Дислипидемия і цукровий діабет

Взаємозв'язок між рівнем ліпідів і підвищенням ризику смерті у пацієнтів з цукровим діабетом (СД). Ліпідний профіль для хворих на ЦД. Результати проведених досліджень.

М охорт Т.В.

Білоруський державний медичний університет, Мінськ

Р езюме. У иявлена чіткий взаємозв'язок між рівнем ліпідів і підвищенням ризику смерті у пацієнтів з цукровим діабетом (СД). Ліпідний профіль для хворих на ЦД характеризується підвищенням рівнів тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності, холестерину ліпопротеїдів низької щільності і малих частинок ліпопротеїдів низької щільності, АроВ і зниженням рівнів холестерину ліпопротеїдів високої щільності і Ароа I. Переглянуті цільові значення ліпідів для паціен- тов з СД. Проведено велику кількість досліджень, переконливо продемонстрували ефек- тивність використання статинів для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних з- битій при СД, що дозволило рекомендувати статини як препарати першої лінії у пацієнтів як з дисліпідемією, так і без неї. Нікотинова кислота, селективні інгібітори абсорбції холестерину і фібрати можуть використовуватися як препарати другого вибору.

До лючевие слова: цукровий діабет, дисліпідемія, профілактика серцево-судинних ускладнень, статини, нікотинова кислота, фібрати, гиполипидемическая терапія.

Підвищення ризику смерті при серцево-судинної патології у пацієнтів з цукровим діабетом (СД) - факт, який не підлягає обговоренню. В останні роки опубліковані результати декількох метааналізу, які свідчать про підвищення ризику смерті і в осіб з преддиабетом [12, 15, 36]. Оцінка зниження тривалості життя при СД свідчить про максимальне внесок саме серцево-судинної патології [13]. Логічно припустити, що в цій ситуації основним фактором ризику є гіпергліке- мія і ініційовані її метаболічні порушення. Однак уже з моменту завершення дослідження United Kingdom prospective Diabetes Study (UKPDS) визначено, що максимальний вплив на ризик розвитку першого серцево-судинного події надає дислипидемия - підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності ( ХС ЛПВЩ) [39]. Пізніше було неодноразово підтверджено практично прямопропорційно зростання ризику кардіальної смерті від рівня загального холестерину і ХС ЛПНГ [13, 16]. Виявлення негативного влия- ня дисліпідемії на серцево-судинний прогноз ініціювало численні роботи з оцінки осо бенностей ліпідного профілю при СД і розробці доказових підходів до її корекції (рис. 1) [12].

Ліпідний профіль для пацієнтів з СД характеризується підвищенням рівнів тригліцеридів (ТГ), холесте- рина ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), ХС ЛПНЩ і малих частинок ЛНП, АроВ і сніжені- їм ХС ЛПВЩ і Ароа I [3].

У 2007 р були опубліковані рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету, яка визначила показання для використання гіполіпідемічних препаратів і порядок вибору препаратів. Препаратами першого вибору названі статини - інгібітори гид- роксіметіл-глютаріл-коензим редуктази А, що визначено але тільки їх гиполипидемическим ефектом, але і виразністю плейотропних ефектів. Згідно з цими рекомендаціями, статини призначають:

• при наявності серцево-судинних захворювань для забезпечення ХС ЛПНГ <1,8-2,0 ммоль / л;
• при СД 2-го типу у дорослих без серцево-судинної патології призначають при загальному холестерин більше 3,5 ммоль / л до досягнення зниження його рівня на 30-40%;
• всім пацієнтам з ЦД 1-го типу і ризиком серцево-судинних захворювань (погана компенсація діабету, ускладнення, артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром) або у віці понад 40 років.

При гіпертригліцеридемії більше 2 ммоль / л для досягнення мети рекомендується використання нікотину вої кислоти, селективного інгібітору абсорбції холестерину і деяких рослинних стеролів в тонкому кишечнику, езетіміба або фібратів. Головним новаційних укладенням цих рекомендацій було те, що лікування статинами при СД знижує ризик першої серцево-судинної атаки і може бути рекомендовано для включення в комплексну терапію ЦД 2-го типу у осіб без маніфестной ішемічної хвороби серця і вираженої дисліпідемії.

