Опубліковано: 06 июня 2011 о 16:45
При будь-якому підозрі на органічне розлад необхідно провести детальна співбесіда з метою дослідження розумової діяльності і виявлення неврологічних симптомів. Особливо важливо опитати поряд з самим хворим і інших інформаторів. Слід детально встановити, як саме починалася хвороба, як розвивалися симптоми. Обов'язково проводиться належне соматичне обстеження.
У кожному разі психіатр повинен прийняти рішення щодо обсягу необхідних спеціальних досліджень. При цьому переслідується мета провести мінімальну кількість досліджень, в той же час достатня для постановки точного діагнозу. Відповідно до встановленої загальноприйнятою практикою у кожного хворого визначаються: гемоглобін і ШОЕ; сечовина і електроліти в крові; наявність цукру і білка в сечі. Раніше в такий стандартний набір входило і серологічне дослідження на сифіліс, але останнім часом цим часто нехтують в зв'язку зі зниженням частоти випадків церебрального сифілісу. Сучасна практика щодо подібних досліджень обговорюється на с.49. Жоден серологічний тест не можна визнати цілком задовільним. Найбільш ефективно поєднання реагинового тесту і тесту на реакцію гемаглютинації з Treponema pallidum. Автоматизація проведення біохімічних досліджень зробила можливим більш широкий скринінг з охопленням значної кількості проб крові, хоча для того, щоб правильно інтерпретувати результати, потрібен певний досвід. Якщо клінічні спостереження дають хоч найменші підстави підозрювати соматичне захворювання або якщо при проведенні аналізів виявлено будь-які аномальні показники, то клініцист повинен вирішити, які додаткові дослідження знадобляться надалі. Можливо, буде потрібно призначити, наприклад, мікроскопію MSU; аналіз сечі на наркотики, а в деяких випадках - на порфірини; функціональні проби печінки; визначення вмісту кальцію і фосфатів в сироватці крові; дослідження функції щитовидної залози (Т4, Тз, ТТГ), Bi2 в сироватці крові і солей фолієвої кислоти в еритроцитах. Слід також подумати про рентгеноскопії грудної клітини і бічних знімках черепа.
Аналіз отриманих клінічних даних і результатів першого циклу досліджень зазвичай показує, чи можна виключити органічне розлад або потрібно провести спеціальні дослідження, до складу яких можуть входити Переднезадняя і базальна рентгенографія черепа, комп'ютерне томографічне сканування, електроенцефалографія і подальші лабораторні дослідження. Іноді на цьому етапі обстеження виникає необхідність в психологічному тестуванні. Деякі з перерахованих досліджень нижче будуть розглянуті більш детально.
Як уже згадувалося, при відсутності неврологічних ознак досить одного бокового знімка. При наявності відповідних показань слід додати переднезаднего ібазальні знімки. При цьому можуть бути виявлені, наприклад, аномалії зводу черепа (такі як потовщення, остеоліз, аномалії судинного малюнка), внутрішньочерепні кальцифікати, зміни в турецькому сідлі, зміщення кальцинованого шишковидного тіла, а також переломи, що не запідозрені раніше.
Комп'ютерна томографія (КТ сканування) грає дедалі зростаючу роль в діагностиці як осередкової, так і дифузної церебральної патології. В даний час в Сполученому Королівстві не практикується обов'язкове застосування КТ сканування при обстеженні всіх психічно хворих. Однак до цього методу звертаються при будь-якому підозрі на органічне ураження мозку у хворих, які ще не досягли похилого віку, або при наявності припущень про очаговом ураженні мозгау літніх (про рентгенологічному дослідженні літніх пацієнтів см. В гл. 16). Відзначалася ефективність КТ сканування при діагностиці д еменціі і депресивних розладів (Jacoby 1981). Сканування на основі явища ядерного магнітного резонансу, як показав досвід, не має специфічного застосування при вивченні органічних психічних розладів.
