білірубін загальний

1. пов'язані теми

Показання до призначення аналізу:
Гемолітичні анемії.
Захворювання печінки.
Холестаз.
Диференціальна діагностика жовтяниці різної етіології.

Підготовка до дослідження: взяття крові бажано проводити натщесерце.
Матеріал для дослідження: сироватка крові. Уникати гемолізу.
Референсні значення:
Дорослі і діти (окрім періоду новонародженості): 3,4-17,1 мкмоль / л.

Білірубін загальний - продукт розпаду гемоглобіну, міоглобіну і цитохромів.
Жовтий гемохромний пігмент. Утворюється в результаті розпаду гемоглобіну, міоглобіну і цитохромів в клітинах ретикулоендотеліальної системи, селезінці і печению Один з основних компонентів жовчі. Білірубін міститься в сироватці крові у вигляді фракцій: прямого (зв'язаного або кон'югованого) і непрямого (вільного або незв'язаного) білірубіну, разом складових загальний білірубін крові. У лабораторній діагностиці зазвичай використовують визначення загального білірубіну і прямого білірубіну. Різниця між цими показниками становить величину непрямого (некон'югованого, вільного) білірубіну. При розпаді гемоглобіну спочатку утворюється вільний білірубін. Він практично не розчиняється у воді, ліпофілен і тому легко розчиняється в ліпідах мембран, проникаючи в мембрани мітохондрій, порушуючи метаболічні процеси в клітинах; дуже токсичний. Білірубін транспортується з селезінки в печінку в комплексі з альбуміном. Потім в печінці вільний білірубін зв'язується з глюкуроновою кислотою. В результаті утворюється кон'югований (прямий), водорозчинний, менш токсичний білірубін, який активно проти градієнта концентрації екскретується в жовчні протоки і виводиться з жовчю.
При підвищенні концентрації білірубіну в сироватці крові понад 27-34 мкмоль / л з'являється жовтяниця (легка форма - до 85 мкмоль / л, середньотяжкий - 86-169 мкмоль / л, важка форма - понад 170 мкмоль / л). Білірубін крові (за рахунок прямого і непрямого) збільшується при зниженій здатності до метаболізму і транспорту в жовч білірубіну гепатоцитами (паренхіматозні жовтяниці, пов'язані з інфекційними, токсичними гепатитами та іншими ураженнями печінки). Підвищення рівня білірубіну може бути також результатом механічних утруднень жовчовиділення (холестаеа) внаслідок запальних, пухлинних процесів або утворення каменів - холестатичні або обтураційні, механічні жовтяниці (зростання загального білірубіну за рахунок прямого і непрямого білірубіну). Гипербилирубинемия може бути результатом підвищеної продукції білірубіну внаслідок гемо- лізу еритроцитів (гемолітичні жовтяниці), в цьому випадку збільшення вмісту загального білірубіну відбувається переважно за рахунок непрямого білірубіну. У новонароджених спостерігається фізіологічна жовтяниця в перший тиждень життя (підвищується загальний білірубін крові за рахунок фракції непрямого білірубіну), оскільки в цей період відбувається прискорене руйнування еритроцитів, а білірубін-кон'югується система ще недосконала. При гемолітичної хвороби новонароджених, що зазвичай з несумісністю крові матері і дитини за резус-приналежності, може спостерігатися набагато більш значне збільшення рівня вмісту білірубіну крові за рахунок фракції непрямого білірубіну (значення можуть доходити до токсичних величин 200 мкмоль / л і вище).
Залежно від того, який тип білірубіну присутній в сироватці крові - некон'югований (непрямий) або кон'югований (прямий), гіпербілірубінемія класифікується як постгепатитних (некон'югірованная) і регургітаціонная (кон'юговані) відповідно. У клінічній практиці найбільш широке поширення одержало розподіл жовтяниць на гемолітичні, паренхіматозні і обтураційні. Гемолітичні і паренхіматозні жовтяниці - це некон'югірованная, а обтураційні - кон'югована гіпербілірубінемія. У деяких випадках жовтяниця може бути змішаною по патогенезу. Так, при тривалому порушенні відтоку жовчі (механічна жовтяниця) в результаті вторинного ураження паренхіми печінки може порушуватися екскреція прямого білірубіну в жовчні капіляри, і він безпосередньо потрапляє в кров; крім того, знижується здатність печінкових клітин синтезувати білірубін-глюкуроніди, внаслідок нього кількість непрямого білірубіну також збільшується.

