливими факторами, що формують затримку темпів дозрівання, є раннє органічне ураження головного мозку гіпоксичного та травматичного генезу, викликане патологічним перебігом вагітності та пологів, а також травми ЦНС і нейроінфекції [18, 21, 22, 25]. Клінічним проявом постгіпоксичної церебральної недостатності на органному рівні є симптомокомплекс розладів вегетативної нервової системи у вигляді нейрогенних дисфункцій сечового міхура, порушень регуляції ниркового кровотоку і, за даними ряду авторів, циркадного ритму секреції вазопресину [28]. Підтвердженням цієї гіпотези є високі темпи спонтанних ремісій енурезу - у 10-15% дітей в рік [7, 16]. Урологічними дослідженнями останніх років встановлено, що в 5-10% випадків енурез є найбільш яскравим, а часом і єдиним симптомом неблагополуччя в сечовий системі [49, 50]. Під маскою енурезу можуть ховатися пороки розвитку органів сечовивідної системи, мієлодисплазія, дисфункції сечового міхура, міхурово-сечовідний рефлюкс та ін.
Результати досліджень по вивченню ролі порушень сечовипускання у формуванні енурезу досить суперечливі. J. P. Norgaard et al. (1997) відзначають, що первинний нічний енурез у 85% випадків є моносімптомних, а нестабільність сечового міхура у цих дітей має місце в 16%. За даними Центру патології сечовипускання Московського НДІ педіатрії і дитячої хірургії розлади функції сечового міхура нейрогенного генезу є однією з провідних причин вторинної природи енурезу, а моносімптомний енурез зустрічається всього в 3,9% випадків (Е. Л. Вишневський з співавт., 2005, Тюмень ).
У нормі становлення функції контролю над сечовипусканням можна представити наступними характеристиками:
У перші місяці життя сечовипускання відбувається повністю рефлекторно - пряма парасимпатична стимуляція. Період наповнення змінюється неконтрольованим випорожненням.
У віці 1-2 років інформація досягає кори головного мозку. Дитина вчиться керувати сечовипусканням.
Зрілий сечовий міхур (формується до 3-4 років):
збільшується ефективний обсяг сечового міхура;
сечовипускання повністю кероване;
вміння активно скорочувати сфінктер і м'язи тазового дна, а також пригнічувати детрузорной гіперактивності;
можливість регулювати спорожнення сечового міхура.
Розлади функції сечового міхура при енурезі проявляються клінічно, в першу чергу, у вигляді гіперактивного сечового міхура, що представляє собою повний або неповний синдром імперативного сечовипускання (полакіурія, імперативні позиви, імперативне нетримання сечі, ноктурія). Вважається, що нічний енурез у дітей в структурі даного симптомокомплексу є еквівалентом Ноктурія у дорослих.
Порушення реакції активації під час сну. Ряд авторів розглядають енурез як патологічний феномен сну і вважають глибокий сон причиною енурезу.
Порушення ритму секреції антидіуретичного гормону і нічна поліурія. У здорових осіб існує виражена добова (добова) варіація виділення сечі і її щільності. Нічне підвищення секреції вазопресину призводить до зниження вироблення сечі в нічний час. При порушенні секреції антидіуретичного гормону вночі виділяються великі обсяги сечі низької щільності. Більш ніж у 75% дітей з енурезом наголошується нічна поліурія.
Генетичні чинники. 75% родичів першого ступеня споріднення пацієнтів з енурезом також страждають цим розладом. Локус, відповідальний за розвиток нічного енурезу, ідентифікований на довгому плечі 12 хромосоми. Тип успадкування енурезу - аутосомно-домінантний.
Соціально-психологічні чинники і стрес. Доведено, що стреси (розлучення або смерть батьків, часті конфлікти в сім'ї), особливо в перші 4-6 років життя дитини, наносять глибоку травму психіці дитини, яка може реалізуватися на енурез як реакція протесту батькам і психотравмуючої ситуації. Встановлено безсумнівний факт: після лікування від енурезу у дітей спостерігаються зазвичай позитивні психологічні зміни [61].
