Туберкульоз: нове обличчя старої хвороби (частина 2) - Клінічні прояви та діагностика туберкульозу
Автор: Пантелєєв А.М, к.м.н. завідувач відділенням туберкульозу у ВІЛ-інфікованих ГТБ № 2 м Санкт-Петербург. Стаття підготовлена за участю БФ "Дело"
Отже, туберкульоз - це інфекція, що супроводжує нас протягом усього життєвого шляху. Вперше людина зустрічається з мікобактерією туберкульозу в дитячому віці. Коли туберкульозна паличка вперше потрапляє в організм, можливі два варіанти розвитку подій. При нормальному стані імунітету дитини МБТ зберігається в живому стані в організмі, співіснуючи, таким чином, з людиною протягом усього його життя. Імунна система організму утримує туберкульозну паличку під своїм контролем, не дозволяючи їй розмножуватися і давати початок туберкульозу як хвороби. Такий стан називається інфікованістю туберкульозом (в західній літературі можна зустріти термін «латентний туберкульоз»). Треба розуміти, що інфікований туберкульозом людина не хвора на туберкульоз і не представляє небезпеки для оточуючих.
Здорові діти народжуються без імунітету до туберкульозу. Для того, щоб випередити потрапляння високоагресивних типу мікобактерій туберкульозу від хворих людей, дітям вводять в перші 3-5 днів життя спеціально виведену ослаблену, що не викликає захворювання мікобактерію туберкульозу (вакцина БЦЖ). У дитини формується імунітет і при більш пізньому попаданні небезпечного збудника імунна система буде готова до боротьби з інфекцією. Застосування вакцини БЦЖ у новонароджених дозволило значно знизити захворюваність на туберкульоз дітей до поодиноких випадків, а у хворих дітей - уникнути важких форм захворювання та смерті. Питання застосування БЦЖ у дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, коли висока ймовірність ВІЛ-інфекції у дитини, обговорюється, тому що навіть ослаблені МБТ у вакцині у дитини з імунодефіцитом можуть привести до генералізованої інфекції.
Єдиним проявом інфікованості туберкульозом є поява позитивної реакції Манту (в місці ін'єкції туберкуліну - діагностичного препарату з убитих і зруйнованих мікобактерій туберкульозу, утворюється червона пляма, що піднімається над поверхнею шкіри). Саме на виявлення моменту потрапляння мікобактерій туберкульозу в організм і спрямована щорічна постановка проби Манту всім дітям з першого року життя. Справа в тому, що протягом першого року від моменту потрапляння МБТ в організм дуже висока ймовірність того, що імунна система не впорається з збудником і розвинеться активний туберкульоз. Отже, найважливішим завданням є найбільш раннє і своєчасне виявлення інфікування туберкульозом.
У ослаблених дітей, людей з порушеною функцією імунної системи, в тому числі і ВІЛ-інфікованих, туберкульозна паличка дуже швидко поширюється по всіх органах і тканинах, даючи початок поширеній (в медичній літературі - генерализованному) туберкульозному процесу.
Під фтизіатрії виділяють два типи перебігу туберкульозного процесу: первинний і вторинний туберкульоз. Пояснити ці поняття дуже просто. Первинним називають туберкульоз, що розвинувся при першій же зустрічі організму і бактерії, а вторинний туберкульоз розвивається в організмі, імунна система якого вже знайома з МБТ і активно протистоїть її поширенню.
Первинний туберкульоз, як вже зрозуміло, це переважно захворювання дитячого та підліткового віку. Однак і у ВІЛ-інфікованих туберкульоз протікає з цього ж типу. Давайте спробуємо розібратися, чому проявляється первинний туберкульоз. Туберкульозна паличка потрапляє в організм вперше. Імунна система ще не має способів захисту від нового збудника. Тому МБТ швидко поширюється з потоком крові і лімфи по всіх органах і тканинах. У місцях її осадження швидко формується туберкульозне запалення. При цьому на туберкульоз можуть бути уражені будь-які тканини і органи, за винятком волосся і нігтів.