Для порівняння наводимо рекомендації Американської асоціації діабету 2012 року, в яких визначені цільові рівні ліпідів при СД:

• у пацієнтів без серцево-судинної патології первинна мета - ХС ЛПНГ <2,6 ммоль / л;
• у пацієнтів із серцево-судинною патологією первинна мета - ХС ЛПНГ <1,8 ммоль / л;
• рекомендується зниження ХС ЛПНЩ на 30-40%;
• досягнення рівня ТГ <1,7 ммоль / л;
• досягнення ХС ЛПВЩ> 1,0 ммоль / л у чоловіків і> 1,3 ммоль / л у жінок.

Цими рекомендаціями постулюється необхідність призначення статинів:

• всім пацієнтам з ЦД при наявності серцево-судинної патології;
• без серцево-судинної патології старше 40 років з одним або більше виявленими факторами ризику кардіальної патології;

• при низькому ризику серцево-судинної патології (тобто без кардіальної патології і віці менше 40 років) при ХС ЛПНГ більше 100 мг / мл.

Аналогічно попереднім рекомендаціям вказується на обгрунтованість комбінованої терапії при не- досягненні цілей.

Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства атеросклерозу 2011 року в розділі, присвяченому СД, визначено наступне:

• характерний ліпідний профіль при СД: постпрандіальную підвищення ТГ, АроВ, малих щільних частинок ЛПН, низькі рівні ЛПВ і АроАI;
• збільшення окружності талії і рівня ТГ - найбільш важливі фактори кардіального ризику;
• при СД 1-го типу у всіх пацієнтів з мікроальбумінурією або хворобами нирок до зниження ХС ЛПНЩ на 30% статини - препарати першого вибору, при досягненні цілей - комбінована терапія;
• при СД 2-го типу і серцево-судинної патології та / або хронічної хвороби нирок або у віці старше 40 років цільовий рівень ХС ЛПНГ менше 1,8 ммоль / л, вторинна мета - ХС ЛПнеВП менше 2,6 ммоль / л і АроВ менш 80 мг / дл;
• у всіх пацієнтів з ЦД 2-го типу первинна мета - рівень ХС ЛПНГ менше 2,5 ммоль / л, а вторинна мета - ХС ЛПнеВП менше 3,3 ммоль / л і АроВ менше 100 мг / дл [14].

Цільові показники ліпідів за рекомендаціями консенсусу між Американською асоціацією Діабету і Європейською асоціацією з вивчення діабету включають рівні: ХС ЛПНЩ менше 2,59 ммоль / л і менше 1,81 ммоль / л у осіб з патологією серця; ХС ЛПВЩ більш 1,04 ммоль / л у чоловіків і більше 1,30 ммоль / л у жінок; ТГ менш 1,69 ммоль / л [2].

В даний час певні позитивні впливу зміни способу життя на рівні ліпідів (табл. 1), проте, як показує практика, виконання цих рекомендацій лімітовано, що диктує необхідність використання медикаментозної інтервенції.

Таблиця 1. М одіфікація способу життя

РекомендацііДоолічественний показник

СніженіеХСЛПНП

Сніженіепотребленіясатурірованних <7% ітрансжі- рів 5-10% Сніженіемассителаіповишеніефізіческойактівності 5% Потребленіеклетчаткіболее 25 г / сут 5-8% Горіхи 50-100 г / сут 5-8% Бурийріс (поліказанол) 10% Соевийбелок 25 г / сут 5-8% Сітостанол / сітостерол 10% Всього 25-35% ПовишеніеХСЛПВПісніженіеТГ Сніженіепотребленіятрансжіров 5-10%

Прекращеніекуренія 8-10% Сніженіемассителана 4-5 кг 4-5% Фізіческаяактівность (джоггінг 10 кмвнеделю) 4-5% Сніженіепотребленіяалкоголя (чоловіки-20-30 г / добу, жінки 10-15 г / добу) 8-10% Уменьшеніепотребленіялегкоусвояемихуглеводовна10% 4-8% Всього 25-30%

Результати досліджень, які свідчать про взаємозв'язок зниження рівня ХС ЛПНЩ і серцево-судинних ризиків як в первинній, так і у вторинній профілактиці, незаперечно доводять ефективність терапії статинами (табл. 2) [3].