діагностика
При первинному зверненні дитини до лікаря зі скаргою на нічне нетримання сечі, в першу чергу, необхідно виключити порок розвитку сечового тракту і хребта, інфекційно-запальні захворювання сечовидільної системи, захворювання центральної нервової системи, діабет. Важливу роль у визначенні етіології енурезу і виборі лікувальної тактики грає анамнез. Особливу увагу слід приділяти вивченню акушерського анамнезу, зокрема, наявності загрози переривання вагітності, гестозу, анемії, маловоддя, багатоводдя, хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, затримки внутрішньоутробного розвитку, асфіксії під час пологів. З'ясовуються особливості розвитку дитини перші три роки життя (удари, струсу головного і спинного мозку, нейроінфекції, операції на ЦНС і інших органах). С. Я. Долецький (1984) вказував, що травма головного та спинного мозку, нанесена органу, що знаходиться в стані швидкого розвитку і дозрівання, прогностично особливо несприятлива [18]. Велике значення надається з'ясуванню стилю виховання, вимог батьків до формування навичок охайності у дитини, наявності лейкоцитурії, запорів, енкопрез. Визначають генетичну схильність, характер нетримання сечі, частоту епізодів і тип енурезу; фактори, що передували початку захворювання (психічна травма, нервове потрясіння, переохолодження, гостре захворювання з підвищенням температури тіла, зі змінами або без них в аналізах сечі), характер нічного сну дитини, наявність патологічних феноменів сну у вигляді снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами ). Детальна, ретельна історія хворого на енурез дозволить уникнути багатьох непотрібних обстежень.
Основна роль в діагностиці порушень функції сечового міхура відводиться клінічного аналізу сечовипускання. Функція сечового міхура оцінюється шляхом реєстрації ритму спонтанних сечовипускань протягом 2-3 днів, заповнюються спеціальні таблиці, що дозволяють виявити «зрілий тип сечовипускання» та синдром імперативного сечовипускання [28]. Враховуються також показники фізичного та психічного розвитку дитини. При фізикальному огляді досліджуються органи черевної порожнини і урогенітальної системи. Проводиться огляд поперекової області з метою виявлення епітеліальних втягнення, оволосіння шкірних покривів в області крижів, що вказують на можливість аномалій будови хребта і спинного мозку [64]. При дослідженні неврологічного статусу звертають увагу на стан рухової, чутливої, рефлекторної сфери (обов'язково досліджуються чутливість в області промежини і тонус анального сфінктера) [22, 33]. Проводиться серія аналізів сечі, а при необхідності - бактеріологічне дослідження. Уже на цій стадії можна визначити передбачувану причину енурезу і подальшу тактику обстеження.
Порушення функції сечового міхура у вигляді частих (більше 8 разів на добу), рідкісних (менше 5 разів на добу) мочеиспусканий, імперативних (раптово виниклих сильних) позивів на сечовипускання, ознак «незрілого сечовипускання» у дитини старше чотирьох років, денний енурез і лейкоцитурія є показаннями для проведення поглибленого обстеження. Таким дітям необхідно провести ультрасонографию нирок і сечового міхура, вимір залишкової сечі, урофлоуметрію, рентген люмбосакрального відділу хребта, мікційну цистоуретрографію. При вторинному енурезі слід виконати уродинамическое обстеження. За свідченнями проводяться екскреторна урографія, цистоскопія, електроенцефалографія і психологічне консультування. В ідеалі пацієнти з енурезом при виявленні урологічної патології повинні направлятися у відповідні центри для подальшого обстеження і лікування у дитячого уролога. Якщо це неможливо, то інші фахівці, що проявляють інтерес до цієї галузі медицини, можуть кооперативно допомогти таким пацієнтам.
Аналіз літератури і власний досвід спостереження за більш ніж 3000 хворих, які страждають на енурез, дозволили виявити фактори, що формують дисфункції сечового міхура і енурез, і обгрунтувати нові підходи до вибору лікування даного захворювання з позиції його патогенезу. Комплексна програма лікування і реабілітації дітей, які страждають на енурез, стала результатом узагальнення досвіду роботи команди фахівців: урологів, психоневрологів, реабілітологів, психологів і самих батьків дитини, які були повноправними членами команди. Координуючим ланкою в цій технологічному ланцюжку є лікар-уролог.