Збільшення вмісту білірубіну в крові може обумовлюватися наступними причинами:

• Збільшення інтенсивності гемолізу еритроцитів.
• Поразка паренхіми печінки з порушенням її білірубін-видільної функції.
• Порушення відтоку жовчі з жовчних шляхів в кишечник.
• Випадання ферментного ланки, що забезпечує біосинтез глюкуронідів білірубіну.
• Порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч.
• Збільшення інтенсивності гемолізу спостерігається при гемолітичних анеміях.
• Гемоліз також може бути посилений при В12-дефіцитних анеміях, малярії, масивних крововиливах у тканини, легеневих інфарктах, при синдромі розтрощення (некон'югірованная гіпербілірубінемія). В результаті посиленого гемолізу відбувається інтенсивне утворення в ретикулоендотеліальних клітинах вільного білірубіну з гемоглобіну. У той же час печінку виявляється нездатною до утворення такої великої кількості білірубін-глюкуронідів, що і призводить до накопичення вільного білірубіну (непрямого) в крові і тканинах. Однак навіть при значному гемолізі некон'югірованная гіпербілірубінемія зазвичай незначна (менш 68,4 мкмоль / л) внаслідок великої здатності печінки до кон'югірованію білірубіну. Крім збільшення рівня загального білірубіну, при гемолітичній жовтяниці підвищується виділення уробіліногену з сечею та калом, так як він утворюється в кишечнику у великій кількості.

