Лапароскопічна резекція шлунка

Мал. 1. Точки введення троакара при лапароскопічної резекції шлунка.

Мал. 2. Мобілізація великої кривизни шлунка при лапароскопічної резекції

Мал. 3. Прошивання і перетин ДПК ендоскопічним сшивающим апаратом

Мал. 4. Прошивання і відсікання препарату шлунка від кукси ендоскопічним сшивающим апаратом Endo GIA - 30 /

Мал. 5. Тимчасова фіксація кукси шлунка голкою «Ендоклоуз»

Мал. 6. Тимчасова фіксація кукси шлунка до передньої черевної стінки і виконання гастро-та ентеротомію.

Мал. 7. Формування поздовжнього гастроентероанастомоза ендоскопічним сшивающим апаратом Endo GIA - 30.

Мал. 8. Ушивание гастротоміческое отвори інструментом «Ендостіч»

Мал. 9. Прошивання приводить петлі апаратом Ендо ТА-30.

Мал. 10. Витяг препарату шлунка з черевної порожнини.

Мал. 11. Виведення через умбілікальним доступ відводить і приводить петель тонкої кишки для екстракорпорального формування міжкишкових анастомозу.

Мал. 12. Екстракорпоральне формування міжкишкових анастомозу.

Мал. 13. Остаточний вигляд операції: розташування анастомозів і рівень прошивання приводить кишки після лапароскопічної резекції шлунка в оригінальній методиці

Операція виконується в положенні хворого на спині з розведеними ногами і піднятим головним кінцем столу на 15-20 °. Методика карбоксіперітонеум стандартна. Для лапароскопічної резекції шлунка використовується 5 доступів (2 троакара по 12 мм, 2 - по 10 мм і 1 - 5 мм) (Рис. 1).

На першому етапі, за допомогою електрохірургічних монополярних ножиць і апарату LigaSure, мобілізовувати велика кривизна шлунка з електролігірованіем лівої шлунково-сальникової артерії (рис. 2).

Потім виділяється і лигируется права шлункова артерія і остаточно мобілізовувати ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ зона. У разі стенозу воротаря цей етап операції вважається найважчим етапом через наявність великої кількості спайок і рубців, проте диссекція даної області з використанням 5 або 10 мм інструменту LigaSure значно спрощує маніпуляції. Далі з доступу в правому підребер'ї вводиться сшивающий апарат Ендо GIA-30 компанії «Covidien» і відсікається шлунок від дванадцятипалої кишки (Рис. 3).

При цьому звертається увага на гемостаз і герметичність лінії шва в цій області. Після перетину малого сальника і визначення рівня резекції через доступ в лівому підребер'ї апаратом Endo GIA - 30 виконується відсікання препарату шлунка від кукси (Рис. 4). У звичайній ситуації для цього потрібно 3 синіх кишкових касети, в разі стенозу вихідного відділу шлунка число використовуваних касет доходить до 6.

Далі, якщо в області малого сальника немає надлишкових жирових відкладень і спадна гілка лівої шлункової артерії може бути легко виділена, на неї накладається апарат LigaSure, і препарат остаточно звільняється. Препарат шлунка тимчасово поміщається в праве поддіафрагмальное простір. Потім для полегшення формування гастроентероанастомоза, зменшення травматизації кукси шлунка і кращої візуалізації операційного поля культя шлунка тимчасово фіксується до передньої черевної стінки, використовуючи голку «Endo close» компанії «Covidien» (рис. 5).

Наступним етапом формується впередіободочний гастроентероанастомоз на довжиною петлі з міжкишкові соустя. Нами використовується оригінальна методика реконструктивного етапу операції, яка дозволяє домогтися повної арефлюксності в післяопераційному періоді. Для цього знаходиться ділянка тонкої кишки на відстані 30-40 см від зв'язки Трейца і електрохірургічним способом виконується гастротомія (1 см) на задній стінці шлунка і ентеротомію (1 см) на протівобрижеечном краї худої кишки (Рис 6).

В утворені отвори вводяться бранши зшиває апарату Endo GIA - 30 з кишковою синьою касетою і формується поздовжній гастроентероанастомоз довжиною 3 см (Рис. 7).

Отвори вшиваються однорядним безперервним швом інструментом ниткою «Полісорб» 2/0 ручним ендоскопічним однорядним швом. (Рис.8). Для запобігання рефлюксу жовчі в куксу шлунка в 5-10 см від анастомозу призводить петля кишки прошивається апаратом Ендо TA - 30 (Рис.9).

Далі витягується препарату шлунка з черевної порожнини, шляхом невеликого (до 4 см) розширення умбілікальним доступу (Рис. 10).

Потім м'якими атравматичними зажимами захоплюється призводить і відводить петлі кишки в 30 см від анастомозу і, після розширення умбілікальним доступу до 4 см і виводяться дві петлі на черевну стінку (Рис. 11), де формується міжкишковий анастомоз «бік у бік» однорядним безперервним швом ниткою «Полісорб» 3/0 на атравматичного голці (Рис. 12). У правому підребер'ї на добу залишається страховий дренаж, а в шлунку - назогастральний зонд. Рани передньої черевної стінки вшиваються пошарово наглухо.

