Етіологія і патогенез наверх
ОСН може розвиватися de novo, тобто, у особи без дисфункції серця в анамнезі, або як гостра декомпенсація ХСН.
Причини ОСН:
1) призводять до швидкого наростання симптоматики: гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія, що призводять до ішемії і дисфункції значною зони міокарда, механічні ускладнення гострого коронарного синдрому, інфаркт міокарда правого шлуночка), гіпертонічний криз, порушення ритму серця і провідності, тромбоемболія легеневої артерії, тампонада серця, розшарування аорти, періпартальная кардіоміопатія, стрес-індукована кардіоміопатія (takotsubo), ускладнення хірургічних втручань, напружений пні моторакс;
2) призводять до більш повільного наростання симптоматики: інфекції (в т. Ч. Міокардит (крім гігантоклітинної) і інфекційний ендокардит), метаболічні та гормональні порушення (напр., Дисфункція щитовидної залози, феохромоцитома, кетоацидоз при цукровому діабеті), гіпергідратація, синдром високого серцевого викиду (важка інфекція, особливо сепсис, тиреотоксичний криз, анемія, артеріовенозні фістули, хвороба Педжета).
ОСН, як правило, розвивається внаслідок вже наявного пошкодження серця. Можливо виділення варіантів ОСН в залежності від причини, що лежить в її основі, або провокуючих чинників, наприклад, ОСН при гострій тромбоемболії легеневої артерії, гостра декомпенсація ХСН.
Найчастіша причина, особливо в літньому віці - ішемічна хвороба серця. У осіб більш молодого віку переважають: дилатаційна кардіоміопатія, порушення серцевого ритму, вроджені та набуті вади серця, міокардит.
Клінічна картина І ПРИРОДНИЙ ПРОТЯГОМ наверх
1. Суб'єктивні та об'єктивні симптоми:
1) ретроградного застою:
а) у великому колі кровообігу (правожелудочковаянедостатність) - периферичні набряки (набряки тестоватойконсистенції навколо кісточок або крижової зони; можуть не встигнути з'явитися), розширення яремних вен і пальпаторно болючість в епігастрії (внаслідок збільшення печінки), іноді - транссудат в серозних порожнинах ( плевральної, черевної, перикардіальної);
б) в малому колі кровообігу (лівошлуночкова недостатність → набряк легенів) - задишка, прискорене дихання і задишка в положенні сидячи, вологі хрипи над легеневими полями
2) зниження серцевого викиду (периферичної гіпоперфузії; зустрічаються рідко, вказують на гірший прогноз) - швидка стомлюваність, відчуття слабкості, аменция, сонливість; шкіра бліда, холодна, волога, іноді периферичний ціаноз, ниткоподібний пульс, гіпотензія, олігурія;
3) основного захворювання, що викликало ОСН.
Згідно з рекомендаціями ESC (2016) рекомендують застосовувати класифікацію хворих на підставі т. Н. гемодинамического профілю. Наявність або виключення застою (застій = вологий профіль vs без застою = сухий профіль) і периферичної гіпоперфузії (периферична гипоперфузия = холодний профіль vs правильна периферична перфузія = теплий профіль), перш за все на підставі об'єктивного обстеження (іноді додатково лабораторними дослідженнями), визначає діагноз 4 основних профілів хворих і дає можливість розробити подальшу тактику (→ Мал. 2.19-2 ). Увага: гипоперфузия не є синонімом гіпотензії - у більшості хворих артеріальний тиск в межах норми або підвищений.
Малюнок 2.19-2. Алгоритм лікування хворих з гострою серцевою недостатністю в залежності від клінічної картини на ранньому етапі захворювання (на підставі рекомендацій ESC 2016, модифіковано)
2. ОСН може протікати як:
1) загострення або декомпенсація ХСН - симптоми застою крові у великому і малому колах кровообігу;
2) набряк легенів;
3) ОСН з високим артеріальним тиском - суб'єктивні і об'єктивні симптоми СН супроводжуються високим артеріальним тиском і, як правило, збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ознаками підвищеного тонусу симпатичної нервової системи, з тахікардією і спазмом кровоносних судин; пацієнт може бути в змозі нормоволемии або тільки незначною гипергидратации, часто з'являються об'єктивні симптоми набряку легенів без симптомів застою у великому колі кровообігу;
4) кардіогенний шок - гипоперфузия тканин внаслідок ОСН, типово систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або зниження середнього артеріального тиску на> 30 мм рт. ст., анурія або олігурія, часто - порушення ритму серця; швидко розвиваються симптоми гипоперфузии органів і набряку легенів;
5) ізольована правожелудочковая ОСН - синдром малого викиду без набряку легенів, підвищення тиску в яремних венах зі збільшенням печінки або без;
6) ОСН при ОКС.
