«Запірний синдром»: настороженість гастроентерологів

В середньому близько 2% населення землі страждає запорами - про це говорять нам дані статики. Начебто, як у відсотках, цифра невелика, але якщо перевести її на кількість людей, вийде досить лякає число. До того ж, всім відомо, що не завжди статистичні дані відображають реальну ситуацію, адже далеко не кожна людина, що страждає запорами, звертається до фахівця, а якщо і звертається, то не завжди і не скрізь ведеться статистичний облік пацієнтів. Так чи інакше, проблема запорів є, і настороженість гастроентерологів в цьому питанні зростає з кожним роком, оскільки помічено, що «запірним синдромом" найбільше розплачується населення розвинених, промислових країн. Оскільки життя наша йде в гору, і російське суспільство стає все більш і більш цивілізованим, малорухливим і довготривалим, проблема запорів набирає обертів. Які думки і дії з цього приводу є у казанських фахівців - з цим запитанням ми звернулися на кафедру терапії №1 Казанської державної медичної академії, до доценту зарин Муніровне Галеева.

- Симптомами яких гастроентерологічних проблем є запор, і як часто звертаються пацієнти зі скаргами на запор?

- Хронічні закрепи - поширена патологія, яка трапляється в усіх групах, частота якої, однак, збільшується з віком. Цьому сприяє малорухливий спосіб життя і збільшений з віком прийом ліків. Серед гастроентерологічних захворювань до запорів можуть призвести: панкреатити, апендицити, виразкова хвороба, хронічний дуоденіт, дуоденостазе різної етіології, холестатичні процеси, внепросветние і внутріпросветние пухлини; атонические запори при гострому холециститі, а також стану з боку товстої кишки: хронічні завороту товстої кишки, інвагінація, грижі, стриктури; дивертикули кишки; запори при мегаколон; променеві стриктури і звуження, розвинулися після хірургічних втручань і запальні захворювання товстої кишки. Найбільш часто хворі з симптомами запору звертаються до лікаря загальної практики і терапевтам - 55%, на другому місці до гастроентерологів - 25%. Не завжди можна виявити причину запорів і їх зв'язок зі змінами товстої кишки. Ці випадки позначаються як ідіопатичні. При вивченні тривалості транзиту рентгеноконтрастного маркера по товстій кишці подібних хворих встановлено, що у частини з них маркери розміщуються по всій товстій кишці (інертна товста кишка), у інших вони накопичуються або в сигмовидної або в прямій кишці (інертна пряма кишка). Однак виникнення запору у пацієнта середнього або похилого віку має викликати в першу чергу онкологічну настороженість.

- Які причини виникнення запорів? Які можна провести профілактичні заходи?

- Тимчасова затримка стільця далеко не у всіх випадках повинна розглядатися, як ознака будь-якого патологічного стану. Причиною розвитку тимчасових запорів зазвичай служать зміна умов побуту і характеру їжі, наявність незвичних і некомфортних умов для дефекації (так звані «запори мандрівників»). Провокувати тимчасове порушення стільця здатний емоційний стрес. Крім того, тимчасові запори нерідко спостерігаються у вагітних жінок, у зв'язку з закономірними фізіологічними ізмененіямі.Еслі не брати до уваги випадки розвитку запорів, пов'язані з особливостями способу життя, то, згідно з даними російської статистики серед причин хронічного запору у віковій групі до 20 років домінують анатомічні особливості товстої кишки; у віці 20-40 років - патологія ано-ректальної зони; після 40 років - однаково часто зустрічаються психогенні, неврогенні, ендокринні, гастроентерологічні причини запорів і причини, пов'язані з патологією аноректальної зони.

Крім існуючих причин для розвитку запору, часто додатковими причинами порушення нормальної перистальтичні активності кишечника служить недолік в їжі харчових волокон, а також зниження рухової активності пацієнта. Встановлено, що міські жителі в середньому вживають щодня від 5 до 14 г харчових волокон замість 20-35 г, необхідних для нормальної роботи кишечника. У зв'язку з цим першим кроком в лікуванні закрепів повинні бути заходи, спрямовані на дотримання здорового способу життя. Основні принципи немедикаментозної корекції функції кишечника включають в себе:

- вживання їжі з високим вмістом харчових волокон. Неперетравлювані харчові волокна сприяють затримці води, збільшують обсяг калу і роблять його консистенцію м'якої, що сприяє налагодженню перистальтики. Рекомендується вживання сирих овочів, фруктів, баштанних культур, морської капусти, кісточкових ягід, бананів, кисломолочних продуктів, розсипчастих каш, хліба з борошна грубого помелу, рослинного масла. Доцільно зменшити споживання продуктів, що володіють кріпить дією (сир, чай, кава, какао, рис, шоколад, борошняне). Медична промисловість випускає харчові добавки, що містять природні або синтетичні харчові волокна.

