Аналіз вітчизняної літератури за останні 20 років свідчить про те, що третинний сифіліс з проявами на шкірі в нашій країні зустрічається рідко [7, 13, 16], хоча в минулому він займав одне з провідних місць в структурі загальної захворюваності на сифіліс і був в 1 / 3 випадків неминучим підсумком даної інфекції [9, 17].
Повідомлення про хворих третинним сифілісом з ураженням шкіри і слизових [1-6, 8, 10-12, 14, 15, 18, 19] щодо нечисленні, в зв'язку з чим зростає можливість діагностичних помилок. Справжньою публікацією ми хотіли б привернути увагу до цієї проблеми, яка не втратила, на жаль, свого значення і в наші дні.
За матеріалами клініки дерматовенерології Московської медичної академії третинний сифіліс з проявами на шкірі за останні 20 років зустрівся у 7 хворих (6 чоловіків, 1 жінка у віці від 20 до 62 років).
Наводимо деякі з цих спостережень.
Хворий С, 23 років, кухар, поступив у клініку в квітні 1970 року з скаргами на висипання на лобку і спині тіла статевого члена, які не супроводжуються суб'єктивними відчуттями.
Неодружений, веде безладне статеве життя, гомосексуальні контакти заперечує. 3 роки тому мав статевий зв'язок з малознайомою жінкою, через 4 тижні після цього на статевому члені виникла безболісна виразка. До лікарів не звертався, чи не лікувався. Виразка зарубцювалася мимовільно, залишивши рубець величиною з 1-копійчану монету.
Через 1,5 року після цього з'явилися висипання на лобку, які поширилися на тіло статевого члена. До лікарів хворий раніше не звертався. Продовжував працювати кухарем, часто міняв місце роботи, уникав медичних оглядів, однак при одному з них був спрямований на лікування з можливим діагнозом первинного сифілісу.
При огляді в клініці на шкірі лобка виявлені вогнище ураження діаметром близько 10 см (рис. 1). Центр вогнища представлений зоною рубцевої атрофії, по периферії якої розташовувалася смуга виразки у вигляді підкови. Виразка мало чіткі межі, рівне дно і поширювалося на тіло Полового члена з одного боку і на шкіру пахової складки з іншого. По краю його проходив вал, що складається з горбків синюшно-рожевого кольору. Периферичні вузли не були збільшені. КСР сироватки крові з кардіоліпіновим антигеном (++++), в розведенні 1: 5. Від дослідження спинномозкової рідини хворий відмовився. З боку внутрішніх органів специфічної патології не виявлено.
На основі анамнестичних даних і клінічної картини поставлений діагноз: сифіліс третинний активний (серпигинирующие бугорковий сифилид). Противосифилитическое лікування призвело до повного регресу висипань з утворенням рубця.
Хворий М., 1940 року народження, був переведений в клініку шкірних хвороб в грудні 1975 з діагнозом сифілісу прихованого з психіатричної лікарні, де перебував з приводу хронічного алкоголізму.
З анамнезу відомо, що пацієнт, схильний до гомосексуальних зв'язків, веде безладне статеве життя. При огляді в клініці на шкірі попереку і гребеня правої клубової кістки виявлені згруповані горбкові елементи завбільшки з сочевицю, округлих обрисів, щільної консистенції, червонувато-синюшного кольору, різко відмежовані від навколишньої здорової шкіри і злегка підносяться над нею.
Крім бугоркових елементів, були дрібні атрофічні рубчики. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. КСР + + + + (1:40), РІТ 100%, РІФ-200 і РІФ-абс + + + +. В лікворі цитоз 751/3, білок 0,99%, реакція Панді + + + +. реакція Ланге 665443210, реакція Вассермана ++++.
Патогістологічне дослідження горбка: епідерміс атрофічен, в поверхневих і глибоких шарах дерми виражені васкуліти з проліферацією ендотелію, облітерацією просвіту і осередкової інфільтрацією з лімфоїдних і плазматичних клітин. В окремих районах склеротичні зміни цих утворень
При обстеженні хворого фахівцями діагностований асимптомним нейросифилис. Поставлено діагноз: сифіліс третинний активний (згрупований бугорковий сифилид, асимптомним нейросифилис).
Під впливом специфічного лікування прояви сифілісу на шкірі регрессировали на 36-ту добу.
Хворий К, 49 років, перебував в клініці в лютому - березні 1980 р приводу сифілісу третинного активного (гуммозная виразка в лівій підколінної западині і згрупований бугорковий сифилид на спині).
У 1976 р звернувся в шкірно-венерологічний диспансер за місцем проживання з приводу висипань на шкірі. Був госпіталізований з діагнозом: сифіліс вторинний рецидивний. У зв'язку з серорезистентного отримав 9 курсів специфічного лікування паралельно з неспецифічної терапією. Останній курс закінчив у березні - квітні 1979 р проте негативация серологічних реакцій була відсутня.
У грудні 1979 р зазначив поява висипань, частина яких піддавалася розпаду. У зв'язку з цим знову звернувся в шкірно-венерологічний диспансер та був госпіталізований.
