ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ ТА транзиторні ішемічні атаки

ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ ТА транзиторні ішемічні атаки

Приходу І.В., Подорожко О.А.

Луганський національний педагогічний університет імені Тараса Шевченка

Анотація.

У статті обговорені основні питання вторинної профілактики ішемічного інсульту і транзиторної ішемічної атаки. Розглянуто методи вторинної профілактики, дана їх коротка характеристика. Наведено практичні способи реалізації профілактичного напрямку на стаціонарному та поліклінічному етапах надання медичної допомоги.

Ключові слова: вторинна профілактика, ішемічний інсульт, транзиторна ішемічна атака.

Анотацiя. Приходу I.В., Подорожко О.О. Вторинна профiлактіка iшемiчного iнсульту i транзіторноi iшемiчноi атаки. У статтi оговоренi основнi питання вторінноi профiлактікі iшемiчного iнсульту i транзіторноi iшемiчноi атаки. Розглянуто методи вторінноi профiлактікі, дана iх коротка характеристика. Наведено практічнi засоби реалiзацii профiлактічного напряму на стацiонарному та полiклiнiчному етапах Надання медічноi допомоги.

Ключовi слова: вторинна профiлактіка, iшемiчній iнсульт, транзиторна iшемiчна атака.

Annotation. Prikhoda IV, Podorozhko OA Second prophylaxis of ischemic stroke and transitory ischemic attack. The main issues of second prophylaxis of ischemic stroke and transitory ischemic attack are discussed in the article. The methods second prophylaxis and its brief characteristics have been examined. The methods of practical prophylaxis direction on hospital and polyclinic stage of medical care are presented.

Key words: second prophylaxis, ischemic stroke, transitory ischemic attack.

Вступ.

Вторинна профілактика ішемічного інсульту (ІІ) найбільш актуальна у хворих, які перенесли малий ІІ або транзиторну ішемічну атаку (ТІА). Для точного встановлення діагнозу ІІ або ТІА потрібне проведення нейровізуалізації (рентгенівської комп'ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної терапії (МРТ)), без якої помилка в діагнозі становить не менше 10%. Крім того, для з'ясування причини першого ІІ або ТІА потрібні додаткові дослідження [2, 3].

Основні інструментальні та лабораторні методи для з'ясування причини ІІ або ТІА:

1. ультразвукове дуплексне сканування (УДС) сонних і хребетних артерій;

2. електрокардіографія (ЕКГ);

3. загальний клінічний і біохімічний аналіз крові.

Якщо ці методи не виявляють можливих причин цереброваскулярної патології (немає ознак атеросклеротичного ураження судин, кардіальної патології, гематологічних порушень), показано подальше обстеження.

Додаткові інструментальні та лабораторні методи дослідження для з'ясування причини ІІ або ТІА:

1. трансторакальная ехокардіографія;

2. Холтерівське моніторування ЕКГ;

3. чрезпищеводная ехокардіографія;

4. дослідження крові на виявлення антифосфоліпідних антитіл;

5. церебральна ангіографія (при підозрі на розшарування внутрішньої сонної або хребетної артерії, фіброзно-м'язову дисплазію сонних артерій, синдром Мойя-Мойя, церебральний артеріїт, аневризму або артеріовенозних мальформацій).

Робота виконана за планом НДР Луганського національного педагогічного університету імені Тараса Шевченка.

Формулювання мети дослідження.

Метою даного дослідження є вивчення сучасного стану проблеми вторинної профілактики ІІ або ТІА методом аналітичного огляду наукової літератури.

Результати дослідження.

Хворим, які перенесли ІІ або ТІА на тлі церебрального атеросклерозу, артеріальної гіпертензії або кардіальної патології, необхідні немедикаментозні методи вторинної профілактики інсульту:

1. відмова від куріння або зменшення числа викурених сигарет;

2. відмова від зловживання алкоголем;

3. гіпохолестеринову дієта;

4. зниження надлишкової маси тіла.

