зміст | Наступна стаття | Попередня стаття
лекції
номер 3'2005
Імунної недостатності відводиться важливе місце в поясненні підвищеної сприйнятливості деяких пацієнтів до інфекцій і іншим імунопатологічним проявам (алергії, аутоімунітету, неоплазією). Дане повідомлення присвячене аналізу досвіду відділення іммунопатологіі дитячого віку, який функціонує в складі клініки Інституту імунології з 1981 р З перших днів роботи відділення імунодефіцитні стани є пріоритетним напрямком. Ядром унікального досвіду відділення по роботі з імунодефіцитними пацієнтами є колекція спостережень над пацієнтами з первинними імунодефіцитними станами, включеними з початку 80-х рр. в наскрізний Регістр первинних імунодефіцитних станів Інституту імунології. На 01.01.2005 у Реєстрі значилося 556 пацієнтів по 19 нозологічних групах.
За визначенням, первинні імунодефіцитні стани (ПІДС) - це вроджені порушення системи імунітету, пов'язані з генетичними дефектами одного або декількох компонентів системи імунітету, а саме - клітинного і гуморального імунітету, фагоцитозу, комплементу. До ПІДС відносять лише випадки стійкого порушення кінцевої ефекторних функції пошкодженого ланки, які характеризуються стабільністю і відтвореними лабораторними характеристиками.
На сьогодні розшифровані десятки різноманітних генетичних дефектів, що призводять до стійких імунним дисфункциям. Такі дефекти виявлені в 13 з 23 соматичних і статевих хромосомах, картіровани дефектні гени, встановлені пов'язані з ними аномальні продукти і уражені клітини різних форм первинних імунодефіцитних станів.
У зв'язку з обмеженою доступністю молекулярно-генетичної діагностики ПІДС в повсякденній клінічній практиці переважає фенотипический підхід, заснований на зовнішніх імунологічних та клінічних параметрах різних форм ПІДС.
Фенотипическая класифікація ПІДС:
- синдроми недостатності антитіл (гуморальні імунодефіцити);
- переважно клітинні (лімфоїдні) дефекти імунітету;
- синдроми тяжкою комбінованою імунної недостатності (ТКИН);
- дефекти фагоцитозу;
- дефіцит комплементу;
- ПІДС, асоційовані з іншими головними дефектами (інші чітко окреслені ПІДС).
Поширеність різних форм ПІДС неоднакова. Велика частина спостережень, представлених в Реєстрі, включає пацієнтів з різними дефектами гуморального ланки імунітету, до яких відносяться агаммаглобулинемия з дефіцитом В-клітин, загальна варіабельна імунна недостатність, агаммаглобулинемия з гіпер-IgM, рідкісні види агаммаглобулінемії (формули MgA, mgA), транзиторна гіпогамаглобулінемія дитячого віку, селективний дефіцит IgA. Всі ці стани характеризуються дефіцитом гуморального ланки імунітету. Спектр імунологічних порушень і клінічних проявів різних форм недостатності антитіл варіює в значних межах. Так, при вродженої агаммаглобулінемії з дефіцитом В-клітин, яка становила 61% всіх випадків тотального дефіциту антитіл, основними імунологічними характеристиками були - стійке зниження концентрації IgG в сироватці (нижче 200 мг / дл), відсутність IgM, IgA, IgE, IgD і глибокий дефіцит В-клітин (CD19-CD22, CD72), які становлять менше 1% від числа циркулюючих лімфоцитів. Відомо, що найбільш поширений Х-зчеплений тип захворювання (85%). Ген, локалізований на Хq21.3-22, продуктом якого є брутоновская Тирозинкіназа, відповідає за розвиток цього захворювання у хлопчиків. Розвиток цього захворювання у дівчаток довгий час вважалося неможливим, однак наявність мутації в генах, що кодують пре-В-клітинний рецептор, призводить до розвитку цього захворювання і у дівчаток. Переважаючими в клінічній картині були повторні гнійні інфекції, маніфестувати у дітей з другого півріччя життя. При цьому практично в 100% випадків мали місце бронхолегеневі інфекції і гнійні інфекції ЛОР-органів. У більшості дітей виявлялася гіпоплазія піднебінних мигдалин і периферичних лімфатичних вузлів.