Остаточний вигляд операції представлений на рис. 13. При виконанні резекції шлунка з приводу раку або малігнізації виразки обов'язково додатково виконується лімфодіссекція в необхідному обсязі. Використання апарату LigaSure на етапах мобілізації шлунка і електролігірованія шлункових судин значно спрощує і прискорює виконання оперативного втручання (включаючи лімфаденектомію) і підвищує надійність гемостазу.

1. Пучков К.В., Політ Г.Г., Чумаченко П.А. Спосіб зашивання кукси шлунка // Клінічна хірургія.- 1991. -№ 8.-С.64.
2. А.с. 1718829 СРСР, МКІ А 61 В 17 / 00. Спосіб ушивання кукси шлунка / К.В. Пучков, Г.Г. Політ, П.А. Чумаченко; Рязано. мед. ін-т ім. акад. І.П. Павлова.- № 4659031/14; заявл.07.02.89; опубл. 15.03.92, Бюл. № 10.- 4 с.
3. Пучков К.В., Селіверстов Д.В., Політ Г.Г., Гаусман Б.Я. Нові синтетичні шовні матеріали в хірургії. - Рязань: РГМУ, 1994. - 44 с.
4. Пучков К.В., Селіверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравні¬тельная оцінка реакції тканин на природні і синтетичні шовні матеріали при ушивання шлунково-кишкового тракту // Нові технології в діагностиці та в хірургії органів билиопанкреатодуоденальной зони: зб. тр. конф. - М., 1995.-с.85-86.
5. Пучков К.В., Селіверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравні¬тельная оцінка реакції тканин на синтетичні шовні матеріали, що застосовуються в абдомінальній хірургії // Укр. Ріс. асоціації акушерів-гіне¬ко¬логов.-1996 № 1.-С.30-34.
6. Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Можливість радикальних лапароскопічних оперативних втручань при раку шлунка // Питання надання невідкладної хірургічної допомоги в міських стаціонарах: тез .докл. 4 міжнар. сімпоз.- СПб., 1996.-С.62-64.
7. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Політ Г.Г., Осипов В.В., Мартинов М.М. Лапароскопічні радикальні втручання при раку шлунка // Організація онкологічної служ¬би, лікування та реабілітація хворих на злоякісні пухлини основ¬них локалізацій: матеріали межрегіон. наук.-практ. конф. - Рязань, 1996. - С.93-95.
8. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Е., Осипов В.В., Мартинов М.М. Перший досвід радикальних лапароскопічних втручань при раку шлунка // Малоінвазивні втручання в хірургії. - М., 1996.-Т. 99. - С.79-81.
9. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Е., Осипов В.В., Мартинов М.М. Лапароскопічні технології в лікуванні виразкової хвороби // Ріс. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктологіі.-1996.- № 4, дод. № 3.- С.323-324.
10. Пучков К.В., Карпов О.Е., Філімонов В.Б. Результати лапароскопічної резекції шлунка по Більрот 2 // Ріс. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктологіі.-1997.- Т. 7, № 4, дод. № 4.- С.248.
11. Пучков К.В., Філімонов В.Б. Порівняльна оцінка безпосередніх результатів лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, оперованих відкритим і лапароскопічним способами // Ендоскопічна хірургія 1998.-Т.4, №1.-С.43.
12. Puchkov K., Filimonov V. Comparative evaluation open and laparoscopic gastrectomy for Bilroth-II // Surg. Endosc.- 1998.- Vol. 12, №5. - P.702.
13. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Мартинов М.М .. Результати лікування хворих з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, оперованих лапароскопічним методом // Наук. - практ. конф. "Перспективи розвитку нових технологій в хірургії", Владивосток, 28-30 жовт. 1998р .: Тез. докл.- Владивосток, 1998.- С. 19-20.
14. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Соколов А.В. Результати лапароскопічних оперативних втручань на шлунку і дванадцятипалої кишці // Від колатеральногокровообігу до органозберігаючим операціями: зб. наук. тр. / Під ред. В.Г. Аристархова, Ю.Б. Кирилова; Рязано. держ. мед. ун-т ім І.П. Павлова.- Рязань, 1999. -С. 66-75.
15. Пучков К.В., Сергєєв І.В., Політ Г.Г., Коробков Е.Е. Хірургічне лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки // 50 років Рязанському державному медичному університету: наукові підсумки і перспектіви.- Рязань, 2000.- Ч. 2.- С. 46-47.
16. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Карпов О.Е., Сергєєв І.В., Родіченко Д.С. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки: оперативне лікування лапароскопічним методами // 50 років Рязанському державному медичному університету: наукові підсумки і перспектіви.- Рязань, 2000.- Ч. 2.- С. 83-84.
17. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Карпов О.Е., Осипов В.В. Оперативне лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки лапароскопічним методами // Ендоскопічна хірургія. - 2000. - Т. 6, №2. - С. 54.
18. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Карпов О.Е., Осипов В.В. Мінімально-інвазивні технології в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // 4-й Моск. Міжнар. Конгр. з ендоскопічної хірургії, Москва, 26-28 квіт. 2000 р .: зб. тез. / Під ред. проф. Ю.І. Галлінгер. - М., 2000. - С. 243-244.