При ВІЛ-інфекції імунна система пригнічена і, відповідно, не може протистояти поширенню туберкульозної палички по організму. І чим нижче рівень імунітету, тим швидше і агресивно поширюється туберкульозна паличка.
Розвиток вторинного туберкульозу може відбуватися двома шляхами. З одного боку, при ослабленні імунітету (перевтома, недоїдання, вживання наркотиків, алкоголю, після перенесення інших захворювань) живе в організмі МБТ активізується, починає активно розмножуватися і дає початок активному туберкульозу.
З іншого боку, туберкульоз може розвинутися при попаданні МБТ в організм ззовні. Можливо це при контакті з хворим на туберкульоз. Однак, для того, щоб в цій ситуації розвинувся туберкульоз, необхідні все ті ж умови: ослаблення захисних властивостей організму.
Вторинний туберкульоз протікає менш агресивно. Імунна система активно стримує його поширення, не даючи вийти за межі ураженого органу. Однак активна імунний захист має і негативні наслідки: імунна система запускає цілий каскад захисних реакцій з викидом біологічно активних речовин, які не тільки вбивають мікобактерії туберкульозу, а й руйнують власні тканини організму. Вторинний туберкульоз - захворювання дорослих людей. Переважна локалізація цього захворювання - легкі, частота ураження яких становить 95,5%.
Говорячи про туберкульоз органів грудної клітини, потрібно згадати про різних його формах. Ураження легень, як правило, починається з невеликої ділянки запалення розміром до 0,5 см. Така форма туберкульозу називається осередкової. Подальший розвиток захворювання призводить до збільшення вогнища в розмірах і появи інфільтрату (інфільтративна форма туберкульозу). Надалі цю ділянку запалення - інфільтрат - може ущільнюватися, відмежовуватися від інших тканин капсулою, при цьому формується наступна форма туберкульозу легенів - туберкулема. Такий розвиток є відносно успішним результатом туберкульозу. Несприятливим варіантом розвитку туберкульозу є руйнування легеневої тканини в зоні запалення, формування порожнини розпаду, так званої деструкції або каверни. Каверни стають джерелом поширення мікобактерій туберкульозу в інші ділянки легенів.
У фіналі розвитку туберкульозу легенів відбувається масоване руйнування легеневої тканини, заміщення її рубцями, безліччю великих порожнин. Така форма називається фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
Окремо варто обумовити ситуацію, коли одномоментно МБТ потрапляє в різні ділянки легенів. При цьому формуються множинні вогнища запалення в легеневої тканини, які можуть захоплювати від обмеженого ділянки до тотального ураження обох легень. Така форма називається дисемінований туберкульоз легень. Її прогресування також призводить до руйнування легенів і формування фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.
Крім легеневої тканини, в грудній клітці також уражаються туберкульозом внутрігрудного лімфатичні вузли. Найбільш часто ця локалізація зустрічається при первинному туберкульозі, але, крім того, вона також актуальна і у ВІЛ-інфікованих. Лімфатичні вузли грудної клітини розташовуються біля великих бронхів, судин. Ступінь їх ураження може варіювати від одиничних вогнищ в тканини лімфатичного лимфоузла до повного його руйнування.
Найбільш несприятливою формою є міліарний туберкульоз. Виникає він при попаданні МБТ в кров'яне русло. З потоком крові мікобактерії розносяться по всій легеневої тканини, а також можуть потрапляти і в інші внутрішні органи. При цьому на кожному сантиметрі тканини знаходяться десятки дрібних, розміром з зерно, вогнищ, які різко порушують роботу органів.
Всі описані вище форми туберкульозу можуть супроводжуватися запаленням в оболонці, що покриває легені - плеврі. При цьому між грудною кліткою і легким починає накопичуватися рідина - утворюється ексудативний плеврит. При цьому може накопичуватися до декількох літрів рідини, викликаючи здавлення легені. Ця форма туберкульозу часто зустрічається у ВІЛ-інфікованих.
