О.С. Третьякова, д.м.н., професор кафедри педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгіївського
За даними різних авторів, геморагічний синдром, обумовлений патологією первинного (судинно-тромбоцитарного) ланки гемостазу, є причиною 40-80% випадків кровоточивості у дітей і підлітків.
Перш ніж приступити до обговорення проблеми патології тромбоцитів, вважаємо за доцільне нагадати їх фізіологію ( Мал. 1, а ). Освіта тромбоцитів відбувається в кістковому мозку шляхом їх відшнуруванням від мегакаріоцитів. Нормальний вміст кров'яних пластинок, які відіграють ключову роль в забезпеченні процесу згортання, в периферичної крові коливається від 150 до 380х109 / л. Тривалість їх життя складає в середньому 7-10 днів. Участь тромбоцитів у коагуляції багатогранно, однак найбільш значущими є два ефекту:
• первинна зупинка кровотечі за рахунок формування первинного тромбу як результату прилипання (адгезії) тромбоцита до стінки пошкодженої судини, викиду з цитоплазми пластинок різних речовин, що призводять до активації інших, розташованих поблизу тромбоцитів, а потім їх склеювання (агрегації) між собою ( Мал. 1, б );
• запуск коагуляційної ланки гемостазу за рахунок доставки до місця пошкодження плазмових факторів (насамперед ХII чинника Хаггемана), що знаходяться на рецепторах пластинок, який завершується формуванням повноцінного тромбу, що складається з фібрину і забезпечує остаточну зупинку кровотечі.
Крім цього, тромбоцити секретують серотонін (нейтротрансміттер, що поліпшує настрій), а також містять його попередник - L-триптофан. На відміну від серотоніну, що не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, L-триптофан вільно його проходить. Ці речовини беруть участь в регуляції біологічних ритмів, апетиту, настрою, циклічної зміни фаз сну і т. Д.
Однак функції тромбоцитів цим не обмежуються: вони активно беруть участь також в імунних процесах, т. К. Мають на своїй поверхні рецептори для імуноглобулінів. Тромбоцитопенії - це група захворювань і синдромів, об'єднаних загальною ознакою - наявністю геморагічного синдрому, що виникає в результаті зниження кількості кров'яних пластинок в периферичної крові нижче мінімального рівня (150х10 9 / л).
Наявність геморагічного синдрому, особливо у вигляді кровотеч, вимагає великої оперативності в прийнятті рішень щодо діагностики причин і надання невідкладної допомоги. Для успішного купірування геморагічного синдрому в дуже короткі терміни лікаря необхідно провести досить складний діагностичний пошук, результат якого визначає результат клінічної ситуації в кожному конкретному випадку.
Діагностичний пошук передбачає визначення:
• типу кровоточивості;
• наявності тромбоцитопенії;
• характеру тромбоцитопенії (первинна, вторинна, генетично детермінована);
• механізму розвитку тромбоцитопенії (імунний, неімунний), в разі імунної тромбоцитопенії - встановлення її форми.
Крок перший: діагностика типу кровоточивості
На цьому етапі в кожному конкретному випадку необхідно визначити тип геморагічного діатезу. Це стає можливим при дотриманні загальних принципів діагностики геморагічних захворювань та синдромів в, а саме:
• визначення при зборі анамнезу захворювання часу перших його проявів (в ранньому дитячому або юнацькому віці), давності, тривалості перебігу, особливостей розвитку геморагічного синдрому (гостре, поступове), а також характеру перебігу: гострий або багаторічний (хронічний, рецидивний) і т. д .;
• виявлення в анамнезі даних, що вказують на сімейний генез кровоточивості (з уточненням типу успадкування) або придбаний характер хвороби; уточнення можливий зв'язок з попередніми захворюваннями, різними впливами, в т. ч. лікувальними (застосування лікарських засобів, проведення щеплень та ін.), фоновими захворюваннями (хвороби печінки, інфекційно-септичні процеси, гемобластози, системний червоний вовчак (ВКВ), травми, ВІЛ, шок і т. д.);
• визначення локалізації, тяжкості і типу кровоточивості.
Найбільш частими причинами розвитку геморагічного синдрому є:
• вазопатії - порушення судинної проникності;
• тромбоцитопенії (або тромбоцитопатії) - кількісний або якісний дефект тромбоцитарного ланки гемостазу;
• коагулопатии - патологія коагуляційної ланки гемостазу: дефіцит коагулянтів або підвищений вміст антикоагулянтів.
Клінічні прояви геморагічного синдрому:
• петехії (мелкоточечние крововиливи) - при порушенні судинної проникності;
• екхімози, петехії і кровотечі з мікроциркуляторного русла (ясенні, носові, маткові і т. Д.) - при тромбоцитопенії і тромбоцитопатії;
• гематоми, гемартрози і відстрочені в часі кровотечі - при коагулопатії.
Розвиток геморагічного синдрому при тромбоцитопенії, незалежно від механізму її виникнення, обумовлено переважно порушенням ангиотрофическая функції тромбоцитів. Відомо, що компенсаторні можливості дитячого організму надзвичайно високі. Свідченням цього є той факт, що трофику судин підтримують лише 10-15% циркулюючих в кровотоці тромбоцитів. Саме такої кількості кров'яних пластинок (15-30х109 / л) досить для забезпечення адекватної трофіки судин і ефективного гемостазу. При важкої тромбоцитопенії судинний ендотелій, позбавлений тромбоцитарной «підживлення», стає порізно. Підвищення його проникності призводить до виникнення спонтанних геморагій. Поряд зі зміною ангиотрофическая функції кров'яних пластинок відбувається порушення процесів згортання (зниження споживання протромбіну, порушення ретракції кров'яного згустку) і активації системи фібринолізу. Внаслідок тромбоцитопенії і приєднується тромбоцитопатии знижується вміст серотоніну, що секретується кров'яними пластинками, фізіологічна роль якого полягає в забезпеченні вазоконстрикції дрібних судин. Його дефіцит в певній мірі підтримує кровоточивість при невеликих травмах.