В якості лікувальних заходів для вторинної профілактики повторного ІІ або ТІА доведена ефективність:

1. антиагрегантов;

2. непрямих антикоагулянтів (при кардіоемболічним механізмі);

3. антигіпертензивної терапії;

4. каротидної ендартеректомії (при стенозі внутрішньої сонної артерії більше 70% діаметра).

Одне з провідних місць у вторинній профілактиці ІІ або ТІА займають антиагреганти. Для вторинної профілактики ІІ або ТІА доведена ефективність:

1. ацетилсаліцилової кислоти від 75 до 1500 мг / добу;

2. тиклопидина по 500 мг / добу;

3. клопідогрелю по 75 мг / добу;

4. дипиридамола від 225 до 400 мг / сут.

Метааналіз результатів досліджень з оцінки антиагрегантов у хворих, які перенесли ІІ або ТІА, показав, що вони знижують ризик розвитку повторних цереброваскулярних катастроф, інфаркту міокарда і раптової серцевої смерті.

Ацетилсаліцилова кислота для профілактики серцево-судинних захворювань використовується в дозі від 30 до 1500 мг / сут. Встановлено, що частота серцево-судинних захворювань при прийомі великих доз (500 - 1500 мг / добу) знижується на 19%, середніх доз (160 - 325 мг / добу) - на 26%, невеликих доз (75 - 150 мг / добу) - на 32%. Використання вкрай низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (менше 75 мг / добу) менш ефективно, частота серцево-судинних захворювань зменшується всього на 13%. З огляду на менший ризик ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту при застосуванні середніх і невеликих доз ацетилсаліцилової кислоти, для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань оптимальним є її застосування в дозах від 75 до 325 мг / сут [1].

Результати проспективного спостереження близько 40 000 хворих на ІІ показали, що раннє (в перші дві доби інсульту) застосування ацетилсаліцилової кислоти попереджає 9 повторних ІІ або смертей у 1000 хворих протягом одного місяця. Призначення ацетилсаліцилової кислоти не протипоказано навіть у тих випадках, коли діагноз ІІ не доведений результатами КТ або МРТ головного мозку і залишається певна ймовірність (близько 5 - 10%) внутрішньомозкового крововиливу, оскільки користь від її застосування перевищує ризик, пов'язаний з можливими ускладненнями [2 , 3].

В даний час при ІІ або ТІА рекомендується призначення антиагрегантів вже з другого дня захворювання, що зменшує ризик розвитку повторних гострих цереброваскулярних і серцево-судинних катастроф. Лікування в гострому періоді ІІ або ТІА зазвичай починають з ацетилсаліцилової кислоти в дозі 150 - 300 мг / добу, що дає швидкий антиагрегантний ефект; в подальшому можна використовувати менші дози (75 - 150 мг / добу) [2, 3].

У порівняльному дослідженні тиклопідину по 500 мг / добу і ацетилсаліцилової кислоти (1300 мг / добу) захворюваність повторним ІІ була на 48% нижче в групі хворих, які приймали протягом першого року лікування тиклопідин. За період усього п'ятирічного спостереження показано зниження частоти розвитку повторного інсульту на 24% в групі хворих, що приймали тиклопідин, в порівнянні з пацієнтами, які використовували ацетилсаліцилову кислоту [9].

Результати порівняльного дослідження ефективності клопідогрелю і ацетилсаліцилової кислоти у хворих з високим ризиком ішемічних захворювань показали, що прийом клопідогрелю в дозі 75 мг / сут значніше, ніж використання ацетилсаліцилової кислоти в дозі 325 мг / сут, знижує частотуострих цереброваскулярних і серцево-судинних катастроф. Проспективное спостереження близько 20 000 хворих, які перенесли ІІ, інфаркт міокарда або мають захворювання периферичних артерій, показало, що в групі хворих, які отримували клопідогрель 75 / сут, ІІ, інфаркт міокарда і раптова серцева смерть виникали достовірно рідше (5,32% в рік), ніж у пацієнтів, які приймали ацетилсаліцилову кислоту в дозі 325 мг / добу (5,83%). Перевага клопідогрелю найбільш значно в групі хворих з високим ризиком розвитку ІІ або ТІА, а також інших гострих цереброваскулярних і серцево-судинних катастроф [7, 8, 9, 10].

