О 22 год фельдшер прибув за викликом на будинок до хворого 66 років, пенсіонеру, раптово втратив свідомість. Дружина хворого повідомила, що з ранку він скаржився на важкість у голові, вночі погано спав, метався. Від їжі відмовлявся. Близько 19 год мова хворого стала плутано, химерною; часом він був неспокійний, шукав верхній одяг на кухні, збирався на роботу. Півгодини тому впав зі стільця на підлогу, були мізерна блювота світлим шлунковим вмістом, мимовільне сечовипускання.
анамнез
Страждає на гіпертонічну хворобу (АТ до 210/110 мм рт. Ст.), Нерегулярно приймав клофелін і адельфан. Переніс мікроінфаркт. Загрудінні болю відзначав з 1975 р, в останні роки болю не турбували, нітратами не користувався. Вчора і сьогодні багато працював фізично: розставляв меблі в новій квартирі. Вчора ввечері випив 3 пляшки пива.
Три роки тому було виявлено підвищення рівня глюкози крові, в подальшому не обстежувався. Багато років курить.
об'єктивний статус
Стан вкрай важкий. Свідомість відсутня. Ціаноз шкіри обличчя, шиї, грудей. Склери ін'єктовані. Зіниці нерівномірно вузькі, «плаваючі» руху очних яблук. Температура тіла 37,2 ° С. Дихання хрипить, з роздуванням правої щоки. У легенях вологі хрипи. Тони серця приглушені. Частота серцевих скорочень 58 за хвилину, АТ 220/130 мм рт. ст. Мова вологий, з рота кислуватий запах. Печінка на 2 см нижче реберного краю, щільна.
Фельдшер виявив підвищення тонусу м'язів лівої руки і ноги, атонію м'язів правих кінцівок, ригідність потиличних м'язів, позитивний симптом Керніга.
Фельдшер припустив гіпертонічний криз, ввів внутрішньовенно хворому 4 мл 1% розчину дибазолу і 4 мл 2% розчину папаверину, 10 мл 25% розчину сульфату магнію внутрішньом'язово.
У задачі питалося, чи правильні діагноз і дії доктора, чи слід госпіталізувати хворого.
Ось як починає свою відповідь фельдшер Е. І. Кваст (Караганда):
«Причиною крововиливу в мозок найчастіше є гіпертонічна хвороба II-III стадії. Крововиливи типу геморагічного просочування зустрічаються значно рідше, ніж крововиливи типу гематоми. Найчастіше крововиливи локалізуються у великих півкулях.
У більшості випадків крововиливу в мозок ускладнюються проривом крові в шлуночки, а також набряком і набуханням мозку. Крововиливи в мозок частіше розвиваються днем, під час активної діяльності хворого. Початок захворювання раптовий. Дуже часто хворий не встигає сказати навіть кілька слів, втрачає свідомість і падає. Може спостерігатися загальне психомоторне збудження. У деяких хворих в перші хвилини після інсульту виникає блювота. Дуже характерно для крововиливи в мозок наявність виражених вегетативних порушень (гіперемія обличчя з ціанотичним набряком, руки і ноги холодні, підйом температури тіла). АТ підвищений. Пульс сповільнений, напружений. Спостерігається порушення дихання (хрипке, прискорене або типу Чейна-Стокса).
Поряд з загальномозковими симптомами виникають і осередкові (геміпарез або геміплегія).
У більшості хворих крововилив в мозок супроводжується коматозним станом (як в нашому випадку). Контакт з таким хворим неможливий. Очі закриті або напіввідкриті. Очні яблука або нерухомі, або роблять «плаваючі» руху. Спостерігається анизокория. Порушуються життєво важливі функції: дихання, серцева діяльність, терморегуляція ».
Дійсно, інсульт найчастіше виникає на тлі гіпертонічної хвороби, церебрального атеросклерозу, інших хвороб серця, судин, крові. Геморагічний інсульт (крововилив в мозок) найчастіше розвивається при гіпертонічній хворобі. Крововилив в мозок виникає раптово, серед удаваного благополуччя; зазвичай воно відбувається після сильних емоційних переживань, фізичного перенапруження, перегрівання, прийому алкоголю .
Нерідко інсульту передують наростаюча головний біль, іноді поташнивание, мелькання в очах та інші тимчасові порушення зору, запаморочення, нестійкість артеріального тиску, безсоння, порушення мови і поведінки (як в нашому випадку). Даний симптомокомплекс отримав назву передінсультному стані. Фельдшер повинен вміти виявляти це стан, так як призначення суворого постільного режиму і седативних засобів таким хворим іноді дозволяє попередити крововилив в мозок.