Таблиця 2. З н іженія 10-річного ризику серцево-судинних подій при використанні статинів за результатами великих досліджень

N

Зтатін, доза і компаратор

З н іженія відносного ризику,%

З н іженія аб- солютного ризику,%

4S-DM

2

202

симвастатин

20-40 мг vs пла- Цебо

50

42,5

186-119

мг / дл (36%)

ASPEN 2 °

2

505

аторвастатин 10

мг vs плацебо

34

12,7

112-79 мг / дл

(29%)

HPS-DM

2

3051

симвастатин 40

мг vs плацебо

17

7,5

123-84 мг / дл

(31%)

CARE-DM

2

586 Правастатин 40мг vs плацебо

13

5,4

136-99 мг / дл

(27%)

TNT-DM

2

1501

аторвастатин 80

мг vs 10 мг

18

4,7

99-77 мг / дл

(22%)

HPS-DM

1

2912

симвастатин 40

мг vs плацебо

34

6,0

124-86 мг / дл

(31%)

СARDS

1

2838

Аторвастатін10

мг vs плацебо

35

4

118-71 мг / дл

(-40%)

ASPEN 1

1

1 905

аторвастатин 10

мг vs плацебо

19

1,9

114-80 мг / дл

(-30%)

ASCOT DM

1

2532

аторвастатин 10

мг vs плацебо

8

0,9

125-82 мг / дл

(-34%)

Наведені дані досліджень переконливо продемонстрували ефективність використання статинів для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних подій при СД, що дозволило рекомендувати статини як препарати першої лінії у пацієнтів як з дисліпідемією, так і без неї.

Остання рекомендація базується на результатах дослідження CARDS (The Collaborative Atorvastatin

Diabetes Study), в якому доведено, що навіть малі дози аторвастатину (10 мг) у осіб з ЦД без маніфестной гіперліпідемії забезпечують зниження ризику не тільки кардіальних подій (гострих коронарних подій на 36% і частоти реваскуляризації на 31%), а й інсульту ( відносний ризик знизився на 48%) (рис. 2). Результати дослідження у порівнянні з плацебо були настільки вражаючі, що призвели до передчасного його завершення в зв'язку неетичністю використання плацебо далі [8, 9]. За результатами цього дослідження опубліковані дані, що свідчать про додаткові бенефіціями аторваста- твань у різних категорій пацієнтів. Так, у пацієнтів з ЦД 2-го типу із захворюванням нирок і зниженням швидкості клубочкової фільтрації (30-60 мл / хв / 1,73 м2) зареєстровано зниження на 61% відносного ризику інсульту (р = 0,04) [10]. В іншому субаналізів продемонстровано зниження відносного ризику складної кінцевої точки, що включає гострі коронарні події (інфаркт міокарда, включаючи німий інфаркт, нестабільна стенокардія, гостра коронарна смерть або реанімована зупинка серця), коронарну реваскуляризацію або інсульт на 38% у літніх пацієнтів [27].

Оскільки використань низьких доз статинів не забезпечує досягнення цільових показників ліпідів у великої кількості пацієнтів і зниження кардіальної смертності до рівня осіб без СД, було ініційовано дослідження TNT (The Treating to New Target), що включає збільшення дози аторвастатину до 80 мг у разі недосягнення цільових показників ліпідів з метою оцінки ефективності та безпеки підтримки ХС ЛПНГ на рівні менше 2,6 ммоль / л (100 мг / мл) у пацієнтів зі стабільною ІХС. В результаті доведено, що кумулятивна частота серцево-судинних подій була на 25% нижче групі, що отримувала 80 мг аторвастатину (проти 10 мг) (рис. 3). При цьому частота реєстрації побічних ефектів не збільшувалася пропорційно дозі і була порівнянна в групах спостереження [18, 25].

У 2012 р S. Mora і співавт. опубліковані дані додаткового аналізу TNT дослідження і впливу аторвастатину в різних дозах (10 мг проти 80 мг) на залишковий ризик і вторинну профілактику серцево-судинних подій в когорті 9251 пацієнтів з коронарною патологією з ХС ЛПНГ <130 мг / дл з медіаною спостереження 4,9 років [26]. З використанням мультиваріантного аналізу доведено вплив на зниження кардіального ризику віку, підвищення індексу маси тіла, чоловічої статі, артеріальної гіпертензії, СД 2-го типу, рівня АpoB, рівня сечовини з максимальним ефектом у групі одержувала 80 мг аторвастатину. Отримані результати підтвердили існуючі і загальноприйняті рекомендації по використана статітнов в якості препаратів першої лінії при дисліпідемії [26].