19. Пучков К.В., Філімонов В.Б. Ускладнення лапароскопічної резекції шлунка по Більрот-II // Школа семінар «Актуальні проблеми сучасної хірургії». - СПб .: НІІХіміі СПбГУ, 2000. - с.110-113.
20. Пучков К.В., Сергєєв І.В., Політ Г.Г., Трушин С.Н., Мещерякова Н.М. Спосіб арефлюксной резекції шлунка по Більрот-II // Школа семінар «Актуальні проблеми сучасної хірургії». - СПб .: НІІХіміі СПбГУ, 2000. - с.117-118.
21. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Карпов О.Е., Осипов В.В., Баків В.С. Оперативне лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки на сучасному етапі // Матеріали II наук.-практ. конф. хірургів Північно-Заходу Росії і Республіки Карелія спільно з Санкт-Петербурзьким НДІ швидкої допомоги ім. проф. І.І. Джанелідзе. - СПб., 2000.- 81-82.
22. Пучков К.В., Сергєєв І.В., Політ Г.Г., Трушин С.Н., Мещерякова Н.М. Порівняльна оцінка результатів різних видів резекцій шлунка по Більрот-II // Хірургія 2000: зб. тез. доп. - М., 2000. - С.286-287.
23. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Осипов В.В., Сергєєв І.В., Родіченко Д.С. Хірургічне лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // Сучасні технології в абдомінальній ендоскопічної хірургії: - зб. ст. 2-й наук.-практ. конф.- Владивосток, 2000. - С. 31-32.
24. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Осипов В.В. Мінімально-інвазивні технології в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // 3-тя наук.-практ. конф. «Нові технології в хірургії», Хабаровськ, 12-14 вересня 2001 року .: тез. докл.- Хабаровськ, 2001.- С. 65-66.
25. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Родіченко Д.С., Осипов В.В. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки: оперативне лікування на сучасному етапі // 3-тя наук.-практ. конф. «Нові технології в хірургії», Хабаровськ, 12-14 вересня 2001 року .: тез. доп. - Хабаровськ, 2001.- С. 69-70.
26. Пучков К.В., Сажин В.П., Сергєєв І.В., Іванов В.В., Наумов І.А. Арефлюксние методи оперативних втручань при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки: метод. рекомендації.- Рязань: РязГМУ, 2002. - 57 с.
27. Пучков К.В., Сажин В.П., Сергєєв І.В., Наумов І.А. Антірефлюксние методи оперативних втручань при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки // Тихоокеанський мед. журн. - 2002.- №2 (спец. Вип.). - С.31-33.
28. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Осипов В.В. Міні-інвазивні технології в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // Тихоокеанський мед. журн. - 2002.- №2 (спец. Вип.). - С.75.
29. Пучков К.В., Сергєєв І.В., Політ Г.Г., Наумов І.А., Оськін А.М. Нові арефлюксние методи оперативних втручань у хворих із захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки // Спеціалізована медична допомога. Вип. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. - С.109-111.
30. Пучков К.В., Сергєєв І.В., Політ Г.Г., Коробков Е.Е., Софьин А.Є. Техніка та відокремлені результати арефлюксних резекцій шлунка по Більрот-2 // Спеціалізована медична допомога. Вип. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. - С.194-195.
31. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Осипов В.В., Родіченко Д.С. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки: оперативне лікування лапароскопічним методами на сучасному етапі // Спеціалізована медична допомога. Вип. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. - С.210-211.
32. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Сергєєв І.В., Осипов В.В. Лапароскопічні технології в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // Ендоскопічна хірургія 2002. - Т.8, №3. - С.50-51.
33. Puchkov KV, Filimonov VB Laparoscopic treatment of ulcer disease // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. - P.203.
34. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Осипов В.В. Відеоендоскопічні технології в лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // Актуальні питання спеціалізованої хірургії: матеріали наук.-практ. конф. - Ташкент, 2007. - С.88-89.
35. Пучков К.В., Філімонов В.Б., Осипов В.В. Стовбурові ваготомія в лікуванні пептичних виразок анастомозу з використання лапароскопічного доступу // Актуальні питання спеціалізованої хірургії: матеріали наук.-практ. конф. - Ташкент, 2007. - С.87-88.
36. Пучков К.В., Шіхірман Е.В., Грішкян Д.Р. Ультразвукове дослідження як метод контролю положення і стану внутрижелудочного балона // Ендоскопічна хірургія. 2009. Т. 15. № 5. С. 26-27.
37. Пучков К.В., Шіхірман Е.В., Грішкян Д.Р. Рентгенологічний контроль положення шлункового бандажа // Ендоскопічна хірургія. 2009. Т. 15. № 6. С. 11-13.
38. Пучков К.В., Шіхірман Е.В., Грішкян Д.Р. Хірургічне лікування ожиріння і його результати // Ендоскопічна хірургія. - 2010. - .№ 2. С. 45-54.