У перші хвилини інсульту хворий втрачає свідомість, падає. У нього порушуються основні функції організму, перш за все - серцево-судинної системи.
Обличчя і шия приймають багряно-червоний або синюшний відтінок, шкіра на дотик гаряча. Кут рота на протилежному боці ураження звисає, щока на цій же стороні віддувається при диханні. Очі напіввідкриті, зіниці вузькі, на світло не реагують, пульс напружений і уповільнений. АТ зазвичай підвищений, але буває і знижений (в період коми). Дихання хрипить, гучне, рідкісне. Температура тіла спочатку нормальна, але поступово підвищується до високої. М'язи на стороні паралічу розслаблені, сухожильні рефлекси знижені, можуть бути судомні посмикування ніг, рук, м'язів обличчя. Зазвичай виражені нудота, блювота і менінгеальні симптоми - ригідність потиличних м'язів, позитивний симптом Керніга (при вертикальному положенні стегна відчувається опір м'язів - згиначів стегна при спробі розігнути ногу). Як правило, спостерігаються мимовільне відходження сечі і калу.
дійсно, атеросклероз і гіпертонічна хвороба - найбільш часті причини порушень мозкового кровообігу. Виникнення спазму мозкової артерії на тлі вже змінених атеросклерозом судин викликає гостру гіпоксію ділянки мозку. Підвищення тиску в мозкових артеріях може викликати порушення цілості судинної стінки і крововилив в речовину мозку. Симптоматична гіпертонія (наприклад, при феохромоцитомі) і васкуліт (при системний червоний вовчак, вузликовому периартеріїт) також можуть ускладнюватися крововиливом в мозок. Нерідко інсульт починається з порушення мікроциркуляції - уповільнення кровотоку, освіти микротромбов, «пропотівання» еритроцитів крізь судинну стінку. Ці порушення провокуються алкогольним сп'янінням, різкими перепадами атмосферного тиску, прийомом деяких ліків; вони частіше виникають у осіб з підвищеним рівнем гемоглобіну (еритроцитів), тромбоцитів, зі збільшеною в'язкістю крові. За сучасними уявленнями, процеси тромбозу і крововиливи тісно пов'язані. Нерідко причинами крововиливу можуть бути розрив аневризми церебрального судини, а також зниження рівня тромбоцитів.
Частота геморагічного інсульту складає в середньому 200-750 випадків на 100 000 населення в рік, вона максимальна серед 60 69-річних (до 2000 випадків на 100 000 чоловік). В даний час геморагічний інсульт зустрічається в 3-4 рази рідше, ніж ішемічний (тромботический), тоді як до 1945 р розподіл було зворотним, т. Е. Церебральний тромбоз почастішав за останні 40 років більш ніж в 25 разів.
Внутрішньомозкова гематома частіше розташовується в зоні підкіркових вузлів; в 80-90% кров проникає в шлуночки головного мозку. Відзначаються виражений набряк мозку, нерідко обмеження стовбура мозку з розвитком в ньому вторинних геморрагий.
Геморагічний інсульт (від англійського слова insult - удар) часто проявляється раптовою втратою свідомості. Виникають характерний ціаноз обличчя, шиї, тулуба, одутлість особи, як правило, блювота в перші ж хвилини.
Зазвичай температура підвищується до 38-39 ° С (при прориві в шлуночки - до 41 ° С), дихання аритмичное, гучне (через западання язика), рідкісне (типу Біота - при прориві крові в шлуночки мозку) або великорозмашистий (Чейна - Стокса). На протилежній поразці (контралатеральної) стороні «парусит» щока, кут рота опущений. Як правило, артеріальний тиск підвищений, пульс рідкісний (брадикардія - близько 50-60 в хвилину) за рахунок набряку головного мозку; тони серця глухі. З перших хвилин крововиливу можна відзначити вогнищеві розлади м'язової іннервації - млявий параліч руки і ноги на контралатеральної стороні - геміпарез (геміплегія), підвищення м'язового тонусу, автоматизовані руху, іноді м'язові посмикування на стороні поразки. Змінено і чутлива сфера - шкіра на паралізованих кінцівках нечутлива до уколу голкою. Характерний горизонтальний ністагм - «плаваючі» руху очних яблук, повіки зазвичай не змикаються, рогівковий рефлекс знижений або відсутній; очі зазвичай відведені в хвору сторону (параліч погляду), на хворому боці дещо розширено зіницю.
Що зібралися в речовині головного мозку кров нерідко проникає в подоболочечное простір (субарахноїдальний, субдуральний, епідуральний крововилив), що можливо і при прямій травмі оболочечного судини (наприклад, при ударі по голові), при розриві мозкової аневризми, при гіпертонічному кризі.
