Симпозіум «Артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків»

1. Вторинна артеріальна гіпертензія
2. есенціальна гіпертензія
3. Поразка органів-мішеней у дітей і підлітків з АГ
4. лікування

Есенціальна (первинна) артеріальна гіпертензія (АГ) у дітей зустрічається набагато рідше, ніж у дорослих; її поширеність дещо збільшується з віком і становить, за даними епідеміологічних досліджень, від 1 до 5% [2]. На частку есенціальнійгіпертензії (ЕГ) припадає 10% дітей з АГ у віці до 10 років (за даними J. Hanna, 1991), вторинної (симптоматичної) - 90%, тоді як серед підлітків кількість хворих ЕГ збільшується до 35%. В останні роки відзначається тенденція до зростання поширеності АГ серед школярів, що є результатом збільшення частки дітей і підлітків з ожирінням [3].

У процесі дорослішання дітей артеріальний тиск (АТ) поступово підвищується, що зумовлено збільшенням росту і маси тіла. Тому не існує єдиного нормативу АТ у дітей і підлітків. Критерієм для постановки діагнозу АГ служить рівень систолічного артеріального тиску (САТ) і / або діастолічного АТ (ДАТ), рівний 95-му перцентилей або перевищує його, для даного віку, статі та зростання. Нормальний рівень артеріального тиску відповідає показникам нижче 90-го перцентиля; показники САД або ДАТ між 90-м і 95-м перцентилей розцінюються як високе нормальний АТ, і така дитина вимагає подальшого спостереження. Таблиці перцентилей АТ широко використовуються в практиці лікарів-педіатрів. Для того щоб орієнтуватися в нормативах АТ у дітей і підлітків, слід пам'ятати: у дітей до 10 років лікаря повинен насторожити рівень АТ більше 110/70 мм рт.ст., старше 10 років - понад 120/80 мм рт.ст.

Наприклад, у хлопчика 10 років невисокого зросту 90-й перцентиль САД становить 113 мм рт.ст., ДАТ - 74 мм рт.ст .; 95-й перцентиль - відповідно 117 і 79 мм рт.ст. Зареєстровано АТ 120/76 мм рт.ст., що свідчить про підвищений САД.

Відповідно до IV звітом по діагностиці, оцінці та лікування підвищеного артеріального тиску у дітей і підлітків, опублікованого в США в 2004 році [4], у підлітків, як і у дорослих, рівень артеріального тиску ≥ 120/80 мм рт.ст., але нижче 95-го перцентиля слід розцінювати як предгіпертензію (табл. 1). У Рекомендаціях Європейського товариства гіпертензії по лікуванню високого артеріального тиску у дітей і підлітків (2009) [3] термін «предгіпертензія» був змінений на «високе нормальний АТ».

Дітям рекомендується вимірювати артеріальний тиск в ході регулярних профілактичних візитів до лікаря, починаючи з трирічного віку; в разі якщо дитина захворіла, вимірювання артеріального тиску повинно проводитися в будь-якому віці.

Для вимірювання артеріального тиску у дитини необхідно використовувати манжетку відповідної ширини (40% окружності руки) і довжини (4 ґ 8, 6 ґ 12, 9 ґ 18, 10 ґ 24 см для покриття 80-100% окружності руки).

Для встановлення діагнозу АГ підвищений рівень артеріального тиску повинен бути підтверджений як мінімум двома додатковими обстеженнями. Необхідно пам'ятати, що у дітей, так само як і у дорослих, зустрічається гіпертензія «білого халата»: рівень АТ під час прийому у лікаря - близько 95-го перцентиля, в домашніх умовах - в межах норми. У таких випадках для уточнення діагнозу рекомендовано амбулаторне добове моніторування АТ. Результати дослідження I. Sorof і співавт. свідчать про виявлення гіпертензії «білого халата» у 35% всіх обстежених дітей і у 22% дітей з діагностованою АГ [5].

Амбулаторне добове моніторування АТ у дітей і підлітків відповідно до Рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (2009) [3] може використовуватися:

1. Для виявлення АГ:

- при підтвердженні діагнозу гіпертензії перед початком антигіпертензивної медикаментозної терапії;

- при цукровому діабеті I типу;

- хронічних захворюваннях нирок;

- після трансплантації нирок, печінки, серця.

2. В процесі антигіпертензивної медикаментозної терапії:

- для виявлення рефрактерної АГ;

- при оцінці ефективності антигіпертензивної терапії у дітей та підлітків з ураженням органів-мішеней;

- при симптомах гіпотензії.

