Реактивні артрити - асептичне запалення суглобів, ускладнює деякі інфекції (найчастіше сечостатевого або кишкового тракту) у носіїв HLA-B27. До групи реактивних артритів увійшли захворювання, відомі як синдром Рейтера. Захворювання розвивається у 1-3% хворих після неспецифічного уретриту і у 0,2% хворих після кишкової інфекції.
Етіологія і патогенез
Розвиток захворювання пов'язане з інфекцією. Реактивний артрит може виникнути при урогенітальної інфекції (Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplazma urealyticum) і кишкової (Shigella flexneri, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella spp.) Інфекції. Респіраторна інфекція, викликана Chlamidia pneumoniae, може викликати реактивний артрит.
Точний механізм розвитку хвороби недостатньо вивчений. Існує думка, що захворювання розвивається в результаті інфікування хворих, у яких інфекційний антиген перехресно реагує з HLA-B27, викликаючи посилений імунну відповідь і ураження слизової суглобів. Але можливо, що інша молекула HLA класу I після приєднання антигену інфекційного агента ускладнює розпізнавання патогенного фактора імунними клітинами (молекулярна мімікрія) і призводить до розвитку захворювання. Це підтверджується тим, що після нападу артриту в синовіальних оболонках уражених суглобів довго виявляють антигени збудників.
При артриті, викликаному Chlamidia trachomatis, у синовіальній рідині суглобів виявляють хламідійну ДНК і РНК, але посів на хламідії негативний. У синовіальній рідині виявляють Т-лімфоцити, сенсибілізовані до антигенів збудника інфекції. Вони представлені лімфоцитами СД4. У носіїв HLA-B27 в синовіальній рідині при артритах, викликаних Yersinia spp і Chlamidia trachomatis, виявляють лімфоцити СД8, специфічні до цих збудників.
симптоми
Синдром Рейтера розвивається через 1-3 тижнів після уретриту або кишкової інфекції. Початок захворювання гострий. У хворих з'являються лихоманка, стомлюваність, схуднення та олігоартріт суглоба нижніх кінцівок. Артрит асиметричний, частіше вражає колінний суглоб через один-два тижні уражаються нові суглоби: гомілковостопний, плюснефаланговий і міжфалангові. Артрит супроводжується інтенсивним болем і масивним випотом особливо при ураженні колінного суглоба. Гострі артрити швидко проходять, але можливо рецидивуючий і хронічний перебіг.
При синдромі Рейтера характерні ентезопатії, які проявляються тендинитом і фасціітом, особливо ахіллового сухожилля, підошовного апоневроза і по ходу хребта і супроводжуються болем в місцях прикріплення сухожиль і в хребті. Часто розвивається дактиліт, при якому запалюються обидва суглоби одного з пальців і сухожиль руки або ноги. Палець набрякає і стає схожим на сосиску ( "сосиськообразний" деформація пальця).
Асиметричний гострий сакроілеіт розвивається у 20% хворих і супроводжується болем в попереку. Можливо висхідний запальне ураження хребта. Біль у спині носить запальний характер, але руху в хребті зазвичай вільні.
Приблизно у 80% розвивається ураження сечових шляхів і статевих органів. У чоловіків визначають інфекційний уретрит, який у більшості хворих протікає безсимптомно і виявляється мізерними слизисто-гнійними виділеннями. Рідше уретрит протікає гостро, з гнійними виділеннями і різзю при сечовипусканні. У жінок розвиваються цервіцит і сальпінгіт.
Часто виникають ерозії на слизовій оболонці рота і голівці статевого члена (цірцінарний баланит). Характерно ураження шкіри - бленнорейного кератодермія, що має стадійність розвитку: папули, везикули і плями, поступово ороговевают і покриваються лущиться кіркою. У деяких хворих уражаються нігті (оніхоліз і виражений подногтевой кератоз). Поразки шкіри і нігтів важко відрізнити від псоріатичних.
Зміни з боку очей - часте системний прояв. Діагностують як легкий тимчасовий кон'юнктивіт, так і важкий гострий іридоцикліт, який важко піддається лікуванню і може привести до сліпоти. Поразка серцево-судинної системи розвивається рідко. Лише у деяких хворих виявляють АВ блокаду і аортальну недостатність.
діагностика
Діагноз реактивного артриту встановлюють за клінічними проявами (артрит, діарея або уретрит, кон'юнктивіт і ураження шкіри і слизових). Труднощі в його діагностиці виникають при неодночасному появі цих симптомів. Підозрювати реактивний артрит слід при будь-якому гострому несиметричному серонегативном асиметричному артриті, розвиненому після дизентерії або уретриту.