- регулярний прийом їжі (особливо важливим є прийом сніданку);

- достатнє вживання рідини (бажано - до 2 л на добу);

- дотримуватися правила регулярного спорожнення кишечника Активність товстої кишки наростає після пробудження і після їжі, так що позиви спостерігаються переважно після сніданку. Не слід ігнорувати позиви на дефекацію, тому що внаслідок цього може спостерігатися зниження порогу збудливості рецепторів прямої кишки;

- щоденна фізична активність. Вона сприяє підвищенню перистальтичні активності кишечника.

- роз'яснення хворому шкоди зловживання проносними препаратами дратівної дії і клізмами.

Окремо слід виділити профілактичні заходи у пацієнтів вимушених довго приймати лікарські засоби викликають або підсилюють явища запору (антагоністи кальцію, обволікаючі, в'яжучі засоби, неселективні спазмолітики і інші), у пацієнтів які тривалий час перебувають на постільному режимі, у вагітних, хворих з недостатністю кровообігу. Даним хворим з метою профілактики розвитку хронічного запору показаний постійний прийом індивідуально підібраних доз препаратів, наприклад лактулози або поліетиленгліколю.

- Симптомом яких НЕ гастроентерологічних проблем може бути запор? Чи є взаємозв'язок з неврологами, гінекологами, психіатрами та іншими фахівцями в даній області? Як виявляються такі пацієнти?

- Запор може бути вельми характерним симптомом різних захворювань. Моторика кишечника, зокрема тонус, пропульсівние руху і їх координація, може порушуватися в самих різних поєднаннях при захворюваннях органів черевної порожнини, головного і спинного мозку, ендокринної системи. Частою причиною запорів служать патологічні вісцеро-вісцеральні рефлекси, що виникають при хворобах органів травлення, малого таза і спаечних процесах. Викликають запор органічні захворювання спинного і головного мозку, церебро-спінальних нервів і вузлів і кінського хвоста, при яких порушується нервова регуляція кишечника. Нерідко запори розвиваються при депресивних станах, шизофренії, нервової анорексії. Взагалі запор - це проблема цивілізованих і розвинутих країн, проблема, що лежить в контексті впливу стресових ситуацій і поганий адаптації до них самих пацієнтів. Запор може бути одним із проявів мікседемі і цукрового діабету, ускладненого нейропатією. При таких захворюваннях як гіпотиреоз, гіперпаратиреоз виникає дефіцит тиреоїдних гормонів і гіперкальціємія супроводжуються гіпотонією кишечника. Затримки стільця часто спостерігаються при вагітності у зв'язку з підвищеною продукцією прогестерону, а в пізні терміни - в зв'язку зі здавленням сигмовидної кишки збільшеною маткою, а також при такому патологічному стані як ендометріоз матки.
У хворих c серцевою недостатністю, при емфіземи легенів, портальної гіпертензії з асцитом, а також при ожирінні причиною запорів може бути ослаблення м'язового тонусу діафрагми і передньої черевної стінки, що забезпечують підвищення внутрішньочеревного тиску під час акту дефекації. При склеродермії може розвинутися атрофія м'язового апарату прямої кишки. Запідозрити ці так звані позакишкові причини закрепів можна при ретельно зібраному анамнезі з акцентом на супутні захворювання пацієнта, особливості перебігу запору, зокрема впертий перебіг запору при дотриманні всіх рекомендацій лікаря повинно стати причиною більш поглибленого обстеження пацієнта і консультації інших фахівців.

- Наскільки серйозною може бути проблема запорів? Що може запропонувати гастроентеролог в плані лікування?