Як зазначено вище, одним з досліджень з оцінки ефективності статинів (аторвастатин 10 мг vs плаце- бо) в первинній профілактиці було дослідження ASCOT-LLA (The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes - Lipid-lowering Arm). Після припинення дослідження в 2003 році була проведена оцінка смертності з медіа- ної тривалості спостереження 11 років. Результати продемонстрували зниження смертності в групі аторвастатину: від всіх причин - на 14%; НЕ кардіоваскулярної - на 15%; oт інфекцій і респіраторних захворювань - на 36%.

Отримані результати підтверджують плейотропних ефекти статинів, зокрема вплив на фактори запалення, що реалізувалося в максимальне зниження смертності від інфекцій і респіраторних захворювань.

Наведені результати були продемонстровані при використанні оригінального препарату аторвастатину (аторвастатин).

Одним з негіполіпідеміческіх ефектів статинів виявилося вплив на вуглеводний обмін. За результа там метааналізу численних досліджень по використанню статинів у первинній і вторинній профілактиці серцево-судинної патології, виявилося, що вони підвищують ймовірність дисглікемію і розвитку СД 2-го типу [35]. Наведені дані лягли в основу аналізу з порівняльної оцінки ризиків впливу статинів на серцево-судинні наслідки і розвиток нових випадків СД. В результаті доведено зниження абсолютного ризику кардіальної смерті на 9 випадків і щодо ризику на 23% проти збільшення абсолютного ризику нових випадків СД на 1 випадок і відносного ризику на 9% [29]. Оскільки основною причиною смерті при ЦД є серцево-судинна патологія, очевидно, що користь від використання статинів значимо перевищує ризики, асоційовані з розвитком нових випадків СД [30].

Слід зазначити, що плейотропних ефекти статинів можуть надавати позитивний вплив на вуглеводний обмін. Так, в дослідженні Diabetes and Atorvastatin Trial (DIATOR trial) спостерігалися 89 пацієнтів з впер ші виявленим ЦД 1-го типу з позитивними АТ, які протягом 18 міс. отримували плацебо vs аторва- статини. В результаті було відзначено, що аторвастатин знижує швидкість зниження функції бета-клітин у осіб з підвищеним рівнем СРБ або інших маркерів запалення (IL-6, IL-1RA, sICAM) [23, 37].

Таким чином, статини залишаються препаратами першого вибору при корекції дисліпідемії, а при СД призначається і при її відсутності з титрацією дози до забезпечення цільових рівнів ліпідів, що засноване на багаторічному досвіді використання статинів при первинній і вторинній профілактиці серцево-судинних ризиків незалежно від наявності дисліпідемії.

Проте приблизно дві третини всіх подій розвиваються у піддавалися лікуванню пацієнтів, навіть на тлі оптимальної терапії статинами. При значному зниженні ХС ЛПНГ і ризиків серцево-судинних з- битій статини не забезпечують досягнення рівня «без діабету», що дозволяє говорити про те, що залишковий ризик обумовлений іншими факторами, наприклад підвищенням рівня ТГ або зниженням рівня ХС ЛПВЩ. Підвищення рівня Tг асоційоване з високим ризиком серцево-судинних подій, що обумовлюються лено комплексним впливом, що включає: прямий ефект малих трігліцерідобогащенних ліпопротеїдів; низький рівень ХС ЛПВЩ; зв'язок з інсулінорезістетностью і гіпер-інсулінемія; прокоагуляціонних статус і інші фактори.

У табл. 3 представлені ефекти основних класів гіполіпідемічних препаратів з позицій оцінки їх впливу на ліпідний профіль. Порівняльний аналіз дозволяє оцінити переваги статинів і оцінити потенційні можливості інших класів препаратів, з яких увагу привертають фібрати і ніацин (вітамін В3), так як саме вони надають максимальний вплив на зниження рівня ТГ (табл. 3).