Туберкульоз - захворювання, що розвивається в більшості випадків повільно. Так, для формування фіброзно-кавернозного туберкульозу необхідно від одного року до декількох років. Клінічні прояви на ранніх стадіях туберкульозу мізерні і не мають специфічних відмінностей. До симптомів туберкульозу відносяться: слабкість, стомлюваність, схуднення, незначні підйоми температури тіла (до 37,5-37,8? С переважно в ранковий час). Відмінною особливістю температури при туберкульозі є те, що пацієнт її не відчуває, переносить легко. Важливим симптомом є нічна пітливість (від незначних потів до профузний, коли хворий по кілька разів за ніч змушений міняти білизну).
Легеневі симптоми туберкульозу на початкових етапах хвороби також мало виражені. Кашель, як правило, незначний, мало турбує хворого. Задишка, біль у грудях з'являються тільки на пізніх стадіях захворювання (за винятком плевриту, коли ці симптоми з'являються практично відразу). Грозним симптомом, які з'являтимуться на пізніх стадіях хвороби, є виділення при кашлі мокротиння з кров'ю (від одиничних прожилок до інтенсивного червоного забарвлення).
Туберкульоз - виліковне захворювання, однак найбільш високий ефект досягається при початку лікування на ранніх, безсимптомних стадіях цього захворювання. Звідси, на перший план повинна виступати профілактичне обстеження, яке необхідно проводити не рідше 1 разу на рік, а при наявності ВІЛ-інфекції - 2 рази в рік. Обстеження складається в проведенні флюорографічного обстеження легенів. Необхідно відзначити, що небезпека від одержуваного при флюорографії рентгенівського опромінення в громадській думці значно перебільшена. Доза опромінення мінімальна і не впливає на стан здоров'я. Крім цього, в схему профілактичного обстеження ВІЛ-інфікованих входить постановка реакції Манту 2 рази в рік.
При наявності симптомів захворювання в обстеженні на перший план виходять бактеріологічні методи: пошук мікобактерій туберкульозу в мокроті, сечі, спинномозкової рідини і т.д. Потрібно відзначити, що при прогресуванні ВІЛ-інфекції частота бактеріовиділення знижується в міру наростання імунодефіциту. Якщо у хворих на туберкульоз з нормальними показниками імунітету частота бактеріовиділення становить 70-80%, то при вираженому імунодефіциті ймовірність виявлення туберкульозних паличок знижується до 10-15%. У рідкісних випадках (як правило, при позалегеневий туберкульоз) виникає необхідність проведення біопсії (забір шматочка тканин з подальшим його дослідженням на туберкульоз).
Говорячи про проблему туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, необхідно відзначити, що прояви і клінічні форми цього захворювання залежать від рівня імунного статусу. Так, у пацієнтів з нормальними показниками імунітету, туберкульоз за течією і своїми формами не відрізняється від такого у хворих без ВІЛ. У міру наростання імунодефіциту починають переважати туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних лімфовузлів і дисемінований туберкульоз легень, які часто ускладнюються розвитком ексудативного плевриту. При прогресуванні ВІЛ-інфекції наростає і частота позалегеневих форм туберкульозу. Найбільш часто у ВІЛ-інфікованих туберкульоз локалізується в органах лімфатичної системи, вражаючи лімфатичні вузли грудної клітки, черевної порожнини, а також периферичні лімфовузли (частіше за все шийні, пахвові).
При зниженні імунітету до критичних цифр (CD4 менше 100 кл / мкл) туберкульоз розвивається за типом зараження крові (сепсису). При цьому від початку захворювання до летального результату при відсутності раннього початку лікування може пройти 4-5 тижнів. Картина захворювання зовсім не типова: переважають симптоми інтоксикації (дуже висока температура, різка слабкість, порушення апетиту, сну). При рентгенологічному дослідженні змін в легенях, як правило, не визначають. Туберкульозна паличка вільно циркулює з током крові по організму, викликаючи ураження практично всіх систем і органів. Найбільш часто уражається головний мозок (туберкульозний менінгоенцефаліт).
за матеріалами Журналу "Кроки" , Інформаційного партнера порталу AIDS.ua
До 37,5-37,8?