При цьому спостерігаються сильний головний біль, нудота, блювота, іноді епілептиформні судоми, втрата свідомості на кілька хвилин з подальшою дезорієнтацією, оглушення, інколи вираженим психомоторним збудженням. Найважливіший діагностична ознака - роздратування мозкових оболонок: спостерігаються менінгеальні симптоми Керніга - Брудзинского, ригідність потиличних м'язів на здоровій стороні (як і у нашого хворого) і ін.
Клініку захворювання в даному випадку особливо добре розібрали читачі Е. І. Кваст, А. А. Нефедова і ін.
Зазвичай підвищується артеріальний тиск, сповільнюється пульс, в подальшому підвищується температура тіла, але зберігається відносна брадикардія.
Летальність при геморагічному інсульті досягає 95%; близько половини всіх хворих гинуть в першу добу інсульту від розладів гемодинаміки. Однак відомі випадки тривалого переживання хворих з геміплегією.
В даному випадку все читачі засуджують фельдшера за недостатнє обстеження хворого - не зміряти частота пульсу, не перевірена шкірна чутливість (голкою). Нагадаємо, що без аускультації легких неможливо своєчасно розпізнати почався набряк легенів.
Найважливішим діагностичним ознакою субарахноїдального крововиливу є присутність крові в спинномозковій рідині (лікворі). Тому при підозрі на субарахноїдальний крововилив лікар обов'язково виконує люмбальна пункція (в стаціонарі). В сучасних неврологічних клініках виробляють і ангіографію - рентгеноконтрастні дослідження церебральних судин (для виключення аневризм).
Диференціальну діагностику проводять з іншими коматозними станами. Слід виключити діабетичну кому - при ній не буває лихоманки, брадикардії, менінгеальних симптомів, паралічів м'язів; вона починається поступово, характерний анамнез (підвищення цукру крові). З рота хворого відчувається запах ацетону.
При гіпоглікемічної коми тонус м'язів дифузно підвищений, швидке лікувальну дію надає прийом цукру.
Діагноз епілептичної коми ставлять на основі характерного анамнезу, тонічних і клонічних судом, прікусиванія мови, наявності провісників нападу.
Слід виключити і уремічну кому, яка ускладнює перебіг хронічного нефриту, сечокам'яної хвороби та ін. Характерні нирковий анамнез, запах аміаку з рота, підвищення рівня креатиніну і залишкового азоту крові.
Хворий страждає на хронічний алкоголізм; на це вказують анамнез і збільшена щільна печінка. Однак алкогольна кома виникає після прийому великої кількості спиртних напоїв, фізичної перевтоми, при тяжкій патології печінки. Для неї характерні менінгеальні симптоми і підвищення артеріального тиску; може спостерігатися гостра серцева недостатність з аритмією, набряком легенів. У складних випадках визначають кількісно алкоголь в крові хворого.
Виключити наявність інфаркту міокарда в даному випадку можна тільки після запису ЕКГ. Хоча виникнення паралічу, ністагму і менінгеальних симптомів нехарактерно для інфаркту, проте подумати про його можливості слід, так як хворий переніс раніше мікроінфаркт.
Всі учасники семінару вважають (і цілком справедливо) лікувальну тактику фельдшера в даному випадку неправильної. Це зрозуміло, тому що вона ґрунтується на помилковому діагнозі.
Читачі в своїх відповідях пишуть, що невідкладна допомога при інсульті полягає в максимальному спокої, щадіння голови, використанні серцево-судинних засобів, кисню, при необхідності - в застосуванні реанімаційних заходів.
Хворого слід обережно укласти в ліжко, надавши голові високе становище, очистити порожнину рота від блювотних мас, обкласти голову пляшками з льодом, до ніг покласти грілки. У деяких випадках для полегшення дихання потрібно обережно висунути щелепу вперед (за її кути).
При наявності артеріальної гіпертонії необхідні гіпотензивні засоби: 5-10 мл 25% розчину сульфату магнію внутрішньовенно, 1 мл 25% розчину аміназину внутрішньом'язово. Не слід знижувати АТ у літніх осіб нижчої за звичайні цифр. Швидким гіпотензивну дію мають рауседил (1-2 мл 0,1 - 0,25% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово), клофелін (1 мл 0,01% розчину, вводять повільно). Дибазол набагато менш ефективний. Нагадаємо, що перорально прийнятий резерпін впливає лише на 2-3-й день. Добре знижує артеріальний тиск і надає общеседатівное дію нейролептик дроперидол: 2 мл розчину дроперидола (т. Е. 5 мг препарату на 20 мл фізіологічного розчину) вводять внутрішньовенно повільно. Вдаються і до внутрішньом'язовому введенню 5 мл 0,25% растор дроперидола.