Таблиця 3. Ефекти основних класів ліпідмодіфіцірующіх препаратів

До Ласс

ТГ

ХЗ ЛПВЩ

статини -20-60% -10-30% + 5-12% Секвестранти жовчних кислот -15-18%

-

± 15%

Фібрати -0-5% -20-50% + 5-12% ω-3 жирні кислоти

-, +

-10-30% ± 0-5% Ніацин (В3) -10-15% -20-40% -15-30%

Препаратом вибору є ніацин (вітамін В3), який: посилює дію статинів; знижує синтез ТГ в печінці, що призводить до зменшення синтезу частинок ЛПДНЩ; збільшує зниження AроB і знижує катаболізм AроA; підвищення рівня Aро A-1 впливає на підвищення ХС ЛПВЩ і може знизити рівень ABC A-1 (АТФ-зв'язує касета) транспортерів, що призводить до ЛПВЩ-медіірованние еманації холестері- на з периферичної клітин.

Використання ніацину лімітовано розвитком гіперіеміі, що є значущим фактором зниження прихильності пацієнтів до лікування. У той же час, за даними дослідження Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing cholesterol (ARBITER-2), гіперемія може бути маркером високого ліпідного відповіді на ніаціновую терапію. Пацієнти з гіперемією мали значно більший відповідь щодо збільшення ХС ЛПВЩ, ніж хворі без гіперемії. Якщо ці результати будуть підтверджені, па- цієнт зможуть продовжувати лікування ниацином, не розглядаючи гіперемію як серйозний побічний ефек фект. Другим чинником, що обмежує використання ніацину при СД, є погіршення глікемії.

Результати використання ніацину свідчать про зниження кардіальних ризиків (рис. 4) [19].

Активатори рецептора проліфератором пероксисом альфа, фібрати активізують бета-окислення свобод- них жирних кислот, забезпечують зниження синтезу ТГ, активують ліполіз і кліренс частинок, багатих на тригліцериди, підвищують синтез АpоA I і ApoA II і знижують синтез ApoC III і ApoB. Перераховані ефекти призводять до зниження рівня ТГ плазми, підвищенню рівня ХС ЛПВЩ, зниження дрібних щільних ЛПНЩ і уповільнення транспорту ТГ в тканини.

З цих позицій агоністи рецепторів PPAR-альфа володіють високим терапевтичним потенціалом реалізується зниженням макрососудістих проявів при СД [11].

Крім впливу на ліпіди і ліпопротеїни, фенофібрат, як і статини, має низку плейотроп- них ефектів, опосередкованих PPAR-альфа-рецепторами. Доведено, що фенофібрат викликає зниження рівнів маркерів запалення (С-реактивного білка, ФНП-альфа, IL-1бета, IL-6, а також білка хемотаксису моноцитів 1-го типу; зниження маркерів гемостазу (фібриногену і PAI 1); поліпшення чутливості до інсуліну [33].

У дослідженні DIACOR (Diabetes and Combined Lipid Therapy Regimen), було підтверджено, що максимальний ефект зниження маркерів запалення був відзначений у пацієнтів більш високими вихідними рівнями даних параметрів.

Протизапальну дію фібратів і поліпшення ендотеліальної функції - фактор, що сприяє посиленню антиатеросклеротичної впливу, так як атеросклероз розглядається як хронічне запальне захворювання.

Отримані факти отримали підтвердження в рандомізованому, многоцентровом 5-річному дослідженні Fenofibrate Inter vention and Event Lowering in Diabetes (FIELD). За результатами моделювання регрес- ці Кокса для врахування впливу диспропорційного надлишку додаткової терапії статинами у групі лікування фенофібратом відносний ризик склав -19% для коронарних подій і -15% для загальних серцево-судинних захворювань, що відповідає ступеню зниження частоти серцево-судинних подій , визначеної в рамках інших великих проспективних досліджень фібратів. Крім того, в цьому дослідженні при ангіографії відзначено зниження прогресування ураження коронарних судин на тлі терапії фенофібратом, а у пацієнтів з есенціальною гіпертонією додавання фенофібрату при- водило до зниження частоти інсульту [20, 21, 32].