ДІАГНОСТИКА наверх
На підставі суб'єктивних і об'єктивних симптомів, а також результатів додаткових досліджень.
Додаткові методи дослідження
1. ЕКГ: зазвичай спостерігаються зміни, викликані основним захворюванням серця, частіше ознаки ішемії міокарда, порушення ритму і провідності.
2. РГ грудної клітини: крім симптомів основного захворювання може виявити застій в малому колі кровообігу, рідина в плевральних порожнинах і збільшення камер серця.
3. Ехокардіографія: виявляє функціональні порушення (систолічну або діастолічну дисфункцію, дисфункцію клапанів) або анатомічні зміни серця (напр., Механічні ускладнення інфаркту міокарда).
4. УЗД грудної клітини: дає можливість візуалізації інтерстиціального набряку легенів; УЗД черевної порожнини - проводять з метою вимірювання ширини нижньої порожнистої вени і оцінки асциту.
5. Лабораторні дослідження: обов'язкові - загальний аналіз крові, концентрації креатиніну, сечовини, калію і натрію, глюкози, серцевих тропонінів, активність ферментів печінки в крові, газометр артеріальної крові (у пацієнтів з незначною задишкою її можна замінити пульсоксиметр, за винятком випадків шоку з дуже низьким серцевим викидом і периферичних вазоспазмом). Визначення мозкового натрійуретичного пептиду (BNP / NT-proBNP) допоможе в диференціальної діагностики серцевої (збільшення концентрації) і внесердечной причин задишки; пам'ятайте, що у пацієнтів із стрімко наростаючим набряком легенів або гострої мітральної недостатністю концентрації пептидів в момент госпіталізації можуть ще знаходитися в межах норми. Визначення D-димера - показано у хворих з підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії.
6. Ендоміокардіальна біопсія: показання → розд. 2.19.1 .
діагностична тактика
Слід швидко (макс. Протягом 120 хв) встановити, чи є ОСН наслідком хвороби, при якій необхідні специфічні дії: коронарографія і возм. реваскуляризация в разі ОКС або кардиохирургическое втручання в разі розриву міокарда, розшарування аорти, пухлини серця або дисфункції нативного або штучного клапана.
Диференціальна діагностика
Інші причини задишки → розд. 1.29 і набряків → розд. 1.30 .
Причини некардіогенного набряку легенів → розд. 3.1.1 (Ознаки, що допомагають відрізнити некардіогенний набряк легенів від кардіогенного → табл. 2.19-5 ), Гостра дихальна недостатність, інтерстиціальні захворювання легенів (з гострим перебігом) → розд. 3.14 .
Таблиця 2.19-5. Диференціальна діагностика кардіогенного і некардіогенного набряку легенів
Клінічні ознаки
Набряк легенів
кардіогенний
некардіогенний
шкіра
холодна
зазвичай тепла
ритм галопу
присутній
зазвичай відсутня
ЕКГ
ознаки ішемії або інфаркту міокарда
зазвичай в нормі
PГ органів грудної клітини
зміни в прикореневих зонах
початково зміни локалізовані по периферії
концентрація серцевих тропонінів у крові
може бути підвищеною
зазвичай в нормі
ЛІКУВАННЯ наверх
Загальні принципи
1. Госпіталізація у відділенні інтенсивної терапії (загальної або кардіологічної) хворих, у яких присутня ≥1 з критеріїв:
1) необхідність інтубації;
2) SpO 2 <90% незважаючи на оксигенотерапію;
3) частота дихання> 25 / хв;
4) частота серцевого ритму <40 або> 130 / хв;
5) систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст .;
2. Цілі невідкладного лікування: контроль суб'єктивних симптомів, перш за все задишки, і стабілізація стану гемодинаміки.
3. Загальна схема терапевтичної тактики при ОСН в залежності від наявності симптомів гіпоперфузії і / або застою → Мал. 2.19-2 .
4. Етіотропне лікування: застосовуйте в кожному випадку.