3. У клінічних дослідженнях.

4. В особливих клінічних ситуаціях:

- при дисфункції автономної нервової системи;

- підозрі на катехоламінпродуцірующіе пухлини надниркових залоз.

В якості нормативних значень амбулаторного добового моніторування у дітей і підлітків Європейська екологічна спільнота гіпертензії рекомендує використовувати величини, розроблені німецькою групою з дитячої гіпертензії під керівництвом Е. Wuhl [3] (табл. 2).

Дані домашнього моніторування АТ у дітей і підлітків обмежені. Відтворюваність домашнього вимірювання артеріального тиску вище, ніж офісного, і порівнянна з такою амбулаторного добового моніторування АТ. Домашній моніторинг рекомендується проводити протягом 6-7 днів з дворазовими (ранковими і вечірніми) вимірами АТ.

Рівень АТ в домашніх умовах у дітей і підлітків нижче, ніж денного амбулаторного АТ, що, ймовірно, є результатом високої денної фізичної активності. Основою для розробки попередніх нормативів домашнього моніторування АТ у дітей і підлітків з'явилися результати дослідження Arsakeion School study, що включив 778 школярів [6] (табл. 3).

Вторинна артеріальна гіпертензія

У дитячому та підлітковому віці особливе значення має ступінь підвищення артеріального тиску. Коли АТ на 8-10 мм рт.ст. перевищує рівень, відповідний 95-му перцентилей, тобто норму, це розцінюється як помірна гіпертензія, а більш ніж на 15 мм рт.ст. - як важка. У разі якщо у дитини встановлена ​​помірна або тяжка артеріальна гіпертензія, його необхідно обстежити для виявлення її причини.

Залежно від віку дітей виділяють деякі типові причини розвитку вторинної гіпертензії.

Артеріальна гіпертензія у новонароджених - досить рідкісне явище. Однак в групу ризику її розвитку входять новонароджені, яким проводилася катетеризація пупкової артерії, що пов'язане з ймовірністю тромбоемболічнихускладнень, що викликають порушення ниркового кровотоку, а іноді і гостру ниркову недостатність і, як наслідок, підвищення артеріального тиску. Застосування гормональної терапії для прискорення дозрівання сурфактанту у недоношених дітей також може сприяти розвитку у них АГ. В цілому найбільш частою причиною неонатальної АГ є стеноз або тромбоз ниркової артерії, вроджена мальформация нирок, коарктація аорти і бронхопульмональная дисплазія.

Артеріальна гіпертензія у дітей у віці до 10 років. Паренхіматозні захворювання нирок, коарктація аорти та стеноз ниркової артерії - найбільш часті причини вторинної АГ в цьому віці. Причинами підвищення діастолічного АТ у віці від 6 до 10 років, як правило, є паренхіматозні захворювання нирок і стеноз ниркових артерій. Різке підвищення артеріального тиску у дітей цієї вікової групи може бути викликано такими захворюваннями нирок, як гострий пієлонефрит і гемолітичний уремічний синдром, який може стати причиною розвитку хронічної ниркової недостатності і хронічної АГ.

Слід приділяти увагу діагностиці коарктації аорти, тому що своєчасне її виявлення і корекція значно покращують довгостроковий прогноз. За даними F. Ing (1996), у більшості дітей з цією патологією відзначається підвищення артеріального тиску (воно трохи перевищує значення, встановлені для 95-го перцентиля). Найбільш характерним симптомом коарктації аорти, який діагностується при фізикальному дослідженні, є зменшення градієнта АТ, виміряного на руках і ногах (в нормі на ногах АТ на 10-20 мм рт.ст. вище, ніж на руках). Якщо АТ на ногах нижче, ніж на руках, і / або пульс на а.femoralis ослаблений або відсутній, можна запідозрити коарктації аорти [7].

У цьому віці м'яким підвищенням артеріального тиску починає проявлятися ЕГ.

Артеріальна гіпертензія у підлітків. Провідною причиною вторинної АГ в цьому віці також є паренхіматозні захворювання нирок; на друге місце виходить ЕГ. У підлітковому періоді до причин підвищення АТ відносяться хронічний пієлонефрит, рефлюкс-нефропатія, фокальний сегментарний гломерулосклероз, патологія нирок на тлі системних захворювань (системний червоний вовчак).