Фенофибрат викликає також неліпідні ефекти:

• зниження неоангіогенезу через активність NFKB і VEGF і проявів оксидативного стресу по- засобом підвищення експресії і синтезу антиоксидантних ферментів;
• поліпшення ендотеліальної функції судин через підвищення NO, зниження ендотеліну і апоптозу клітин ендотелію;
• поліпшення реологічних властивостей крові (зниження рівня ендотеліну, підвищення рівня РАI 1);
• зменшення товщини судинної стінки за рахунок зниження активності альдозредуктази і зменшення проліферації гладком'язових клітин судин [6, 22].

Мікросудинні ефекти логічно підтверджуються наявністю рецепторів PPAR-? в мікросудинах і об'єк ясняют третинні кінцеві точки, пов'язані з мікросудинних ускладнень в дослідженні FIELD, включаючи зниження ризику розвитку ретинопатії, нефропатії і нетравматичний ампутацій. Максимально виражено поліпшення було відзначено з боку ретинопатії. Терапія фенофібратом приводила до сниже- нию потреби в лазерної коагуляції на 30% (р = 0,0003). Згідно з результатами лікування фенофібратом призводило до зниження частоти первинної лазерної терапії з приводу макулярного набряку (ВР = 31%; р = 0,002) і проліферативноїретинопатії (ВР = 30%; р = 0,015). При цьому відзначено ефективність терапії при первинній профілактиці ретинопатії (ВР = 39%; р = 0,0008).

В офтальмологічній гілки дослідження FIELD, яке включало спостереження за 1012 пацієнтами з використан- ням фотографування очного дна і оцінку прогресування процесу за шкалою раннього ле- чения діабетичної ретинопатії, прийом фенофібрату призводив до зниження прогресування раніше ви- явленої ретинопатії (3,1 проти 14, 6% плацебо; ВР = 79%; р = 0,004). Крім того, відзначено зниження узагальненої кінцевої точки - значущої патології сітківки (первинна кінцева точка плюс випадки маку- лярного набряку плюс лазерна терапія з приводу ретинопатії) в загальній когорті спостереження (ВР = 31%; р = 0,022). Таким чином, в дослідженні продемонстрована здатність фенофібрату знижувати частоту не тільки макросудинних, але і мікросудинних подій, причому ефект не залежав від рівня HbA1c, артеріального тиску, рівня ліпідів і використання іншої вазотропних терапії, що дозволяє припустити залучення плейотропних механізмів [19].

Дані спостереження вимагають підтвердження в рамках інших досліджень, наприклад ACCORD-EYE, в до тором доведено зниження ризику прогресії ретинопатії на 40% [7, 38].

Значні результати, що свідчать про зниження ризику, були отримані щодо прогресії нейро- патии і нетравматичний ампутацій. Так, в дослідженні FIELD досягнуто зниження ризику розвитку нових випадків нейропатії на 18%, редукція симптомів раніше виявленої нейропатії на 40% і нетравматичний ампутацій - на 36%.

Досить рідко до останніх років в клінічній практиці обговорювалася кардиальная автономна нейропатія, негативний вплив якої на якість і тривалість життя безперечно. Один з проявів автономної кардіальної нейропатії - безбольова ішемія міокарда, яка знижує можливості диаг- ностікі і ініціації терапії, що веде до підвищення ризику ішемічних подій. При цьому крім иссле- джень по довгостроковій компенсації вуглеводного обміну практично не було визначено патогенетіче- ського терапевтичного підходу. У дослідженні FIELD фенофибрат на 78% (р = 0,003) знижував частоту сер- дечно-судинних ускладнень при СД і безбольової ішемії міокарда.

Таким чином, використання фенофібрату обесспечівает не тільки додаткове до впливу статинів поліпшення кардіального прогнозу, а й впливає на уповільнення швидкості розвитку мікроангіопа- тий і нейропатій, що визначає доцільність його використання в комплексній терапії.

Потенційно в комплексній терапії дисліпідемії при СД можуть бути використані секвестранти желч- них кислот (іонообмінні смоли), омега-3 жирні кислоти, інгібітори переносу білків холестерину (CEPT inhibitors), що впливають на ліпідний спектр і поліпшують показники вуглеводного обміну.

Секвестранти жовчних кислот використовують як доповнення до терапії статинами при високій гіперхолесте- рінеміі (загальний холестерин> 7,0-8,0 ммоль / л). Механізм дії цієї групи препаратів (холестирамін, колестипол, колесевелам, колестагель) забезпечує:

• зв'язування жовчних кислот в просвіті кишечника, що перешкоджає їх реабсорбції і підсилює їх екскрецію з фекальними масам;
• зростання потреби гепатоцитів в холестерин, що веде до експресії рецепторів ліпопро- Теїн на їх поверхні і зниження рівня ХС ЛПНЩ в крові;
• мінімальне системне дії.