В діагностиці органічних психічних розладів електроенцефалографія грає важливу роль, однак цей метод не позбавлений недоліків. Інтерпретація електроенцефалограм вимагає відповідних знань і досвіду. Поряд зі стандартними застосовуються і більш ускладнені, вдосконалені методики реєстрації біоелектричної активності головного мозку, зокрема під час сну або в період депривації сну; використовується також амбулаторний моніторинг протягом 24 годин. Значення електроенцефалографії в діагностиці обмежено через чутливість до найменших фізіологічним змінам (наприклад, до коливань таких параметрів, як рівень неспання, вміст цукру в крові, кислотнощелочного рівновагу) і до більшості психотропних засобів. Електроенцефалограма може бути аномальної при певних порушеннях, не пов'язаних, як прийнято вважати, з органічною патологією, а саме при асоциальном розладі особистості або в деяких випадках шизофренії . І навпаки - нормальна ЕЕГ не виключає церебральної патології. Незважаючи на ці проблеми, ЕЕГ іноді корисна при локалізації об'ємного процесу або інших вогнищевих уражень в головному мозку. Тепер, коли ці завдання, як правило, більш успішно вирішуються за допомогою КТ сканування, електроенцефалографія застосовується головним чином при веденні хворих епілепсію .
Психіатр, що володіє достатньою неврологічної підготовкою, може продовжити дослідження, роблячи люмбальную-мозкову пункцію чи призначаючи різні додаткові спеціальні процедури. Однак в більшості випадків переважно проконсультуватися з невропатологом або з лікарем загальної практики, перш ніж перейти до проведення більш спеціалізованих досліджень.
Результати психометричних тестів багато в чому залежать від ставлення пацієнта, від його готовності до співпраці, але якщо тестування проводить досвідчений фахівець, то отримані дані можуть виявитися дуже цінними. Цей метод нерідко допомагає при локалізації уражень, розташованих на певних ділянках, наприклад в тім'яній ділянці головного мозку. Однак навіть при кваліфікованої інтерпретації результатів тестування дуже важко провести розмежування між органічними і функціональними розладами. Подібні дослідження більш корисні при моніторингу змін психологічного функціонування протягом будь-якого періоду часу, а також при оцінці ступеня і характеру непрацездатності та соціальної неспроможності пацієнта з подальшим використанням отриманих даних в якості основи при складанні плану реабілітації.
Розглянемо коротко деякі тести з числа найбільш уживаних.
(1) Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS). Це шкала для оцінки інтелекту у дорослих - добре стандартизований тест, що дозволяє отримати дані про вербальних і невербальних здібностях. Аналіз результатів, отриманих в результаті тестування, може дати інформацію, що має важливе значення для постановки діагнозу. Багато хто вважає, що розбіжність між показниками невербального IQ (оцінка здібностей в даний час) і вербального IQ (оцінка минулих, т. Е. Раніше придбаних, здібностей) вказує на органічне ушкодження, але даних, переконливо свідчать на підтримку цієї думки, немає. Більш специфічні тести, про які йтиметься нижче, як правило, ефективніше при діагностиці, тоді як WAIS доцільно використовувати при проведенні скринінгу.
(2) Тестування перцептивних функцій, особливо зорового сприйняття, просторових співвідношень. Як приклад тесту такого типу можна навести Benton Revised Visual Retention Test - тест на зорове запам'ятовування, при якому випробуваному пропонують запам'ятати і відтворити десять малюнків. Можна використовувати паралельні варіанти тесту, що дає можливість проводити серійне тестування.
(3) Навчання новому як тестування пам'яті. Є багато завдань на запам'ятовування нових слів; можна назвати, наприклад, Walton-Black Modified Word Learning Test (з видозміною слів) і Paired Associate Learning Test (з попарно об'єднаними словами), кожен з яких дозволяє отримати корисну з точки зору діагностики кількісну оцінку ураження пам'яті.
(4) Специфічні тести. Прикладом специфічного тесту є тест із сортування карт - Wisconsin Card Sorting Test - для виявлення пошкодження лобової частки головного мозку, а також Token Test, за допомогою якого визначають порушення сприйняття мови.
(5) Шкала деменції. Строго кажучи, в даному випадку мова йде не про один психометрической тесті, а про комбінації декількох тестів. Прикладами є набір тестів Kendrick і Clifton Assessment Procedures for the Elderly (Оціночна процедура Clifton для літніх). Подальшу інформацію про використання психологічних тестів в нейропсихіатрії можна знайти в підручнику Lishman (1987).
(6) Скринінговий опитування. Стандартизовані методики для оцінки стану когнітивних здібностей корисні при скринінгу груп пацієнтів і спостереженні за перебігом їх хвороби. При інтерпретації результатів важливо брати до уваги освіта, отримана раніше пацієнтом, і рівень його досягнень в житті. Найбільш часто використовується при скринінгових опитуваннях Mini Mental State Examination, розроблений Folstein et al. (1975).