Комбінація дипіридамолу з ацетилсаліциловою кислотою більш ефективна, ніж монотерапія ацетилсаліциловою кислотою. Показано, що комбінація дипіридамолу по 400 мг / добу і ацетилсаліцилової кислоти по 50 мг / сут знижує ризик розвитку ІІ або ТІА на 22,1% в порівнянні з призначенням ацетилсаліцилової кислоти по 50 мг / сут [2, 3, 4, 5, 9 ].

В даний час ацетилсаліцилова кислота є препаратом вибору серед антиагрегантів для вторинної профілактики ІІ або ТІА. У тих випадках, коли ацетилсаліцилова кислота протипоказана або її прийом викликає побічні ефекти, показано застосування інших антиагрегантів (дипіридамол, тиклопідин). Перехід на ці антиагреганти або їх комбінація з ацетилсаліциловою кислотою рекомендується також в тих випадках, коли на тлі прийому ацетилсаліцилової кислоти розвинувся повторний ІІ або ТІА.

Непрямі антикоагулянти використовуються для вторинної профілактики ІІ або ТІА у пацієнтів з високим ризиком емболіческіх ускладнень. Варфарин призначається в дозі 2,5 - 7,5 мг / сут і вимагає постійного контролю рівня згортання крові (активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ)) для підбору його оптимальної дози і профілактики можливих геморагічних ускладнень. Метааналіз результатів 5 досліджень ефективності варфарину у пацієнтів з миготливою аритмією, перенесли кардіоемболічесікй ІІ або ТІА, покaзал, що при регулярному прийомі цього препарату ризик ІІ або ТІА знижується на 68%. Однак у частини хворих протипоказаний прийом антикоагулянтів, деяким складно регулярно контролювати АЧТЧ. У цих випадках замість антикоагулянтів застосовують антиагреганти [2, 3, 4, 5].

Порівняння ефективності варфарину і ацетилсаліцилової кислоти в дозі 325 мг / сут у пацієнтів, які перенесли атеротромботический або лакунарний ІІ, не показало будь-яких переваг варфарину над ацетилсаліциловою кислотою, тому в цій групі пацієнтів більш обгрунтовано призначення антиагрегантів [2, 3, 4, 5] .

Певне значення в профілактиці церебрального атеросклерозу і повторного ІІ або ТІА надається дієті з низьким вмістом жиру (гіпохолестеринову дієта). У випадках виявлення гіперліпідемії (підвищення рівня загального холестерину більше 5,2 ммоль / л, тригліцеридів більше 2 ммоль / л, холестерину ліпопротеїдів низької щільності більше 3 ммоль / л, зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності менше 0,9 ммоль / л) рекомендується більш сувора дієта [2, 3, 5].

При вираженому атеросклеротичномуураженні сонних і хребетних артерій може бути використана дієта з низьким вмістом жиру (зниження споживання холестерину до 5 мг в день) для попередження прогресування атеросклерозу. Якщо протягом 6 місяців дієти не вдається істотно зменшити гіперліпідемію, то рекомендується прийом гіполіпідемічесікх препаратів (статинів) при відсутності протипоказань до їх призначення. Метааналіз результатів 16 досліджень з оцінки застосування статинів показав, що при їх тривалому використанні захворюваність ІІ знижується на 29%, а смертність від ІІ - на 28%.

Антигіпертензивна терапія - одне з найбільш ефективних напрямків профілактики ІІ або ТІА. Як немедикаментозних методів терапії артеріальної гіпертензії ефективні зменшення вживання кухонної солі і алкоголю, зниження надмірної маси тіла, збільшення фізичних навантажень. Однак ці методи лікування тільки у частини пацієнтів можуть дати суттєвий ефект, у більшості вони повинні доповнюватися прийомом антигіпертензивних препаратів [2, 3, 5].