Другий по частоті серед тотального дефіциту антитіл була загальна варіабельна імунна недостатність (клуню), імунологічні порушення при якій характеризувалися стійким зниженням сумарної концентрації імуноглобулінів в сироватці (нижче 300 мг / дл), при цьому рівень IgG становив менше 250 мг / дл, при нормальному або помірно зниженому рівні В-клітин, хоча у частини хворих В-клітини були відсутні. Характерною особливістю захворювання була можливість маніфестації в будь-якому віці у осіб будь-якої статі. Клінічна картина схожа з проявами агаммаглобулінемії і характеризувалася повторними інфекціями бронхолегеневого тракту і ЛОР-органів. Часто зустрічалися гемоцітопеніі (агранулоцитоз і тромбоцитопенія). Відсутність загального генетичного дефекту, а також поліморфний характер імунологічних проявів підтверджують гетерогенну природу цього захворювання. Клінічні прояви у пацієнтів із загальною варіабельною імунною недостатністю були обумовлені дефіцитом антітелопродукцію і, незважаючи на виявлення у них Т-клітинних порушень, пацієнти з СТОДОЛА були віднесені до категорії гуморального іммунодефіцітата.
Агаммаглобулінемія з гіпер-IgM включає аутосомно-рецесивний варіант, пов'язаний з мутацією в гені AID і Х-зчеплену форму, при якій дефектний ген, розташований на Xq26,27, що призводить до аномалії CD40-ліганду. У 70% випадків захворювання успадковується Х-сцепленно, в інших - аутосомно-рецесивно. У сироватці крові відзначається різке зниження рівнів IgG, IgA і IgE при різко підвищеному рівні IgM, кількість В-клітин (CD 19-22) нормальне або субнормального. При Х-зчепленої формі захворювання визначається дефіцит Т-лімфоцитів. Клінічні прояви подібні з іншими глибокими дефектами антітелопродукцію. Як правило, маніфестація захворювання припадала на ранній дитячий вік. Крім того, досить часто спостерігалися аутоімунні цитопенії. При Х-зчепленої формі захворювання клініко-імунологічні порушення відповідають глибокому комбінованих імунодефіцитних станом.
На відміну від синдромів тотального дефіциту імуноглобулінів транзиторная дитяча гипогаммаглобулинемия дитячого віку мала значно м'якші клінічні прояви з переважанням в клінічній картині "малих" інфекцій (повторні ГРЗ, отити, фурункульоз і т. Д.). Імунологічна діагностика грунтувалася на виявленні у дітей у віці від 1 до 5 років зниження одного або декількох ізотипів імуноглобулінів - IgG нижче 500 мг / дл, IgA нижче 20 мг / дл і IgM нижче 40 мг / дл.
Селективний дефіцит імуноглобуліну А, представлений 173 спостереженнями, характеризувався повторними інфекціями дихальних шляхів і ЛОР-органів зі сприятливою еволюцією, однак відзначалася підвищена частота розвитку алергічних і аутоімунних захворювань. Критерієм для постановки діагнозу є ізольоване зниження концентрації IgA в сироватці крові ( "5 мг / дл) у дітей старше року при нормальних рівнях інших ізотипів імуноглобулінів.
На відміну від синдромів тотального дефіциту антитіл, що мають яскраво виражену клінічну картину важких повторних інфекцій, транзиторна малюкова гіпогамаглобулінемія та селективний дефіцит IgA можуть не мати клінічних проявів і виявлятися як випадкова лабораторна знахідка у асімптоматічних дітей.
Синдроми тяжкою комбінованою імунної недостатності (ТКИН) - група генетичних дефектів ранніх етапів дозрівання Т-лімфоцитів, що характеризуються глибоким дефіцитом Т- і В-клітинної (іноді і NK-клітинної) функцій, лимфопенией, обумовленої глибоким дефіцитом Т-лімфоцитів (в циркуляції різко знижені субпопуляції CD3, CD4, CD8), відсутністю Т-клітинної функції in vitro і in vivo і відсутністю антитільної відповіді при нормальних (іноді) рівнях імуноглобулінів і В-клітин. Клінічні прояви починаються з перших тижнів або місяців життя. У клінічній картині виявляються зупинка розвитку і зростання, неприборканий пронос, блювота, велика молочниця, наростаюча задишка, сухий кашель. Спектр мікробів, що призводять до загибелі хворого, опортуністичний або малопатогенних: Candida albicans, Pneumocystis carinii, віруси Varicella zoster, парагрипу, респіраторно-синцитіальних, адено- і цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, БЦЖ.
Без радикальної іммунореконструктівной терапії ТКИН несумісні з життям.
зміст | Наступна стаття | Попередня стаття
Підпишіться на журнал "Цитокіни та Запалення" он-лайн! 
розпочато підписка на 2019 рік ! 
оновлення на книжковій полиці : компакт диск Цитокіни і запалення, 2008 рік .