За останні п'ять років на базі Саратовської обласної дитячої клінічної лікарні обстежено 379 хворих на енурез у віці 5-17 років (63% хлопчиків і 37% дівчаток). Залежно від причин енурезу хворі були розділені на три групи: з нейрогенними дисфункциями сечового міхура (54%), пороками розвитку сечової системи (35%) і первинним моносімптомних енурезом (11%). Проведені дослідження показали, що клінічна картина дисфункції сечового міхура при енурезі представлена як ізольованим мимовільним сечовипусканням під час сну при первинному моносімптомних нічному енурезі, так і його поєднанням з повним і неповним синдромом імперативного сечовипускання. Найбільш значимими факторами, що формують дисфункцію сечового міхура і енурез, з'явилися середній ефективний обсяг сечового міхура, число сечовипускань на добу, затримка формування «зрілого» вольового контролю сечовипускання, імперативні позиви (р <0,01). Було відзначено, що дисфункції сечового міхура і енурез формуються під впливом негативних факторів перинатального періоду і періоду перших трьох років життя дитини (р <0,05).
Вивчення характеристик енурезу дозволило виявити маркери урологічної патології і нейрогенної дисфункції сечового міхура. До них відносяться: висока частота епізодів енурезу протягом ночі (більше двох разів), переривчастий характер перебігу зі збільшенням частоти енурезу на тлі манифестного прояви або загострення інфекції сечових шляхів, можливість вторинного походження енурезу, максимальні відхилення в формуванні «зрілого» вольового контролю сечовипускання ( р <0,01).
лікування
Комплексне лікування було направлено на зменшення епізодів енурезу і частоти сечовипускань, збільшення ефективного об'єму сечового міхура і тривалості періоду ремісії енурезу. Тривалість і кратність курсів терапії були індивідуальними. З урахуванням етіопатогенетичних чинників, що впливають на формування дисфункції сечового міхура і енурезу (перинатальна патологія, гіпоксія і порушення біоенергетики детрузора), починали з метаболічно активних енерготропних засобів, що підвищують енергетичний потенціал мозку і поліпшують гемодинаміку ЦНС і сечового міхура, таких як Кортексин (комплекс L- амінокислот і поліпептидів), Пантокальцін (гопантеновая кислота) і Елькар (левокарнітіна). Вибір препаратів був обумовлений широким застосуванням їх в неврологічній практиці для усунення наслідків перинатальних уражень ЦНС.
Кортексин (МНН - поліпептиди кори головного мозку худоби) являє собою комплексний поліпептидний препарат. У амінокислотним складом пептидів кортексин переважає наявність глутамінової, аспарагінової кислоти, проліну і аланіну. Вміщені мікроелементи (цинк, марганець, селен, мідь, магній і ін.) Відіграють важливу роль в житті нейронів і формуванні механізмів нейропротекции. Слід зазначити, що вітамінна складова кортексин (В1, В2, РР, А, Е) представлена в оптимально збалансованому для функції нейронів співвідношенні. Кортексин володіє ноотропним, метаболічним, нейропротекторная, протисудомну діями. Препарат вводився внутрішньом'язово в дозі 10 мг на добу, одноразово. Тривалість лікування - 10 днів. В динаміці лікування проводили клінічну оцінку функції сечового міхура за таблицями Е. Л. Вишневського (2001), рівень особистісної тривоги визначали за методикою Спілбергера. До кінця лікування у 85,7% хворих зареєстрована позитивна динаміка енурезу, адаптаційної здатності детрузора сечового міхура і зниження рівня тривожності. Достовірно збільшився середньоефективний обсяг сечового міхура, зменшилися число сечовипускань і ступінь вираженості якісних ознак затримки формування «зрілого типу сечовипускання», рівень ситуативної тривожності знизився до середнього і нормального. У два рази скоротилася частота епізодів енурезу як протягом ночі, так і протягом тижня (p <0,05). У 8 хворих енурез припинився після першого курсу лікування.