5. Ретельний моніторинг: дихання, частота серцевого ритму, ЕКГ і артеріальний тиск. Дослідження виконуйте регулярно (напр., Кожні 5-10 хв), а у нестабільних пацієнтів - постійно, до моменту стабілізації доз ЛЗ і стану пацієнта. Якщо немає сильного вазоспазма і значною тахікардії - вимірювання артеріального тиску за допомогою неінвазивних автоматичних пристроїв є достовірними. При ОСН необхідний моніторинг ритму і сегмента ST на ЕКГ, особливо, якщо її причиною є ОКС або аритмія. У хворих, які отримують кисень, забезпечте моніторинг SpO 2 за допомогою пульсоксиметра (напр., Кожну годину), а найкраще - постійно.
Іноді може знадобитися інвазивний моніторинг гемодинаміки, особливо в ситуації співіснування застою і гіпоперфузії, а також незадовільною реакції на фармакологічне лікування, оскільки це допомагає у виборі належного лікування; його можна виконати за допомогою:
1) катетера Свана-Ганса, введеного в легеневу артерію - для вимірювання тиску в верхньої порожнистої вени, правому передсерді, правому шлуночку і легеневій артерії, тиску заклинювання в капілярах легких і визначення серцевого викиду → розд. 2.2 , А також насичення киснем змішаної венозної крові;
2) катетера, введеного в центральну вену - для вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) і насичення киснем гемоглобіну в венозної крові (SvO 2) в верхньої порожнистої вени або правому передсерді;
3) катетера, введеного в периферичну артерію (зазвичай променеву) для постійного вимірювання артеріального тиску.
4. Алгоритм дій, в залежності від клінічної форми ОСН
1) загострення або декомпенсація ХСН → вазодилататори + петльові діуретики (у пацієнтів з порушенням функції нирок або які тривалий час приймають діуретики, розгляньте можливість застосування діуретиків у великих дозах); інотропним ЛЗ в разі гіпотензії і симптомів гіпоперфузії органів;
2) набряк легенів → Мал. 2.19-3 ;
Малюнок 2.19-3. Алгоритм дій при гострому набряку легенів (відповідно до рекомендацій ESC 2016, модифіковано)
3) ОСН з високим артеріальним тиском → вазодилататори (необхідний ретельний моніторинг); малі дози діуретиків у хворих з гіпергідратацією або набряком легенів;
4) кардіогенний шок → розд. 2.2.2 ;
5) ізольована правожелудочковая ОСН → підтримуйте рівень переднавантаження правого шлуночка; уникайте, по можливості застосування вазодилататорів (опіоїди, нітрати, іАПФ, БРА) і діуретиків; ефективною може бути обережна інфузія розчинів (з ретельним контролем параметрів гемодинаміки), іноді - допамін в малій дозуванні;
6) ОСН, що розвинулася при ОКС → для визначення причини ОСН виконайте ехокардіографію; в разі STEMI або NSTEMI → коронарографія і ендоваскулярне втручання; в разі механічних ускладнень свіжого інфаркту міокарда → термінове кардиохирургическое втручання.
фармакологічне лікування
1. Вазодилататори: в основному, показані пацієнтам з симптомами гипоперфузии і застою, без гіпотензії; уникайте у пацієнтів з артеріальним тиском систоли <90 мм рт. ст. Зменшують систолічний артеріальний тиск, тиск наповнення лівого і правого шлуночків, а також периферичний судинний опір; зменшують задишку. Обов'язковий моніторинг артеріального тиску. Особливо обережно призначайте пацієнтам з вираженим мітральним або аортальним стенозом.
1) Нітрогліцерин в / в - спочатку 10-20 мкг / хв, при необхідності збільшуйте на 5-10 мкг / хв кожні 3-5 хв до максимальної гемодинамически яку переносять дози (макс. 200 мкг / хв); можливо п / о або в аерозолі 400 мкг кожні 5-10 хв; через 24-48 год введення в високих дозах розвивається толерантність, тому застосовуйте з перервами. Якщо систолічний тиск крові знижується <90 мм рт. ст. → зменшіть дозу, а якщо тиск продовжує знижуватися - припиніть інфузію.
2) Нитропруссид натрію в / в - спочатку 0,3 мкг / кг / хв, до макс. 5 мкг / кг / хв; рекомендується пацієнтам з важкою ОСН при артеріальній гіпертензії та ОСН внаслідок мітральноїнедостатності. Не використовуйте при ОСН, що розвивається при ОКС, враховуючи ризик появи ефекту обкрадання; при тривалому лікуванні, особливо у пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, можуть виникати симптоми токсичної дії його метаболітів - тіоціаніда і ціаніду (біль в животі, сплутаність свідомості, судоми).