При огляді в клініці на шкірі в області лівої підколінної западини виявлено виразка округлих обрисів з рівними щільними піднятими краями. Дно виразки вкрите некротичних нальотом брудно-жовтого кольору, щільно прилеглим до підлеглих тканин. На шкірі спини горбкові висипання розміром з вишневу кісточку, округлі, щільні, червоно-бурого кольору. Поряд із зазначеними змінами шкіри були відзначені мозаїчні рубці на бічній поверхні тулуба праворуч і лівому стегні.
КСР ++ + + (1: 320), РІТ 100%, РІФ-200 і РІФ-абс ++++. У спинномозковій рідині цитоз 4/3 (лімфоцитарний), білок 0,36%, реакція Панді +, реакція Ланге 111110000, реакція Вассермана негативна.
При обстеженні хворого фахівцями, а також при рентгеноскопії органів грудної клітини патології не виявлено. У процесі проведеного лікування відзначалася позитивна клінічна динаміка - рубцювання гуммозной виразки на '/ г поверхні і сплощення бугоркових висипань на 19-й день лікування і повний регрес сифилидов на 40-й день.
Хвора М., 62 років, мешканка Підмосков'я, доярка, перебувала в клініці в 1969 р Овдовіла близько 10 років тому. Має доньку 42 років, у якої при обстеженні виявлені шаблевидні гомілки і позитивні серологічні реакції на сифіліс.
В клініку звернулася з приводу висипань на гомілки, що з'явилися після травми (забій копитом корови). Аналогічні висипання виникли раніше на передпліччя. Вони були безболісними і без лікування регрессировали протягом декількох місяців, залишаючи після себе рубці.
При надходженні висипання локалізувалися на передній поверхні верхньої третини лівої гомілки і в ділянці ліктьового суглоба. Осередок ураження на передній поверхні лівої гомілки розміром 7х10 см мав овальні обриси і був представлений близько розташованими один до одного бугоркового елементами в різній стадії розвитку, синюшно-бурого кольору, величиною від конопляного зерна до сочевиці, щільної консистенції, що оточували в вигляді кільця зону рубцово- зміненої шкіри (рис. 2, а).
На шкірі в області лівого ліктьового суглоба згруповані горбкові елементи червонувато-бурого кольору, розміром з сочевицю, щільної консистенції, розташовані ізольовано, але досить близько один до одного. В області розгинальній поверхні лівого передпліччя великий мозаїчний рубець (рис. 2, б). Суб'єктивні відчуття відсутні.
КСР + + + + (1:80), від люмбальної пункції хвора категорично відмовилася. З боку внутрішніх органів патології не виявлено.
Діагноз: сифіліс третинний активний; згрупований бугорковий сифилид. Після проведеного специфічного лікування висипання регресували.
Хворий Ч., 55 років, будівельник, переведений в стаціонар 15 вересня 1987 р з клініки щелепно-лицевої хірургії для виключення специфічного характеру ураження твердого неба (перфорація).
17 років тому зазначив поява якогось «освіти» на слизовій твердого піднебіння, яке доставляло незручності при ковтанні, залишаючись при цьому безболісним. Вперше за лікарською допомогою звернувся до стоматолога за місцем проживання, який справив екстракцію III зуба і рекомендував подальшу санацію порожнини рота у спеціалізованому відділенні. Звернувся в стоматологічну клініку Ленінграда, де знаходився в липні - серпні 1970 року на лікуванні. Зі слів хворого, йому була зроблена екстракція зубів, а також видалення «кісткового уламка» з освіти на твердому небі, і що виник дефект закритий стоматологічним протезом. Лише в 1987 р, після того як протез зламався, хворий звернувся в клініку щелепно-лицевої хірургії I ММІ, де вперше запідозрили специфічну природу дефекту.
Огляд в клініці шкірних хвороб: в центрі твердого неба по середній лінії є слизисто-кістковий дефект, округлих обрисів, лійкоподібної форми, розміром 0,4X0,8 см, краї нерівні, покриті фібринозним нальотом. Зонд вільно проходить в носову порожнину. Слизова навколо описаного вище отвору має блідо-рожевий колір, не потовщена (рис. 3)
- Мал. 3. Перфорація твердого неба у хворого Ч.
У зв'язку з ненормальним сполученням між ротової і носової порожнин відзначаються зміни голосу (гугнявість), розлад ковтання - потрапляння їжі (особливо рідини) в носову порожнину, в зв'язку з чим хворому доводиться обтуріровать отвір хлібним м'якушем. Хворобливості і інфільтрації країв перфораційного отвори при пальпації не відзначається.
КСР сироватки крові позитивний: з кардіоліпіновим антигеном + + + +, з неспецифічним антигеном + +, реакція Кана цитохолевая + + +, РІТ позитивна (72%), РІФ-200 і РІФ-абс + + + +.
Терапевтом, окулістом, невропатологом патологічних змін не виявлено.
Діагноз: сифіліс третинний прихований (перфорація твердого піднебіння).
В даний час розвиток третинного сифілісу може бути пов'язано з зневагою до правил про вассерманізаціі хворих, які перебувають в невенерологіческіх стаціонарах, недостатньо уважним ставленням до проведення обов'язкових медичних оглядів. Звертає на себе увагу, що у спостерігалися нами хворих КСР були різко позитивними, іноді в досить високому титрі (1:80, 1: 320).
Автор: Полев Олександр Віталійович