Застосування гангліоблокаторів - пентамина, бензогексоній, арфонада - може викликати різке падіння артеріального тиску, тому їх застосовують при мозковому інсульті лише в стаціонарі.
Все ширше використовують при інсульті новий периферичний вазодилататор - гіперстат (діазоксид). Його вводять швидко внутрішньовенно в дозі 300 мг, при необхідності введення повторюють.
У зв'язку з появою нових лікарських засобів провідні невропатологи рекомендують обмежити застосування сульфату магнію при інсульті, так як він після первинного зниження внутрішньочерепного тиску потім ще більше підвищує його, седативну дію його відносно невелика, а постін'єкційні абсцеси (при внутрішньом'язовому введенні) дуже часті.
При явищах серцевої недостатності внутрішньовенно вводять 0,5-1,0 мл розчину строфантину або коргликона. При почався набряку легенів необхідні діуретики: 2-4 мл 1-2% розчину лазиксу, 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно повільно (при задовільному АТ). При набряку легенів і колапсі застосовують за призначенням лікаря маннитол, преднізолон (60-90 мг внутрішньовенно) або гідрокортизон (125 мг).
Лобелін і цититон, які рекомендують застосовувати деякі учасники семінару, зазвичай малоефективні і дають побічні реакції. Чи не використовують при інсульті зараз і кровопускання через можливість вторинного тромбозу.
Потужним протинабрякову дію має гліцерин (per os або через зонд) в дозі 1 г на 1 кг маси хворого, до гліцерину можна додати фруктовий сироп.
Для зменшення гіпертермії і болів використовують амідопірин (5-10 мл 4% розчину внутрішньом'язово), реопирин (по 5 мл глибоко в м'яз). Для купірування психомоторного збудження призначають седуксен (2 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово і внутрішньовенно повільно), оксибутират натрію внутрішньовенно по 50-75 мг на 1 кг маси хворого. З противорвотной метою використовують галоперидол, етаперазин, піпольфен, препарати беладони.
При твердо встановленому (за допомогою люмбальної пункції!) Геморрагическом характер інсульту слід застосувати кровоспинні засоби: епсилон-амінокапронову кислоту по 100-200 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно або per os, адроксон (по 1 - 2 мл 0,025% розчину внутрішньом'язово), етамзілат (дицинон) по 2-4 мл 12,5% розчину внутрішньом'язово повторно. Нагадаємо, що дія вікасолу настає лише на 2-3-ю добу після ін'єкції. Глюконат кальцію, хлорид кальцію неефективні. При виявленні аневризм в великих нейрохірургічних стаціонарах застосовують оперативне лікування, що дозволяє в 1,5-2 рази знизити летальність.
З перших днів хвороби хворому призначають антибіотики для профілактики пневмонії, проводять гігієнічну обробку шкіри для попередження пролежнів.
Як пишуть всі учасники семінару, хворого з крововиливом в мозок потрібно госпіталізувати в неврологічний стаціонар на санітарному транспорті в супроводі фельдшера на носилках з піднятим головним кінцем (Е. І. Кваст). При неможливості дбайливого транспортування хворого слід залишити вдома. У всіх випадках бажано викликати додому невропатолога (В. М. Радьков і ін.).
На 4-6-й день хвороби виконують масаж і обережні пасивні рухи в паралізованих кінцівках. З 2-го тижня призначають дихальну гімнастику, активні рухи здоровими кінцівками. В кінці 2-го тижня хворого садять в ліжку, потім навчають стояння, ходьби на місці. У ці ж терміни призначають прозерин, галантамін, а з 20-го дня - розсмоктують засоби - бийохинол по 2 мл внутрішньом'язово через день, алое, лидазу.
Через труднощі лікування і відновлення життєво важливих функцій особливого значення набуває профілактика порушень мозкового кровообігу, про це повинен пам'ятати фельдшер. Загрожує по інсульту контингенту - хворим на гіпертонічну хворобу, вираженим атеросклерозом, важким цукровим діабетом - слід роз'яснити необхідність дотримання режиму праці та відпочинку, раціонального харчування з обмеженням тваринного жиру, виключення алкоголю і куріння. Важливо забезпечити раціональну фізичне навантаження (фізкультура, плавання, прогулянки). Особливе значення має профілактика гіпертонії, що обумовлює високі показники непрацездатності та нерідко призводить до мозкових катастроф. Необхідний регулярний контроль артеріального тиску.
