Ключові слова: міопія , Вагітність, метод розродження, відшарування сітківки , Кесарів розтин, мимовільні пологи
Проведено ретроспективний аналіз методів розродження, підходів до ведення вагітності та післяпологового періоду у жінок з міопією різного ступеня, які використовуються в сучасній акушерській практиці, і перспективи їх розвитку на сучасному етапі. Встановлено відсутність причинного зв'язку між вагітністю, пологами і відшаруванням сітківки на прикладі 433 пацієнток з міопією різного ступеня. Наведена оцінка методів, використовуваних для обстеження вагітних з міопією, сучасним вимогам до якості надання спеціалізованої офтальмологічної та акушерсько-гінекологічної допомоги населенню. Визначено основні етапи ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з міопією відповідно до останніми науковими досягненнями в галузі офтальмології та акушерства-гінекології. Доведено, що розродження пацієнток з міопією середнього і високого ступеня доцільно проводити через природні родові шляхи на тлі тривалої епідуральної анестезії, яка дозволяє медикаментозно виключити потуги і попередити виникнення офтальмологічних ускладнень. Відзначено актуальність проблеми і необхідність подальшого вдосконалення тактики ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з міопією.
В даний час немає єдиного підходу до ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з міопією різного ступеня.
Більшість акушерів-гінекологів вважають обов'язковим виключення періоду потуг планових оперативних родоразрешением, мотивуючи таке рішення небезпекою прогресування короткозорості під час вагітності, високим ризиком виникнення відшарування сітківки у зв'язку з підвищеним напругою і значними змінами центральної гемодинаміки і об'ємної швидкості мозкового кровотоку під час пологів. Як наслідок, частота планових оперативних пологів у вагітних з короткозорістю в Україні з кожним роком неухильно зростає, досягаючи 29,22%. Це, в свою чергу, не може не привести до збільшення частоти післяпологових гнійно-септичних ускладнень, збільшення материнської захворюваності, збільшення койкодней перебування породіллі в стаціонарі і зростання захворюваності новонароджених.
Мета. Провести аналіз тактики розродження у жінок з міопією різного ступеня.
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ. Проведено ретроспективний аналіз 4270 історій хвороби, 5440 амбулаторних карток, 320 анкет вагітних, які з 2003 по 2006 р проходили обстеження і лікування в пологовому будинку № 3 м.Києва та консультативній поліклініці Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока». Для дослідження були застосовані методи системного аналізу, епідеміологічний, меди- косоціальний, історичний, клінічний і статистичний. Отримані дані оброблялися статистичними методами - параметричних, лінійним однофакторньм і багатофакторним регресивним, лінійним параметричних і непараметричних, кореляційним, однофакторньм і багатофакторним дисперсійним аналізами. Достовірність даних визначалася за допомогою коефіцієнтів - Стьюдента, Фішера, х2.
РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ. Аналіз отриманих результатів показав, що з 433 жінок з міопією від 1 до 23 дптр, перші пологи мали відбутися 314 (72,5%) пацієнткам, з них 290 (67%) були вагітні вперше. Вагітних вдруге було 119 (27,5%). У 167 (38,6%) жінок вагітність наступала на тлі екстрагенітальної патології. Ускладнена вагітність відзначена у 251 (58,0%) пацієнтки. Абдомінальне розродження було проведено у 186 (42,9%) пацієнток, мимовільні пологи у 247 (57,%). Результати аналізу тактики проведеного розродження у вагітних з міопією різного ступеня в період з 2003 по 2006 рік наведені в таблиці 1. Характер ускладнень, які спостерігалися в післяпологовому періоді, відображений в таблиці 2
Останнім часом вимикання періоду потуг планових оперативних родоразрешением вважається обов'язковим. Мотивується це небезпекою прогресування короткозорості під час вагітності і значним ризиком виникнення відшарування сітківки. Однак прогресування короткозорості і дистрофічних змін на очному дні може бути і не пов'язане з вагітністю. Така тактика щодо ведення пологів не має аргументованих мотивацій. Так, при проведенні нашого дослідження було виявлено, що серед 186 пацієнток, яким було проведено абдомінальне розродження, 149 (80,1%), мали висновок офтальмологів з рекомендаціями обов'язкового виключення періоду потуг, непідтвердженими будь-яким функціональними або іншими методами дослідження, що свідчило б про наявність можливого ризику.