Необхідно пам'ятати, що куріння, вживання алкоголю, кокаїну та амфетаміну, а також прийом анаболічних стероїдів для нарощування м'язової маси можуть привести до підвищення артеріального тиску [8]. Крім того, застосування препаратів для зниження маси тіла і оральних контрацептивів також може сприяти підвищенню артеріального тиску.

У табл. 5 наведені основні клінічні, лабораторні та інструментальні методи обстеження дітей і підлітків з АГ, спрямовані на виявлення вторинного характеру гіпертензії, а також асоційованих факторів ризику і ураження органів-мішеней.

есенціальна гіпертензія

ЕГ у дорослих в ряді випадків бере свій початок в дитячому віці. У зв'язку з цим важливим аспектом оцінки підвищеного артеріального тиску у дітей є з'ясування питання: ЕГ - наслідок вторинної гіпертензії або раннє прояв первинної (есенціальної) гіпертензії?

Діти і підлітки з ЕГ відрізняються деякими клінічними особливостями та наявністю асоційованих факторів ризику. У них, як правило, спостерігається м'яка гіпертензія (АГ 1-го ступеня), яка виражається в незначному підвищенні артеріального тиску: його рівень приблизно відповідає 95-му перцентилей. Клінічні дані вказують на підвищену реактивність серцево-судинної системи, яка виявляється надмірним збільшенням частоти серцевих скорочень і артеріального тиску у відповідь на стрес або інші стимули [9]. У більшості дітей з м'якою ЕГ - обтяжена спадковість, досить часто спостерігається ожиріння [1]. Дані епідеміологічних досліджень показують, що поширеність АГ серед підлітків зростає відповідно збільшенню індексу маси тіла, а її поширеність у дітей з надмірною вагою досягає 30% [2]. Крім того, у дітей і підлітків з підвищеним артеріальним тиском частіше, ніж у їх однолітків з нормальним артеріальним тиском, діагностується ряд факторів серцево-судинного ризику: гіперінсулінемія, центральне ожиріння, підвищений рівень тригліцеридів і знижений рівень ліпопротеїдів високої щільності [10].

Наявність метаболічних розладів у дітей та підлітків з ЕГ веде до потенційного збільшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Тому виявлення асоційованих факторів ризику і їх оцінка у дітей з ЕГ є одними з важливих компонентів правильної тактики ведення таких пацієнтів (табл. 5).

Поразка органів-мішеней у дітей і підлітків з АГ

У дітей і підлітків з важкої АГ істотно збільшується ризик несприятливих серцево-судинних ускладнень: гострої гіпертензивної енцефалопатії, судом і навіть цереброваскулярних ускладнень, а також серцевої недостатності. М'яка і помірна АГ у дітей може призвести до ураження органів-мішеней, особливо в разі поєднання з іншими хронічними захворюваннями, наприклад захворюваннями нирок.

Поразка серця є найбільш вивченої проблемою у дітей і підлітків з АГ. За даними різних авторів, у 34-38% дітей і підлітків з АГ діагностується гіпертрофія лівого шлуночка за даними ехокардіографії [11, 12]. За даними перехресних досліджень, основними факторами, що впливають на збільшення маси міокарда лівого шлуночка у дітей і підлітків, є розмір тіла, стать і рівень артеріального тиску [13]. Оцінка стану міокарда ЛШ є важливим етапом в обстеженні дитини з АГ. Проведення ехокардіографії рекомендовано всім дітям з АГ, предгіпертензіей, а також з цукровим діабетом і захворюваннями нирок [3].

Дані клінічних досліджень свідчать на користь того, що рівень АТ грає важливу роль в прогресуванні захворювання нирок не тільки у дорослих, але і у дітей. У рандомізованому багатоцентровому дослідженні у дітей з хронічною нирковою недостатністю відмічена залежність між рівнем артеріального тиску і зниженням швидкості клубочкової фільтрації (СКФ): систолічний АТ вище 120 мм рт.ст. асоціювалося з більш вираженим зниженням СКФ [3]. Пряма кореляція між зниженням кліренсу креатиніну та АТ простежувалася навіть в разі, коли його рівень знаходився в загальноприйнятих межах нормальних значень. Ці дані підтверджують доцільність зниження артеріального тиску нижче загальноприйнятих норм у пацієнтів з ураженням нирок [14, 15].