- Ускладненнями запорів можуть з'явитися такі стани як геморой, дивертикулез товстої кишки, каловий завал (частіше в осіб похилого віку), лаксатівная хвороба (при тривалому зловживанні проносних містять антрахінони, в т.ч. препарати сени), а також розвиток колоректал'ного раку. Окремо хочеться зупинитися на такому ускладненні як колоректальний рак, оскільки за даними статистики він займає 3 місце серед усіх злоякісних новоутворень в РФ. Зокрема дослідження факторів ризику колоректального раку в 10 медичних інститутах в Японії показало, що запор підвищує статистично значимо в 2,0 рази ризик колоректального раку так як колоректальний копростаз при запорах сприяє подовженню експозиції поліциклічних ароматичних вуглеводів, що мають канцерогенні властивості. Kолоректальний копростаз призводить до пошкодження саме епітелію слизової оболонки товстої кишки, а колоректальний рак є переважно (95%) карциномою - епітеліальної пухлиною Крім того, переважна локалізація колоректального копростазу (сигмовидна та пряма кишка) збігається з переважним ураженням (70%) дистальних відділів товстої кишки при колоректальному раку.

Лікування запору є непростим завданням. Її ускладнює звикання до систематичного вживання проносних, часто спостерігалося у цих хворих. Особливо часто з цією проблемою практичний лікар стикається при лікуванні людей похилого віку. Необхідно переконати хворого відмовитися від шкідливої ​​звички систематично робити собі клізми та навчити регулювати стілець за допомогою харчування і більш рухливого способу життя. При відсутності або недостатньої ефективності етіотропної терапії і немедикаментозних способів відновлення стільця вдаються до симптоматичної терапії запору. З цією метою використовують препарати, що підвищують перистальтичних активність кишечника штучним шляхом - проносні засоби. Проносні лікарські засоби слід призначати, як правило, лише на першому етапі лікування запорів з метою більш ефективного відновлення втраченого дефекаціонного рефлексу.
Перевагу слід віддавати осмотическим проносним, що містить невсасивающійся дисахарид лактулозу або високомолекулярні полімери, здатні утримувати молекули води (макрогол). Залишаючись в тонкій кишці, вони підвищують осмотичний тиск хімусу і сприяють секреції води в просвіт кишки. В результаті в товсту кишку надходить велика кількість рідких калових мас, які стимулюють перистальтику і легко просуваються по кишечнику. Послаблюючу дію настає зазвичай через 6-8 ч. На відміну від більшості проносних ці препарати не мають подразнюючої впливу на слизову оболонку товстої кишки і не викликають звикання. Тому можуть застосовуватися тривалий час. Лактулозу призначають по 1 десертній ложці на ніч.
Макрогол призначають на ніч по 10-20 г (1-2 пакетика), попередньо розчинивши у воді. Хороший ефект багатодітній родині і засоби, що викликають збільшення обсягу калових мас. До них відносяться морська капуста, агар-агар, метилцелюлоза, псілліум, полікарбофіл кальцію, висівки, лляне насіння, препарати з насіння подорожника.
Об'ємні агенти - єдині проносні, прийнятні для довгострокового використання. Вони діють повільно, м'яко і безпечні для систематичної підтримки нормального стільця. Викликаючи роздратування механорецепторів за рахунок збільшення обсягу калових мас, вони стимулюють моторно-евакуаторну функцію товстої кишки. Приймати ці харчові добавки найкраще вранці і на ніч з достатньою кількістю рідини, додаючи 2-3 склянки в день рідини додатково. Якщо проносні використовуються епізодично, то при відсутності протипоказань застосування їх безпечно. Однак тривалий безконтрольний прийом проносних засобів призводить до досить швидкого звикання. Тому хворі змушені поступово збільшувати дозу, доводячи її нерідко до надвисокої. Тим часом при тривалому вживанні синтетичних засобів і препаратів антраглікозідового ряду великі дози можуть викликати ураження печінки і нирок, уражаються нервові сплетення в стінці товстої кишки. В результаті моторика її ще більш порушується. Розвивається "інертна товста кишка". При тривалому вживанні сени розвивається меланоз товстої кишки: слизова оболонка її набуває темний колір за рахунок відкладення в стінці пігменту.

Для успішного лікування запорів необхідно встановити нозологічну форму хвороби, що з'явилася причиною порушення стільця, і виробити програму лікування, в якій проносні засоби повинні грати лише третьорядну роль (після етіотропної і патогенетичної терапії).

Крім того наша кафедра з регулярною періодичністю проводить школи для пацієнтів з різними гастроентерологічними захворюваннями, зокрема з запірними синдромами. Слід зазначити, що чергове засідання школи відбудеться 24 листопада на базі клінічного госпіталю МСЧ МВС по РТ і буде присвячено негативному впливу алкоголю на печінку.

Катерина Лобанова