2. Діуретики: показані, в основному, у пацієнтів з ОСН з симптомами гипергидратации - застоєм в малому колі кровообігу або периферійними набряками. У високих дозах можуть викликати транзиторне погіршення функції нирок. Алгоритм лікування діуретиками у пацієнтів з ОСН → Мал. 2.19-4 , ЛС → табл. 2.20-7 . Застосовуючи діуретики: контролюйте діурез (може знадобитися встановлення сечового катетера) і підбирайте дозу з урахуванням клінічної відповіді; обмежте вживання натрію, контролюйте концентрацію креатиніну, калію і натрію в сироватці крові кожні 1-2 дні в залежності від діурезу, корегуйте втрати калію і магнію.
Малюнок 2.19-4. Алгоритм лікування діуретиками хворих з ОСН (відповідно до рекомендацій ESC 2008, модифіковано)
3. Інотропним ЛЗ: показані, в основному, при ОСН з периферичної гіпоперфузією і гіпотензією (систолічний тиск 90 мм рт. Ст.); Не застосовуйте рутинно, якщо гіпотензія є наслідком гіповолемії або інший оборотної причини; проводите моніторинг ЕКГ, з огляду на високу ймовірність появи тахікардії, ішемії серцевого м'яза і порушень ритму. Препарати і дозування → табл. 2.19-6 .
4. Вазопресори: призначайте при збереженні стійкої гіпотонії і гіпоперфузії, незважаючи на правильну гідратацію. Препарати і дозування → табл. 2.19-6 .
Таблиця 2.19-6. Парентеральне введення препаратів з позитивним ефектом при ОСН
Діюча речовина і препарати
дозування
Коментарі
допамін
1) 3-5 мкг / кг / хв
2)> 5 мкг / кг / хв (макс. 30 мкг / кг / хв)
- середня доза (1) → підсилює скоротність міокарда і серцевий викид в результаті стимуляції адренергічних рецепторів; висока (2) → збільшує периферичний опір, стимулюючи α-адренергічні рецептори (може погіршувати стан пацієнтів з ОСН, збільшуючи навантаження поста лівого і правого шлуночків)
- можна використовувати при ОСН з низьким артеріальним тиском
- допамін в меншій дозі часто поєднують з добутаміном в більш високих дозах
добутамин
2-20 мкг / кг / хв
- використовуйте з метою збільшення серцевого викиду
- стимулює β 1 рецептори, збільшує скоротливість міокарда, прискорює ритм серця, в більш низьких дозах має помірний судинорозширювальний ефект, в більш високих - викликає спазм судин
- інфузія> 24-48 год пов'язана з розвитком толерантності і частковим зменшенням гемодинамічних ефектів
- іноді важко скасувати в зв'язку з рецидивом гіпотензії, застоєм крові або нирковою недостатністю → поступово знижуйте дозу (на 2 мкг / кг / хв кожен день) і оптимізуйте судинорозширювальну лікування (напр., Застосовуючи ІАПФ всередину)
- може викликати шлуночкові і надшлуночкові порушення ритму і біль за грудиною у хворих ХСН
милринон
введення 25-75 мкг / кг протягом 10-20 хв, потім 0,375-0,75 мкг / кг / хв
- інгібітор фосфодіестерази (гальмує розпад цАМФ); володіє позитивним ефектом, покращує вазодилатацию
- показаний хворим з периферичної гіпоперфузією і нормальним артеріальним тиском з супутнім застоєм крові в легенях або без застою, у яких лікування діуретиками і вазодилататорами неефективне
- можна застосовувати замість допаміну у хворих, які отримують β-блокатори і при недостатній відповіді на добутамін
- можливо проаритмогенну дію - обережно у хворих ХСН
левосимендан
3-12 мкг / кг протягом 10 хв, потім 0,05-0,2 мкг / кг / хв
- є альтернативою для хворих, які отримують β-блокатори, так як позитивну інотропну дію не залежить від активації β рецепторів
- у хворих з артеріальним тиском систоли <100 мм рт. ст. для уникнення гіпотензії Не застосовуйте дози насичення
норадреналін
0,2-2,0 мкг / кг / хв
- використовуйте (обережно!) Тільки при кардіогенному шоці, коли систолічний тиск <90 мм рт. ст., незважаючи на застосування інотропної препарату і інфузійної терапії, при недостатній перфузії органів, незважаючи на поліпшення серцевого викиду
- може бути показаний у хворих з ОСН та сепсисом
- можливо поєднувати з кожним з вище зазначених інотропних препаратів (обережно з допаміном)
адреналін
1 мг кожні 3-5 хв (тільки при реанімації); 0,05-0,5 мкг / кг / хв
застосовуйте тільки під час реанімації з затримкою кровообігу або в разі резистентності до добутаміну та стійко низький артеріальний тиск
дігоксин
початкова доза 0,5-1,0 мг; потім 0,125-0,375 мг / с (контроль концентрації в сироватці)
ефективний при ОСН, обумовленої тахиаритмией (напр. фібриляція передсердь); не рекомендується при ОСН, осложнившей гострий інфаркт міокарда, через проаритмогенну дії
5. Інші ЛЗ
1) Серед антиаритмічних ЛЗ єдиним ефективним в більшості випадків надшлуночкових і шлуночкових аритмій ЛЗ, які не мають негативного інотропного ефекту, є аміодарон.