Пантокальцін (МНН - гопантеновая кислота) - відомий ноотропний препарат з широким спектром дії. Пантокальцін - агоніст ГАМК-рецепторів. Препарат має антигіпоксичну, антиоксидантну, ноотропним і нейрометаболітним дією. Пантокальцін нормалізує вегетативні порушення, покращує церебральну гемодинаміку, збільшує ефективний обсяг сечового міхура, зменшує число сечовипускань, усуває (зменшує) імперативні позиви і нетримання сечі. Прийом препарату здійснювався в дозуванні по 25-50 мг (в залежності від віку) три рази на добу в ранкові і денні години протягом 60 днів. Побічних ефектів виявлено не було. Після закінчення курсу лікування у 91% хворих відзначалася позитивна динаміка у вигляді редукції нервово-психічних розладів, таких як підвищена афективна збудливість, дратівливість, психомоторна розгальмування, агресивність (p <0,05). Пацієнти вказували, що на тлі прийому Пантокальціна підвищилася стійкість до нервово-психічним і фізичним навантаженням, зменшилися конфліктні ситуації у відносинах з однолітками та батьками. Середня тривалість ремісії енурезу склала 97,3 ± 21,2 дня (до лікування - 10,5 ± 3,8 дня) (p <0,05).
Левокарнітін, або L-карнітин, - природна субстанція, що продукуються організмом, що має змішану структуру дериватів амінокислоти, споріднена вітамінам групи В. Карнітин прямо або побічно бере участь в метаболізмі жирних кислот, глюкози, кетонових тіл і амінокислот, сприяючи процесу енергоутворення. Застосовувався левокарнітіна (Елькар) в дозуванні 20-30 мг / кг / сут, тривалістю не менше 1 місяця.
Велика увага на першому етапі приділялася психокорекції, яка проводилася індивідуально або в груповій формі і була спрямована на виявлення та вирішення внутрішніх конфліктів самих батьків і дітей.
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів лікування гіперактивного сечового міхура в якості монотерапії або в комплексі з метаболічними засобами проводили оксибутинин (Дріптан) - препаратом Антімускаріновие дії. Серед Антімускаріновие препаратів Дріптан є єдиним офіційно дозволеним до застосування у дітей старше 5 років на російському ринку. Тривалість лікування Дріптаном спочатку склала один місяць. В подальшому за показаннями проводилися повторні курси. Ступінь розладів сечовипускання у хворих була максимально вираженою. Після першого курсу лікування енурез зник у 82%. Збільшення ефективного обсягу сечового міхура, зменшення числа сечовипускань, зникнення і значне зменшення вираженості імперативних позивів, імперативного нетримання сечі зазначалося у всіх пацієнтів. Максимальна ефективність дії препарату була відзначена у хворих з повним синдромом імперативного сечовипускання (p <0,05).
При наявності нічний поліурії проводили терапію десмопресином (Мінірин) - синтетичним аналогом вазопресину. Дослідження впливу десмопрессина на резервуарну функцію сечового міхура і енурез у хворих з гіперактивним сечовим міхуром показало, що у цих дітей на тлі лікування відзначається збільшення середнього ефективного обсягу сечового міхура, зниження внутріпузирного тиску і припинення енурезу.
Отримані результати стали підставою для продовження лікування в подальшому протягом 3,5-6,5 міс. Крім таблетованій форми десмопресину (Мінірин) є можливість використання назальной форми у вигляді спрею (Пресайнекс). Для емпіричної антибактеріальної терапії пієлонефриту на амбулаторному етапі перевагу віддавали пероральним формам «захищених» та цефалоспоринів третього покоління, що володіють бактерицидною дією, таких як оригінальний препарат Аугментин (амоксицилін клавуланат) і Супракс (цефіксим). При неускладненій інфекції сечових шляхів, для тривалої протирецидивної терапії, а також для потенціювання дії антибіотиків застосовували Фурамаг 50 мг (фуразидин) і рослинний препарат Канефрон Н. Концентрація фурамаг в сечі в 3 рази вище, ніж у Фурагіну (фуразидин), а токсичність в 8 , 3 рази нижче, ніж у фурадоніна (нитрофурантоин). Резистентність до фурамаг розвивається набагато повільніше, ніж до інших антибактеріальних препаратів. Препарат має високу біодоступністю. Завдяки фармакологічним властивостям складових Канефрона Н (золототисячник, любисток, розмарин), дія його багатогранно і різноспрямовано.