Найбільш частою формою некон'югованій гипербилирубинемии є «фізіологічна жовтяниця» у новонароджених. Причинами її є прискорений гемоліз еритроцитів і незріле стан печінкової системи поглинання, кон'югації (знижена активність UDP-глюкуронілтрансферази) і виведення білірубіну. У зв'язку з тим, що білірубін, що накопичується в крові, знаходиться в некон'югірованная (вільному) стані, коли його концентрація в крові перевищує рівень насичення альбуміну (34,2 - 42,75 мкмоль / л), він здатний долати гематоенцефалічний бар'єр. Це може привести до гіпербілірубінеміческая токсичної енцефалопатії. Для лікування такої жовтяниці ефективно стимулювання системи кон'югації білірубіну фенобарбіталом.
При паренхіматозної жовтяниці настає деструкція гепатоцитів, порушується екскреція прямого (кон'югованого) білірубіну в жовчні капіляри, і він потрапляє безпосередньо в кров, де зміст його значно збільшується. Крім того, знижується здатність печінкових клітин синтезувати білірубін-глюкуроніди, внаслідок чого кількість непрямого білірубіну також збільшується. Підвищення концентрації в крові прямого білірубіну призводить до його появи в сечі внаслідок фільтрації через мембрану ниркових клубочків. Непрямий білірубін, незважаючи на збільшення концентрації в крові, в сечу не надходить. Поразка гепатоцитів супроводжується порушенням їх здатності руйнувати до ді-і тріпірролов всосавшийся з тонкого кишечника мезобіліноген (уробіліноген). Підвищення змісту уробіліногену в сечі може спостерігатися ще в дожелтушного період. У розпал вірусного гепатиту можливе зниження і навіть зникнення уробилиногена в сечі. Це пояснюється тим, що збільшується застій жовчі в печінкових клітинах веде до зменшення виділення білірубіну і, отже, до зменшення утворення уробіліногену в жовчовивідних шляхах. Надалі, коли функція печінкових клітин починає відновлюватися, жовч виділяється у великій кількості, при цьому знову з'являється уробіліноген в великих кількостях, що в даній ситуації розцінюється як сприятливий прогностичний ознака. Стеркобіліноген потрапляє у велике коло кровообігу і виділяється нирками з сечею у вигляді уробіліну.
Основними причинами паренхіматозних жовтяниць є гострі і хронічні гепатити, цирози печінки, токсичні речовини (хлороформ, чотирихлористий вуглець, ацетамінофен), масивне поширення в печінці ракової пухлини, альвеолярний ехінокок і множинні абсцеси печінки.
При вірусних гепатитах ступінь билирубинемии в якійсь мірі корелює з тяжкістю захворювання. Так, при гепатиті В при легкій формі перебігу захворювання вміст білірубіну не вище 90 мкмоль / л (5 мг%), при середньотяжкій - в межах 90-170 мкмоль / л (5-10 мг%), при тяжкій - понад 170 мкмоль / л (вище 10 мг%). При розвитку печінкової коми білірубін може підвищуватися до 300 мкмоль / л і більше. Однак слід мати на увазі, що ступінь підвищення білірубіну в крові не завжди залежить від тяжкості патологічного процесу, а може бути обумовлена ​​темпами розвитку вірусного гепатиту і печінкової недостатності.
До некон'югірованная типам гипербилирубинемии (паренхіматозна жовтяниця) відноситься цілий ряд рідко зустрічаються синдромів.
Синдром КриглерарНайяра типу I (вроджена негемолітична жовтяниця) - метаболічне порушення кон'югації білірубіну. При дослідженні сироватки крові виявляється високий рівень загального білірубіну (вище 42,75 мкмоль / л) за рахунок непрямого (вільного). Хвороба зазвичай закінчується летально в перші 15 міс, лише в дуже рідкісних випадках вона може проявлятися в юнацькому віці.
Синдром Криглера - Найяра типу II - рідкісне спадкове захворювання, обумовлене менш серйозним дефектом в системі кон'югированія білірубіну. Характеризується більш доброякісним перебігом в порівнянні з типом I. Концентрація білірубіну в сироватці крові не перевищує 42,75 мкмоль / л, весь накопичується білірубін відноситься до непрямого.
Хвороба Жильбера - захворювання, що включає гетерогенну групу порушень, багато з яких є наслідком компенсованого гемолізу, є також порушення, обумовлені зниженням поглинання білірубіну гепатоцитами. У таких хворих знижена і активність білірубін-UDР-глюкуронілтрансферази. Хвороба Жильбера проявляється періодичним підвищенням в крові загального білірубіну, рідко перевищує 50 мкмоль / л; ці підвищення часто бувають пов'язані з фізичним і емоційним напруженням і різними захворюваннями. При цьому відсутні зміни інших показників функції печінки, немає клінічних ознак печінкової патології. У клінічній практиці в останні роки легка гіпербілірубінемія, обумовлена ​​синдромом Жильбера, виявляється досить часто - майже у 5% обстежених осіб.
Клінічним проявом порушення зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою може бути також порушення утилізації білірубіну в печінці при серцевій недостатності і портокавальном шунт. При цих станах білірубін в крові підвищується за рахунок непрямого.
До паренхіматозних типу жовтяниць (кон'юговані гіпербілірубінемія) відноситься синдром Дабина - Джонсона - хронічна ідіопатична жовтяниця. В основі цього аутосомно-рецесивного синдрому лежить порушення печінкової секреції кон'югованого (прямого) білірубіну в жовч. Захворювання зустрічається у дітей і у дорослих. У сироватці крові тривалий час визначається підвищена концентрація загального і прямого білірубіну. При синдромі Дабина - Джонсона порушується секреція та інших кон'югованих речовин (естрогенів і індикаторних речовин). На цьому заснована діагностика даного синдрому із застосуванням барвника сульфобромфталеїну. Порушення секреції кон'югованого сульфобромфталеїну призводить до того, що він знову повертається в плазму крові, в якій спостерігається вторинне підвищення його концентрації.
При обтураційній жовтяниці (кон'юговані гіпербілірубінемія) порушується желчевиведеніе внаслідок закупорки загальної жовчної протоки каменем або пухлиною, як ускладнення гепатиту, при первинному цирозі печінки, при прийомі ліків, що викликають холестаз. Наростання тиску в жовчних капілярах призводить до збільшення проникності або порушення їх цілості і потрапляння білірубіну в кров. У зв'язку з тим, що концентрація білірубіну в жовчі в 100 разів вище, ніж в крові, і білірубін Кон'югований, в крові різко підвищується концентрація прямого (кон'югованого) білірубіну. Кілька підвищується концентрація і непрямого білірубіну. Механічна жовтяниця зазвичай призводить до найбільш високого рівня білірубіну в крові, величина якого іноді досягає 800-1000 мкмоль / л. У калі різко знижується вміст стеркобилиногена, повна обтурація жовчної протоки супроводжується повною відсутністю жовчних пігментів в калі. Якщо концентрація кон'югованого (прямого) білірубіну перевищує нирковий поріг (13-30 мкмоль / л), то білірубін виділяється з сечею.