Ефективність антигіпертензивної терапії щодо первинної профілактики ІІ або ТІА доведена результатами багатьох досліджень. Метааналіз результатів 17 досліджень показав, що регулярний прийом антигіпертензивних препаратів знижує частоту розвитку ІІ або ТІА в середньому на 35 - 40%.

В даний час доведено ефективність антигіпертензивних препаратів і щодо вторинної профілактики ІІ або ТІА. Показано, що тривала (чотирирічна) антигіпертензивна терапія, заснована на комбінації інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) периндоприлу і діуретика індапаміду, знижує частоту повторного ІІ в середньому на 28%, а основних серцево-судинних захворювань - на 26%. Комбінація периндоприлу (4 мг / добу) і індапаміду (2,5 мг / добу), що застосовується протягом 5 років, попереджає 1 повторний ІІ у 14 хворих, які перенесли ІІ або ТІА [2, 3, 5].

Для вторинної профілактики ІІ або ТІА доведена ефективність і іншого ІАПФ - раміприлу. Застосування раміприлу у пацієнтів, які перенесли ІІ або ТІА, а також мають інші серцево-судинні захворювання, знижує частоту повторного ІІ на 32%, основних серцево-судинних захворювань - на 22% [2, 3, 5].

Серед хірургічних методів вторинної профілактики ІІ або ТІА найбільш часто використовується каротидної ендартеректомія. В даний час доведено ефективність каротидної ендартеректомії при значному (звуження до 70 - 99% діаметра) стенозі внутрішньої сонної артерії у хворих, які перенесли малий ІІ або ТІА. При вирішенні питання про хірургічне лікування слід враховувати не тільки ступінь стенозу сонної артерії, але і поширеність атеросклеротичного ураження поза- і внутрішньочерепних артерій, вираженість патології коронарних артерій, наявність супутніх соматичних захворювань. Каротидної ендартеректомія повинна проводитися в спеціалізованій клініці, в якій рівень ускладнень при операції не перевищує 3 - 5% [6].

В останні роки хірургічні методи лікування застосовуються для профілактики ІІ або ТІА у пацієнтів з миготливою аритмією. Використовується закупорка вушка лівого передсердя, утворення тромбів в якому є причиною понад 90% випадків кардіоцеребральній емболії. Хірургічне закриття незарощення овального отвору проводиться у пацієнтів, які перенесли ІІ або ТІА і мають високий ризик повторних емболіческіх ускладнень. Для закриття овального отвору використовують різні системи, що доставляються в порожнину серця за допомогою спеціального катетера [6].

Основні напрямки і методи вторинної профілактики ІІ або ТІА можна узагальнити, систематизувати і подати так (таблиця).

Таблиця.

Основні напрямки і методи вторинної профілактики ІІ або ТІА

Обстеження пацієнтів, які перенесли ІІ або ТІА.

З'ясування патогенетичних механізмів ІІ або ТІА.

Лакунарний або атеротромботический або без значного стенозу внутрішньої сонної артерії

Антигіпертензивна терапія (периндоприл, індапамід), антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол, клопідогрель, тиклопідин), гиполипидемическая терапія (статини), гіпохолестеринову дієта

Атеротромботичний, значний стеноз

внутрішньої сонної артерії

Каротидної ендартеректомія; при протипоказання чи після неї - антигіпертензивна терапія (периндоприл, індапамід), антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол, клопідогрель, тиклопідин), гиполипидемическая терапія (статини), гіпохолестеринову дієта

кардіоемболічний

Непрямі антикоагулянти (варфарин), хірургічні методи лікування, антигіпертензивна терапія (периндоприл, індапамід), гиполипидемическая терапія (статини), гіпохолестеринову дієта, якщо протипоказані антикоагулянти - антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол, клопідогрель, тиклопідин)

Рідкісні причини (судинна мальформація, гематологічне захворювання та інші)

Лікування основного захворювання, якщо це можливо

На жаль, ефективні методи вторинної профілактики не повною мірою впроваджуються в повсякденну клінічну практику.