Аналіз післяпологових інфекційно-запальних ускладнень показав, що вони зустрічалися у 30% абдомінальної розроджених пацієнток, тоді як після мимовільних пологів - лише в 3% випадків (табл. 2). Народилося 434 живих дитини, в тому числі, одна двійня. У задовільному стані народилося 375 (86,4%) дітей, гипоксический синдром при народженні спостерігався у 26 (6%) дітей. Гипоксическое ураження ЦНС в ранньому неонатальному періоді діагностовано у 23 (5,3%) новонароджений, причому в 3 рази частіше воно зустрічалося після оперативного розродження. Офтальмологічних ускладнень, таких як порушення зору, прогресування міопії, відшарування сітківки у породіль як під час, так і в післяпологовому періоді не було виявлено ні в одному випадку (табл. 2).
Слід зазначити, що проблема міопії при вагітності вже більше ста років перебуває в полі зору дослідників. Їй були присвячені численні роботи вчених різних країн.
Проведені численні клінічні дослідження, які не виявили змін в рефракції, товщині і кривизні рогівки, акомодації у жінок з міопією під час і після вагітності. Не було знайдено жодних істотний відмінностей в картині очного дна у вагітний жінок з високою ускладненою міопією і високим ризиком розвитку регматогенной відшарування сітківки після мимовільним пологів в порівнянні з картиною очного дна до пологів. У цю групу пацієнтів входили породіллі, що мали ґратчасту дистрофію, периферичний ретиношизиса, розриви сітківки з наступною лазеркоагуляцією, і були до вагітності прооперовані в зв'язку з відшаруванням сітківки. На підставі досліджень були зроблені висновки про відсутність зв'язку між вагітністю, пологами і відшаруванням сітківки в міопічний очах. Чи не знайшли клінічного підтвердження твердження, що зміни картини очного дна є абсолютним показанням до переривання вагітності і протипоказанням до нової вагітності. Також не знайшли клінічних доказів відомості про те, що периферичні хоріоретинальні дистрофії, що є одним з факторів ризику розвитку відшарування сітківки, починають прогресувати при ускладненому перебігу вагітності.
Немає аргументованих даних про доцільність профілактичної лазеркоагуляции сітківки або кріопексія під час вагітності у пацієнток з міопією високого ступеня і безсимптомно дегенеративними змінами очного дна. Необхідно відзначити, що іноді сама лазеркоагуляция сітківки може привести до виникнення ускладнень, таких як відшарування сітківки та інші.
У доступній за останні 50 років літературі ми не зустріли жодного випадку, який би клінічно описував розвиток відшарування сітківки у пацієнток з міопією під впливом вагітності і пологів. В зарубіжних країнах взагалі відсутнє поняття планового розродження.
Необхідно відзначити, що під час проведення таких популярних в даний час лазеркоррігірующіх рефракційних операцій ( Lasik ), Внутрішньоочний тиск підвищується до 50-60 мм рт. ст. Проте, в літературі не описано випадків виникнення відшарування сітківки після проведення таких операцій. У той же час є повідомлення про те, що під час другого періоду пологів, як у вагітних з міопією і гестозом, так і у пацієнток з фізіологічної вагітністю, внутрішньоочний тиск може підвищуватися лише до 26-28 мм рт. ст.
Нез'ясовним залишається той факт, чому, коли мова заходить про тактику ведення пологів у вагітних з міопією, а іноді і з емметропіей, рекомендується обов'язкове виключення періоду потуг?
Сучасні досягнення анестезіології дозволяють переглянути існуючі уявлення про необхідність тільки абдомінальних пологів в складних випадках. Відомі дані про успішне застосування тривалої епідуральної анестезії (ДЕА) при пологах у пацієнток з міопією різного ступеня. Цей метод в комплексі з вазодилатирующей і спазмолітичну терапією нормалізує гемодинаміку судинного тракту ока, медикаментозно включає потуги і дозволяє безпечно проводити пологи через природні родові шляхи.
ВИСНОВКИ
1. При проведенні ретроспективної оцінки вагітних жінок з міопією різного ступеня як до, під час, так і в післяпологовому періоді, офтальмологічних ускладнень, таких як порушення зору, прогресування міопії, відшарування сітківки не було виявлено ні в одному випадку.
2. Післяпологові інфекційно-запальні ускладнення при абдомінальному розродженні зустрічалися у 30% пацієнток.
У більшості випадків - 80,1% вагітним, яким було проведено абдомінальне розродження, мали необгрунтовані висновки офтальмологів з рекомендаціями обов'язкового виключення періоду потуг.
М.М.Сергієнка, д-р мед. наук, проф., С. О. Риков, д-р мед. наук, проф.,
І. В. Шаргородська, канд. мед. наук, ас.
Кафедра офтальмології, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика
Якщо помітили помилку, виділіть фрагмент тексту і натисніть Ctrl + Enter
Нез'ясовним залишається той факт, чому, коли мова заходить про тактику ведення пологів у вагітних з міопією, а іноді і з емметропіей, рекомендується обов'язкове виключення періоду потуг?