2) У пацієнтів, які тривалий час приймають β-блокатори з приводу ХСН, госпіталізованих у зв'язку з наростанням СН, зазвичай не потрібно скасовувати β-блокатори, якщо тільки немає необхідності застосовувати ЛЗ з позитивною інотропною дією. При брадикардії або зниженні систолічного тиску <100 мм рт. ст. → зменшіть дозу β-блокатора. Якщо β-блокатор скасований → застосуєте його знову після стабілізації гемодинамічного стану пацієнта.
3) У пацієнтів, які тривалий час приймають іАПФ / БРА, що не скасовувати ці ЛЗ без крайньої необхідності (скасуйте, напр., У пацієнта в стані шоку), також не починайте їх застосування в гострій фазі СН. Якщо є показання, і при відсутності протипоказань, перед випискою пацієнта з лікарні почніть лікування іАПФ / БРА.
4) Призначайте антитромботичну профілактику гепарином або іншими антикоагулянтами.
5) В період стабілізації у пацієнтів без протипоказань, після оцінки функції нирок і концентрації калію, додайте до лікування антагоніст альдостерону.
6) У пацієнтів з резистентної до лікування гипонатриемией можна призначити толваптан.
додаткове лікування
1. Вентиляційна підтримка: розгляньте можливість застосування (в першу чергу, неінвазивної, при необхідності - інвазивної), якщо, незважаючи на забезпечення прохідності дихальних шляхів і подачі кисню, SpO 2 зберігається <90%.
2. Механічна підтримка функції серця: застосовується при ОСН (за винятком станів зі збільшеним серцевим викидом), резистентної до медикаментозного лікування, якщо можливо відновлення ефективної функції серцевого м'яза, або необхідно підтримати кровообіг до часу виконання трансплантації серця або іншого втручання, здатного відновити функцію серця .
хірургічне лікування
Показання: 1) ішемічна хвороба серця з многососудістим поразкою, що викликає важку ішемію міокарда;
2) гострі механічні ускладнення інфаркту міокарда;
3) гостра мітральна або аортальна недостатність, викликана ендокардитом, травмою або розшаруванням аорти (стосується аортального клапана);
4) деякі ускладнення ЧКВ.ОСОБИЕ СИТУАЦІЇ наверх
1. Тромбоз штучного клапана: часто призводить до смерті. При підозрі на це ускладнення негайно виконайте ехокардіографічне дослідження.
1) Тромбоз штучного клапана правої частини серця або високий хірургічний ризик → призначайте фибринолитическое лікування: альтеплаза (струменево в / в 10 мг з подальшою інфузією 90 мг протягом 90 хв) або стрептокиназу (250-500 тис. МО протягом 20 хв з наступною інфузією 1-1,5 млн МО протягом 10 год, після чого застосуйте НФГ)
2) Тромбоз клапана лівої частини серця → перевага віддається заміні клапана.
2. Гостра ниркова недостатність, супутня ОСН, призводить до метаболічного ацидозу і електролітним порушень, які можуть індукувати аритмії, знизити ефективність лікування і погіршити прогноз. Помірна або тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну в сироватці> 190 мкмоль / л [2,5 мг / дл]), пов'язана з гіршим відповіддю на діуретики. При гіпергідратації, що зберігається незважаючи на відповідне фармакологічне лікування, розгляньте можливість застосування постійної віно-венозної гемофільтрації.
3. Бронхоспазм: в разі появи у пацієнта з ОСН призначте сальбутамол 0,5 мл 0,5% розчину (2,5 мг) в 2,5 мл 0,9% NaCl для 20-хвилинної небулізації; наступні дози призначають кожну годину в перші кілька годин, а пізніше - за потребою з ультрафильтрацией.