Показовими в цьому відношенні є наступні статистичні дані. Протягом останніх двох років нами проаналізовано проведення вторинної профілактики ІІ або ТІА у 100 хворих (65 чоловіків і 35 жінок, середній вік 60,7 ± 2,5 років), які перенесли один або кілька ІІ на тлі артеріальної гіпертензії. Щодо регулярний прийом антигіпертензивних препаратів під контролем артеріального тиску проводили 30% хворих. Постійний прийом антиагрегантів відзначений у 25% хворих. Гіпохолестеринової дієти дотримувалися тільки 5% хворих, лікування статинами практично не проводилося (1%). У 16% випадків мав місце значний стеноз (більше 70% діаметра) або закупорка внутрішньої сонної артерії на боці ІІ, проте хірургічне лікування не проводилося ні в одному випадку. При цьому варто відзначити, що ці показники отримані при обстеженні жителів міста Луганська - великого індустріально-промислового і науково-технічного центру Донбасу з широко розвиненою мережею лікувально-профілактичних установ. Неважко припустити, що аналогічні показники у жителів села будуть ще більш гнітючими в силу певних об'єктивних і суб'єктивних особливостей медицини сільського регіону.

Таким чином, між загальноприйнятими стандартами і рекомендаціями по вторинної профілактики ІІ або ТІА і її реальним станом на сьогоднішній день існує величезна дистанція, якнайшвидше скорочення якої і повинно стати головним завданням вітчизняної клінічної медицини в цілому і профілактологіі зокрема.

Висновки.

1. В даний час для вторинної профілактики ІІ або ТІА доведена ефективність антиагрегантів, непрямих антикоагулянтів (при кардіоемболічним механізмі), антигіпертензивної терапії, каротидної ендартеректомії (при стенозі внутрішньої сонної артерії більше 70% діаметра) і статинів.

2. На жаль, сьогодні лише невелика частина хворих, які перенесли ІІ або ТІА, проводить адекватну терапію з вторинної профілактики ІІ або ТІА.

3. Удосконалення організаційних заходів щодо диспансерного ведення хворих, які перенесли ІІ або ТІА, представляється перспективним напрямком у вирішенні цієї актуальної проблеми.

Подальші дослідження планується присвятити вивченню інших аспектів вторинної профілактики ІІ або ТІА.

список літератури

1. Амосова Е.Н. Аспірин - золотий стандарт профілактики серцево-судинних захворювань // здоров'я Украiни . - 2005. - № 10 (119). - С. 14 - 15.

2. Атеротромбоз і інсульт. До питання про первинну і вторинну профілактику ішемічного інсульту . Матеріали VII Міжнародного симпозіуму з діагностики, лікування та профілактики інсультів // здоров'я Украiни . - 2005. - № 10 (119). - С. 3, 27.

3. Лікування мозкового інсульту на початку третього тисячоліття . Матеріали VIII Міжнародного симпозіуму " Актуальні проблеми кардіоневрології "// здоров'я Украiни . - 2006. - № 10 (143). - С. 26 - 27.

4. Нетяженко В.З. Мiсце антітромбоцітарноi терапii в первіннiй та вторіннiй профiлактіцi серцево-судинна захворювань // Мистецтво лiкування . - 2004. - № 5 (11).

5. Парфьонов В.А. , Вербицька С.В. Вторинна профілактика ішемічного інсульту: перспективи та реальність // здоров'я Украiни . - 2006. - № 11 - 12 (144 - 145). - С. 28 - 29.

6. Покровський А.В. Чи може хірург врятувати хворого від інсульту? // здоров'я Украiни . - 2005. - № 10 (119). - С. 26 - 27.

7. Bhatt DL , Fox KAA , Hacke W. et al. Clopidogrel and aspirin versus alone for the prevention of atherothrombotic events // N. Engl. J. Med. - 2006; 354.

8. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events // Lancet . - 1996. - Vol. 348. - P. тисячі триста двадцять дев'ять - 1339.

9. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death , myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. - 2002. - Vol. 324. - P. 71 - 86.

10. Pfeffer MA , Jarcho JA The charisma of subgroups and the subgroups of CHARISMA // N. Engl. J. Med. - 2006; 354.

Надійшла до редакції 27.11.2007г.