Оцінка структурного і функціонального стану великих артерій грає важливу роль в обстеженні дорослого пацієнта з АГ, так як поразку сонних артерій є субстратом розвитку важких церебральних ускладнень. Деякі клінічні дослідження встановили у підлітків прямий взаємозв'язок між рівнем артеріального тиску і товщиною комплексу інтима-медіа каротидних артерій [16, 17]. Однак підходи до оцінки цього показника у дітей і підлітків на сьогоднішній момент не до кінця узгоджені, і дослідження товщини комплексу інтима-медіа не рекомендовано в якості рутинного методу обстеження дітей і підлітків з АГ [3].

лікування

Нелекарственная терапія показана дітям і підліткам з м'яким підвищенням артеріального тиску при відсутності ураження органів-мішеней (серце, головний мозок і нирки) або в разі ранньої ЕГ. Вона полягає в модифікації способу життя:

- зниженні маси тіла (при ожирінні або надлишковій масі тіла);

- збільшенні фізичної активності;

- зміні характеру і режиму харчування.

Ожиріння у дітей і підлітків часто супроводжується м'якою гіпертензією [18]. Безсумнівно, зниження маси тіла - важке завдання не тільки для дитини, але і для дорослого. Тому для її вирішення необхідна збалансована і прийнятна для дитини програма, що включає в себе правильний підхід до харчування, фізичні вправи, моральну підтримку з боку оточуючих, перш за все сім'ї.

Якщо у дитини підвищений АТ, то йому слід віддавати перевагу динамічних видів спорту (плавання, легка атлетика, їзда на велосипеді, теніс і т.д.). Таким дітям протипоказана тільки важка атлетика. Заняття спортом дозволені дітям і підліткам з АГ після ретельного обстеження, спрямованого на виключення патології серця, і за умови адекватного контролю артеріального тиску [9]. Результати метааналізу, заснованого на 12 рандомізованих дослідженнях і включив 1266 дітей і підлітків, показали, що фізична активність сприяє невеликому, статистично недостовірного зниження артеріального тиску [19]. Однак регулярна фізична активність у поєднанні зі зменшенням пасивного проведення часу є найважливішим компонентом профілактики і лікування надмірної ваги і ожиріння у дітей і підлітків. Тому особливу увагу необхідно приділити проведенню дитиною дозвілля. Час, відведений для перегляду телепередач або комп'ютерних ігор, необхідно скоротити до 2 годин на день, а регулярні аеробні фізичні навантаження повинні тривати не менше 30 хв, бажано 60 хв, щодня.

Недостатньо вивченими залишаються питання дієти для дітей і підлітків з АГ. Можливо, що, як і серед дорослих, серед дітей з ЕГ є група осіб, чутливих до солі. Однак дані щодо впливу кухонної солі на рівень артеріального тиску у дітей досить невизначені. В цілому в дослідженнях не виявлено взаємозв'язку між споживанням солі і рівнем артеріального тиску у дітей і підлітків, хоча при наявності ожиріння у підлітків відзначається пряма залежність між кількістю споживаної солі і рівнем артеріального тиску [20]. Ймовірно, кухонна сіль не є самостійним агентом, а її дія проявляється в комбінації з іншими факторами, які впливають на рівень артеріального тиску. Незважаючи на це, доцільним є обмеження споживання солі за рахунок зменшення в раціоні закусок (чіпси, солоні сухарики та горішки) і їжі швидкого приготування і неприпустимим - досаліванія готових продуктів [21].

На сьогоднішній день дієтичні рекомендації включають в себе регулярний характер харчування на основі обмеження кількості споживаної їжі (контроль розміру порцій), зменшення вживання цукровмісних продуктів і енергетично ємних снеків, збільшення в раціоні овочів і фруктів [4].

Лікарська терапія. У разі якщо зміна способу життя не привело до зниження артеріального тиску або ж виявлено ураження органів-мішеней або симптоматична важка АГ, призначають лікарський лікування. Антигіпертензивна терапія показана також дітям з цукровим діабетом або хронічними захворюваннями нирок, так як зниження артеріального тиску нижче 90-го перцентиля надає ренопротекторного ефект. Підтвердженням цьому служать дані великого інтервенційного педіатричного клінічного дослідження ESCAPE (Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on Progression of Chronic Renal Failure in Pediatric Patients), в якому застосування раміприлу у дітей із захворюваннями нирок сприяло ефективному контролю артеріального тиску і зниження протеїнурії. Однак тривале спостереження встановило, що, незважаючи на постійний задовільний контроль АТ, зазначалося поступове відновлення протеїнурії [22].