З иммуномодулирующей метою підліткам з рецидивуючим перебігом пієлонефриту призначали препарат рекомбінантного інтерферону альфа-2 Генферон в свічках. Що входить до складу препарату таурин виконує функцію нейромедіатора, гальмуючого синаптичну передачу. Він відіграє велику роль в ліпідному обміні, сприяє оптимізації енергетичних і обмінних процесів. За свідченнями проводилася оперативна корекція аномалій розвитку органів сечової системи для відновлення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів.
Фізіотерапія зберігає важливі позиції як елемент комплексної терапії гіперактивного сечового міхура і енурезу. З фізичних факторів застосовували реґіонарну гіпертермію сечового міхура, суть якої полягає в 20-30-хвилинних сеансах глибокого його прогрівання в надлобковій області за допомогою парафіну (або термохімічної грілки). Прогрівання може бути замінено магнитотерапией (краще біжить магнітним полем) в проекції сечового міхура. Такий вплив має миорелаксирующим впливом на стінку сечового міхура і сфінктер.
Більш високий клінічний результат досягається при поєднанні місцевих методик впливу з центральними. З цією метою нами застосовувалася нова методика транскраніальної магнітотерапії біжать магнітним полем по битемпоральной методикою (приставка «Оголовье» до фізіотерапевтичного апарату «АМО-АТОС» або урологічному Амус-01- «Інтрамаг»). Такий вплив має, з одного боку, ноотропним ефектом, а з іншого - впливає на «парацентральная часточку» кори головного мозку, усуваючи дисбаланс в детрузорно-сфінктерних відносинах [71].
Нашими дослідженнями показано, що на тлі транскраніальної магнітотерапії бальна оцінка клінічної симптоматики імперативного сечовипускання знизилася в 1,3 рази щодо контролю, частота енурезу - в 1,7 рази. Ефективність результатів лікування оцінювалася за динамікою частоти енурезу і чинників, що формують нейрогенную дисфункцію сечового міхура. Тривалість катамнеза склала 5 років. Після проведення комплексної терапії був досягнутий сумарний позитивний результат в 97% випадків. Одужання настало в 47% випадків. У 43% відбулося зменшення частоти епізодів енурезу більш ніж в 2 рази. Короткочасний ефект на тлі лікування з подальшим рецидивом відзначався у 7% пацієнтів. Неефективним було лікування 3% хворих з соціально неблагополучних сімей і з прихованою формою міелодисплазії.
Висновки:
Енурез є один із симптомів розладів сечовипускання, що спостерігаються в широкому діапазоні проявів - від ізольованого мимовільного сечовипускання під час нічного сну до його поєднання з повним або неповним синдромом імперативного сечовипускання.
Дисфункції сечового міхура і енурез у дітей формуються під впливом несприятливих факторів перинатального періоду і раннього дитинства, будучи найбільш яскравими проявами симптомокомплексу розладів вегетативної нервової системи.
Вторинний енурез - це результат декомпенсації резидуально-органічного фону з порушенням адаптації при підвищених навантаженнях, що визначає єдність діагностики і терапії енурезу первинного і вторинного походження.
Застосування препаратів Кортексин і Пантокальцін в комплексній терапії гіперактивного сечового міхура і супутніх нервово-психічних розладів відновлює функції сечового міхура і покращує якість життя пацієнтів.
Дріптан (оксибутинин) і Мінірин (десмопрессин) є базовими фармакологічними засобами для лікування енурезу і супутніх розладів сечовипускання. Максимальна ефективність дії оксибутиніну - при повному синдромі імперативного сечовипускання, а десмопрессина - при наявності нічний поліурії.
Комплексна терапія енурезу з урахуванням етіопатогенезу захворювання значно підвищує ефективність лікування.
З вопросам літератури Звертайтеся до редакции.
Т. В. Отпущеннікова *, кандидат медичних наук
І. В. Казанська **, доктор медичних наук, професор
* Саратовський державний медичний університет, Саратов
** Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії Росздрава, Москва
Купити номер з цією статтей в pdf
А якщо гармонія зі світом порушується таким стражданням, як нетримання сечі, що робити?