У більшості випадків геморагічний синдром у вигляді проявів на шкірі і слизових оболонках маніфестує при зниженні рівня кров'яних пластинок в периферичної крові менш 30-50х109 / л. Кровоточивість ж виникає досить пізно, зазвичай при вмісті тромбоцитів менш 20-30х109 / л. Серйозне спонтанне кровотеча (наприклад шлунково-кишкова) або геморагічний інсульт розвиваються, як правило, при тромбоцитопенії менше 10х109 / л. Тому тромбоцитопенія в лікарській практиці досить часто зустрічається у вигляді лабораторного феномена і є випадковою знахідкою, так як клінічно при рівні тромбоцитів більш 50х109 / л практично себе не проявляє.
Необхідно пам'ятати, що наявність геморагічного синдрому при кількості тромбоцитів більше 70 х10 9 / л вимагає виключення їх якісного дефекту, т. Е. Тромбоцитопатии.
Геморагічний синдром при тромбоцитопенії найбільш часто представлений шкірним синдромом ( Мал. 2 ), Який характеризується:
• спонтанністю виникнення геморагій (петехій, екхімози), переважно в нічний час;
• неадекватністю геморрагий ступеня зовнішнього впливу при травмах;
• поліморфно: сусідство екхімозів різної величини і форми (від 0,5 до 10 см і більше в діаметрі) і мелкоточечних крововиливів;
• поліхромної: геморагії різного забарвлення залежно від давності їх появи (стадії зворотного розвитку);
• несиметричністю і відсутністю улюбленої локалізації.
Наявність крововиливів на слизових оболонках неба, глотки, кон'юнктиви, склер розглядається як прогностично несприятлива ознака, що вказує на високий ризик виникнення крововиливів в головний мозок.
Кровотечі, як правило, розвиваються на тлі шкірного геморагічного синдрому. Типові спонтанні носові кровотечі, нерідко наполегливі, рясні, можливі також ясенні, маткові, шлунково-кишкові, ниркові кровотечі. При проведенні на цьому тлі екстракції зуба характерним є розвиток кровотечі відразу ж після втручання і його тривалий характер, однак після зупинки кровотеча не поновлюється. Відзначаються позитивні клінічні проби на резистентність капілярів (проба щипка, джгута, Кончаловського - Румпель - Лееде і т. Д.).
Крок другий: діагностика тромбоцитопенії
Лабораторна діагностика тромбоцитопеній базується на визначенні кількості кров'яних пластинок периферичної крові і тривалості кровотечі.
Однак для встановлення діагнозу і призначення терапії одноразового лабораторного виявлення тромбоцитопенії недостатньо. Необхідне проведення повторного дослідження периферичної крові з визначенням кількості кров'яних пластинок (з інтервалом в 2-3 дня протягом тижня) і обов'язковим вивченням формули крові. Якщо тромбоцитопенія не носить транзиторний характер, діагностичний пошук триває.
Наявність тромбоцитопенії підтверджується зниженням кількості тромбоцитів периферичної крові менш 150х109 / л на тлі нормальних інших її показників, а також тривалістю кровотечі більше 4 хв (по Дьюке). Проведення додаткових досліджень дозволяє виявити зниження ретракції кров'яного згустку (менш 60-75%), гіперплазію мегакариоцитарного паростка кровотворення (більш 54-114 в 1 мкл). У той же час лабораторні тести, що характеризують коагуляционное ланка гемостазу, демонструють интактность (збереження) вторинної ланки.
Крок третій: діагностика характеру тромбоцитопенії
1) Первинна або вторинна (симптоматична) тромбоцитопенія.
До первинних тромбоцитопеній відносять ідіопатичну тромбоцитопенічна пурпура, або хвороба Верльгофа. Це одне з перших ідентифікованих геморагічних захворювань людини, згадуване ще Гіппократом і описане ганноверським лікарем Верльгофа в 1735 р, задовго до того, як були виявлені самі тромбоцити.
Симптоматичні тромбоцитопенії розвиваються на тлі ряду захворювань, в тому числі при ВКВ, гемобластозах, апластична анемія ( Мал. 3 ), ДВС-синдромі, імунодефіцитних станах, хронічному гепатиті, гемолітико-уремічний синдром, інфекційних захворюваннях (сепсис, ВІЛ, ТОRCH-інфекціях, малярії та ін.), Перинатальної гіпоксії та ін. ( см. таблицю ). Клінічна картина при вторинних тромбоцитопеніях обумовлена насамперед перебігом основного захворювання.
При симптоматичних тромбоцитопеніях (гемобластозі, апластична анемія, ВКВ, гемолітико-уремічний синдром, інфекційно-запальних захворюваннях і ін.) Порушується загальний стан хворого: виражений інтоксикаційний синдром, тяжкість стану неадекватна геморагічного, до патологічного процесу залучаються внутрішні органи і т. Д. Крім цього клініка ВКВ характеризується гепатоспленомегалією, лімфаденопатією, наявністю симптому «метелики» на обличчі, а також люпус-нефриту, ендокардиту Лібмана - Сакса. При лабораторному дослідженні для ВКВ характерно наявність лейкопенії, диспротеинемии, гипергаммаглобулинемии, значне підвищення ШОЕ і змісту LE-клітин.
Апластичні анемії крім тяжкості стану хворого характеризуються панцитопенией, підвищенням ШОЕ, тотальним заміщенням кісткового мозку жировою тканиною, а при спадкових формах - вродженими аномаліямÐ