Більшість препаратів, что застосовуються у дорослих, могут буті рекомендовані и дітям з АГ (табл. 6). На Відміну Від дорослих у дітей и підлітків препарати и дозуюч для лікування АГ вібіраються емпірічно, так як в Сейчас годину відсутні дані великих багатоцентровіх ДОСЛІДЖЕНЬ по лікуванню Хворов цієї категорії. Підхід до призначення антигіпертензивних засобів є індивідуальним і залежить від віку дитини, причини розвитку АГ, ступеня підвищення артеріального тиску і супутніх захворювань.

У більшості випадків лікування починають з монотерапії, титруючи дозу препарату до досягнення нормального рівня артеріального тиску. Цільовим вважається рівень АТ нижче 95-го перцентиля для даних віку, статі та зростання, проте необхідно прагнути до досягнення АТ нижче 90-го перцентиля. Якщо в результаті застосування одного препарату АТ не нормалізувався, то можливо додавання другого препарату або в якості альтернативи може бути обраний препарат з іншої групи.

Як і серед дорослих, особливу категорію складають діти з АГ на тлі цукрового діабету і хронічних захворювань нирок. Попередні дані триваючого дослідження ESCAPE свідчать на користь того, що строгий контроль артеріального тиску (середньодобове АД нижче 50-го перцентиля) за допомогою додавання до інгібіторів АПФ інших антигіпертензивних препаратів призводить до поліпшення функціонального стану нирок, незважаючи на відновлення протеїнурії [3].

Метааналіз GD Simonetti і співавт. (2007), базіровшійся на 27 дослідженнях (1647 пацієнтів), в яких вивчався вплив різних антигіпертензивних препаратів на рівень артеріального тиску і протеїнурію у дітей (середній вік 11,7 року), показав яку можна порівняти антигіпертензивну ефективність при використанні інгібіторів АПФ, блокаторів ангіотензинових рецепторів і антагоністів кальцію (рис. 1). З точки зору ренопротекції найбільш ефективними є блокатори ренін-ангіотензинової системи: регрес протеїнурії на 59% відзначається при прийомі інгібіторів блокаторів АТ 1-рецепторів і на 49% - АПФ [23].

Найбільш часто у дітей і підлітків використовуються інгібітори АПФ і антагоністи кальцію. Поряд з вираженим антигіпертензивним дією препарати цієї групи мають органопротекторнимі властивостями. Як вже зазначалося, вони показані дітям з цукровим діабетом і хронічними захворюваннями нирок, так як здатні призупинити процес розвитку і / або прогресування ниркової недостатності. Необхідно пам'ятати про те, що інгібітори АПФ мають судинорозширювальну дію, в тому числі і на еферентні артеріоли ниркових клубочків, що призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації.

Тому їх призначення пацієнтам із стенозом ниркової артерії, з єдиною або імплантованою ниркою можливо за умови ретельного спостереження. Застосування інгібіторів АПФ у дітей рідко має побічні ефекти (кашель, висип, нейтропенія). В силу тератогенного дії (викликають пороки розвитку легенів, нирок і мозку плода) інгібітори АПФ протипоказані при вагітності. Призначення препаратів цієї групи девушкам- підліткам також вимагає особливої ​​обережності.

З групи антагоністів кальцію в педіатрії найбільш широко використовується ніфедипін. Хоча застосування короткодіючих форм ніфедипіну у дорослих часто призводить до розвитку побічних ефектів, аналогічні дані щодо дітей відсутні. До отримання більш точної наукової інформації рекомендується обмежити застосування антагоністів кальцію короткої дії у дітей у випадках гострого розвитку гіпертензії, наприклад на тлі гострого гломерулонефриту. Для лікування дітей старшого віку і підлітків з хронічною АГ рекомендується застосовувати пролонговані форми антагоністів кальцію (найбільш часто використовується амлодипін) в адекватних дозах. За даними великого багатоцентрового дослідження за участю 268 дітей і підлітків у віці від 6 до 16 років, амлодипін достовірно виражено знижував САТ в порівнянні з плацебо [24].

До ефективних препаратів для лікування дітей та підлітків з АГ відносяться тіазидні діуретики. Їх застосування, як правило, не викликає метаболічних розладів. Проте бажано контролювати вміст ліпідів, глюкози і сечової кислоти в крові. b-адреноблокатори також є препаратами вибору для лікування дітей без супутніх бронхообструктивним захворювань легенів.