При фізикальному дослідженні слід звернути увагу на суглоби і сухожилля і виявити симптоми уражень шкіри, нігтів, слизових, уретриту і цервіциту. Для реактивного артриту на ранніх стадіях не існує лабораторних або рентгенологічних критеріїв. Виявлення HLA-B27 має діагностичну цінність в сумнівних випадках. При точно встановленому діагнозі захворювання за клінічними проявами визначення HLA-B27 необов'язково.
В загальному аналізі крові при загостренні захворювання виявляють помірний лейкоцитоз, підвищену ШОЕ і збільшений рівень білків гострої фази запалення. Іноді при хронічному перебігу захворювання виявляють помірну нормохромного нормоцитарную анемію. У 50-75% хворих виявляють HLA-B27.
Синовіальна рідина має запальний характер - збільшено кількість лейкоцитів (переважають нейтрофіли), білка і комплементу. Збудник, що викликав артрит, при розгорнутій клінічній картині на слизовій не виявляється. Лише після ієрсиніозу або хламідіозу можливе виявлення збудника. При серологічних дослідженнях виявляють підвищений титр антитіл класу IgM і IgA.
Рентгенологічні симптоми на початку захворювання відсутні. При тривалому перебігу формуються асиметричні ерозії, звуження суглобових щілин і навколосуглобових остеопороз. Часто спостерігається періостит в області ахіллового сухожилля і фасцій стопи. Розвивається сакроілеіт зазвичай буває одностороннім, спондиліт може починатися з будь-якого хребця. Великі сіндесмофіти утворюються в середині тіл хребців, а не на краях, як при анкілозуючому спондиліті.
Диференціальна діагностика:
- Диференціальну діагностику гострого реактивного артриту проводять з гонококковим артритом, що виникають при захворюванні, що передається статевим шляхом. На відміну від реактивного артриту гонококовий артрит вражає і руки і ноги. При ньому не буває болів в спині. Підтверджується гонококові інфекції посівом крові, виділень з сечівника або каналу шийки матки. Гонококові інфекції легко піддається лікуванню антибіотиками.
- Виключають також ревматичний артрит і мелкокристаллические артрити.
- При хронічному перебігу реактивний артрит слід диференціювати з анкілозивний спондиліт і псоріатичний артрит.
- Анкілозуючийспондиліт проявляється болем, що виникає поволі супроводжується ранковою скутістю і проходить при фізичному навантаженні. Для нього характерні симетричність і тяжкість сакроилеита, позасуглобні прояви і відсутність запускає інфекційного фактора.
- При псоріатичний артрит початок захворювання поступове, уражаються переважно руки, не буває ерозій слизової рота і немає симптомів інфекційного ураження уретри і кишечника.
лікування
Цілі лікування такі ж, як і при лікуванні анкілозуючого спондиліту. Для зменшення болю в запалених суглобах рекомендують хворим постільного режиму. Для збереження функції суглобів і попередження контрактур призначають комплекс фізичних вправ.
Основний метод - застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Слід починати з индометацина всередину в дозі 75-150 мг / добу в 2-3 прийоми. При його неефективності призначають фенилбутазон всередину по 100 мг 3-4 рази на добу. Але він має важкі побічні ефекти.
При тривалому реактивному артриті може бути ефективний сульфасалазин, який призначають по 2-3 г / добу в декілька прийомів. При відсутності ефекту від НПЗЗ призначають імунодепресанти: азатіоприн по 1-2 мг / сут або метотрексат по 7,5-15 мг / тиждень. Але через велику кількість побічних ефектів ці препарати багатьом хворим протипоказані.
Кортикостероїди застосовують головним чином для внутрішньосуглобового введення при відсутності ефекту від лікування НПЗЗ. Для системного застосування глюкокортикоїди зазвичай не використовують. На ранніх стадіях синдрому Рейтера тривала терапія тетрацикліном може поліпшити стан хворих і попередити перехід хвороби в хронічну форму.
прогноз
Прогноз багато в чому залежить від знання хворим факторів, що викликають рецидиви захворювання. Рекомендується навчання хворих правилам профілактики інфекційних хвороб, особливо що передаються статевим шляхом і кишкових інфекцій. Хворим рекомендують комплекси лікувальної фізкультури (ЛФК). У 60-80% хворих перебіг хвороби стає хронічним, рецидивуючим. 25% хворих стають інвалідами.