У клінічній практиці визначення білірубіну в сироватці крові застосовують для вирішення наступних завдань.

1. Виявлення збільшеного вмісту білірубіну в крові в тих випадках, коли при огляді хворого жовтяниця не виявляється або її наявність викликає сумнів. Жовтяничне забарвлення шкіри з'являється тоді, коли зміст білірубіну в крові перевищує 30-35 мкмоль / л.
2. Об'єктивна оцінка ступеня билирубинемии.
3. Диференціальна діагностика різних видів жовтяниць.
4. Оцінка перебігу захворювання шляхом повторних досліджень.
5. Вміст білірубіну в крові може бути зменшено при низькому гемолизе, що спостерігається при постгеморагічних анеміях і аліментарної дистрофії. Зменшення вмісту білірубіну діагностичного значення не має.

Підвищення значень (гіпербілірубінемія):

1. Стани, пов'язані з підвищеним гемолізом еритроцитів: гемолітичні анемії гострі і хронічні, В12-дефіцитна анемія, таласемія, великі гематоми, масивні переливання крові, жовтяниця новонароджених.
2. Пошкодження печінкових клітин: гострі і хронічні дифузні захворювання печінки, первинний і метастатичний рак печінки, вторинні дистрофічні ураження печінки при різних захворюваннях внутрішніх органів і правошлуночкової серцевої недостатності, холестатичний гепатит, первинний біліарний цироз печінки, токсичне ушкодження печінки: отруєння чотирьоххлористим воднем, хлороформом, трихлоретиленом , фторотаном, алкоголем; лікарські отруєння: парацетамолом, ізоніазидом, рифампіцином, хлорпромазином; токсичне ушкодження печінки при отруєнні мухомором (альфа-аманитин).
3. Обтурація внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток: жовчнокам'яна хвороба, пухлини підшлункової залози, гельмінтози.
4. Вроджені гіпербілірубінеміческая синдроми: синдром Жильбера (ідіопатична некон'югірованная гіпербілірубінемія), синдром Дабина - Джонсона (порушення транспортування білірубіну з гепатоцитів в жовч), синдром Криглера - Найяра, тип 1 (відсутність УДФГТ - урідіндіфосфатглюкуроніл-трансферази,) і тип 2 (дефіцит УДГФТ); синдром Ротора (ідіопатична сімейна доброякісна гіпербілірубінемія з адекватним підвищенням кон'югованого і некон'югованого білірубіну).

пов'язані теми

Tags: біохімія крові