Багаторічне використання секвестрантов жовчних кислот дозволило зробити висновок про поліпшення гіпоглікемічного контролю на тлі їх прийому, що дозволило рекомендувати FDA його використання в якості гипогликемизирующего кошти [5, 17]. В даний час в сучасних рекомендаціях Американської асоціації фахівців в галузі клінічної ендокринології та Американської колегії ендок ринології колесевелам рекомендується як препарат 2-го вибору при вихідному рівні НbA1с 6,5-7,5% в комбінації з метформіном [31]. Ця рекомендація знайшла підтвердження в рекомендаціях консен- Суса по лікуванню СД 2-го типу, досягнутого між Американською асоціацією діабету і Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету 2012, що однозначно свідчить про можливість використання колесевелама в комплексній терапії дисліпідемії при СД [2].

Омега-3 жирні кислоти також є препаратами вибору, які надають позитивний вплив на сер- дечно-судинний прогноз, забезпечуючи, за даними дослідження JELIS, зниження ризику коронарних подій на 53% і поліпшення показників вуглеводного обміну (зниження порушень толерантності до глюкози на 23% в групі з вихідними порушеннями і на 18% без них) [41]. Результати ряду досліджень (CART, MARGARIN, JELIS, Cardiovascular Health Study) дозволили включити Американської асоціації серця призначення? -3 жирних кислот в перелік препаратів, рекомендованих всім пацієнтам після перенесеного інфаркту міокарда, незалежно від супутньої патології [4, 24, 28]. В даний час завершено найбільше дослідження у пацієнтів з ЦД 2-го типу ORIGIN, в якому проведена оцінка ефективності ранньої інсулінізаціі ГЛАРГИН і використання омега-3 жирних кислот, але результати його поки не опуб радіти.

Потенційний клас препаратів для корекції дисліпідемії - інгібітори переносу білків холестерину (CEPT inhibitors), які надають нормалізує вплив на ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ і вуглеводний обмін. Цей клас препаратів інтенсивно вивчається і, можливо, виявиться корисним при СД.

Таким чином, сучасна стратегія призначення гіполіпідемічної терапії при СД заснована про- ширной доказовій базі включає наступні рекомендації:

• препаратами першого вибору є статини;
• статини призначаються всім пацієнтам з наявністю серцево-судинної патології, при декомпенсації або наявності ускладнень ЦД з вибором оптимальної дози, яка забезпечує цільові параметри ліпідного спектра;
• ініціація гіполіпідемічної терапії статинами повинна бути проведена при СД без маніфестних ознак серцево-судинної патології середньотерапевтична дозами;
• при наявності гіпертригліцеридемії до статинам рекомендується додавання фібратів або нікотіно- вої кислоти [1, 2, 14, 34].

На жаль, реальна клінічна практика свідчить про появу прихильності до гіполіпіде- мической терапії у пацієнтів, яка збільшується після перенесених гострих кардіальних подій, а первинна профілактика, яка є найбільш ефективною, часто не приймається хворими і не- достатньо агресивно рекомендується лікарями навіть у вигляді монотерапії.

Л ІТЕРАТУРА

1. ACCORD Study Group Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus // NEJM - 2010. -Vol. 362, N 17. - P. 1563-1574.

2. ADA EASD 2012 // Diabetes Care. Diabetologia. - 19 April 2012 [Epub ahead of print].

3. American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes - 2009 // Diabetes Care. - 2009. - Suppl.1. - S13-61.

4. Bays HE The Hopkins Text book of Dyslipidemia. - Lippincrott Williams & Wilkins, 2010. - P. 245-257.

5. Bays HE, Goldberg RB, Truitt KE, Jones MR // Arch. Intern. Med. - 2008. - Vol. 168, N 18. - P. 1975-1983.

6. Belfort RS, Berria R., DeFronzo R. et al. // Diabetologia. - 2004. - Vol. 47 (suppl. 1). - A25-A26.

7. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD et al. // NEJM - 2010. - Vol. 363, N 3. - P. 233-244.

8. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. // Lancet. - 2004. - Vol. 364, N 9435. - P. 685-696.

9. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. // Diabetologia. - 2005. - Vol. 48, N 12. - P. 2482-2485.

10. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 54, N 5. - P. 810-819.

11. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study 71 Investigators. Effect of fenofibrate on progression of coronary artery disease in Type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study // Lan- cet. - 2001. - Vol. 357, N 9260. - P. 905-910.

12. Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascu- lar disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies // Lancet. - 2010. - Vol. 375, N 9733. - P.2215-2222.

13. Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death // N.Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 364, N 9. - P. 829-841.

14. ESC / EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart J. - 2011. - Vol. 32, N 14. - P. 1769-1818.

15. Ford ES, Zhao G., Li C. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55, N 13. - P. 1307-1310.

16. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving HH, Pedersen O. // NEJM - 2008. - Vol. 358, N 6. - P. 580-591.

17. Handelsman Y. // Postgrad. Med. - 2009. - Vol. 121, N 3 (suppl 1). - P. 19-24.

18. Johnson C., Waters DD, DeMicco DA et al. // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 102, N 10. - P. 1312-1317.

19. Jun M., Foote C., Lv J., Neal B. et al. // Lancet. - 2010. - Vol. 375, N 9729. - P. 1875-1884.

20. 20 Keech A., Simes RJ, Barter P. et al. // Lancet. - 2005. - Vol. 366, N 9500. - P. 1849-1861.

21. Keech AC, Mitchell P., Summanen PA et al. // Lancet. - 2007. - Vol. 370, N 9600. - P. 1687-1697.

22. Kim J., Ahn JH, Yu YS et al. // Experimental Eye Res. - 2007. - Vol. 84, N 5. - P. 886-893.

23. Koening W. et al. Clinical Trials. gov NST00974740 DIATOR study.

24. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ // Circulation. - 2002. - Vol. 106, N 21. - P. 2747-2757.

25. LaRosa JC, Deedwania PC, Shepherd J. et al. // Am. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 105, N 3. - P. 283-287.

26. Mora S., Wenger NK, Demicco DA et al. // Circulation - 2012. - Vol. 125, N 16. - P. 1979-1987 ..

27. Neil HA, DeMicco DA, Luo D. et al. // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29, N 11. - P. 2378-2384.

28. Oikawa S., Yokoyama M., Origasa H. et al. // Athero-sclerosis. - 2009. - Vol. 206, N 2. - P. 535-539.

29. Preiss D., Seshasai SR, Welsh P. et al. // JAMA. - 2011. - Vol. 305, N 24. - P. 2556-2564.

30. Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J. et al. // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32, N 10. - P. 1924-1929.

31. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA et al. // Endocr. Pract. - 2009. - Vol. 15, N 6. - P. 540-559.

32. Rosenson RS, Fioretto P., Dodson PM // Atherosclerosis. - 2011. - Vol. 218, N 1. - P. 13-18.

33. Rosenson RS, Huskin AL, Wolf DA et al. // Athero-sclerosis. - 2008. - Vol. 198, N 2. - P. 381-388.

34. Sacks FM, Carey VJ, Fruchart JC // NEJM - 2010. - Vol. 363, N 7. - P. 692-694.

35. Sattar N., Preiss D., Murray HM et al. // Lancet. - 2010. - Vol. 375, N 9716. - P. 735-742.

36. Seshasai SR, Kaptoge S., Thompson A. et al. // NEJM - 2011. - Vol. 364, N 9. - P. 829-841.

37. Strom A., Kolb H., Martin S. et al. // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, N 3. -e33108. Epub. 2012 Mar 2.

38. The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes // NEJM - 2010. - Vol. 263. - P. 233-244.

39. Turner RC, Millns H., Neil HA et al. // BMJ. - 1998. - Vol. 316, N 7134. - P. 823-828.

40. Wright AD, Dodson PM // Eye (Lond.). - 2011. - Vol. 25, N 7. - P. 843-849.

41. Yokoyama M., Origasa H., Matsuzaki M. et al. // Lancet. - 2007. - Vol. 369, N 9567. - P. 1090-1098.

Дана стаття опублікована в журналі «Медичні новини», 2012. №9.

джерело: www.mednovosti.by