Під первинною хірургічною обробкою розуміють перше по рахунку (у даного пораненого) втручання, вироблене за первинними показаннями, т. Е. З приводу самого пошкодження тканин як такого. Вторинна хірургічна обробка - це втручання, розпочате за вторинними показаннями, т. Е. З приводу подальших (вторинних) змін в рані, викликаних розвитком інфекції.
При деяких видах вогнепальних поранень показання до первинної хірургічної обробки ран відсутні, так що поранених не піддаються цьому втручанню. Надалі в такій необробленої рані можуть утворитися значні осередки вторинного некрозу, спалахує інфекційний процес. Аналогічна картина спостерігається в тих випадках, коли показання до первинної хірургічної обробки були в наявності, але поранений пізно вступив до хірурга і ранова інфекція вже встигла розвинутися. У подібних випадках виникає необхідність в операції по вторинним показаннями - у вторинній хірургічній обробці рани. У таких поранених першим за рахунком втручанням виявляється вторинна хірургічна обробка.
Нерідко свідчення до вторинної обробки виникають в разі, якщо вироблена первинна хірургічна обробка не попередила розвитку ранової інфекції; таку вторинну обробку, здійснену після первинної (т. е. другу за рахунком), називають також повторною обробкою рани. Повторну обробку іноді доводиться виробляти і до розвитку ранових ускладнень, т. Е. За первинними показаннями. Це буває тоді, коли першу за рахунком обробку не вдалося здійснити повноцінно, наприклад, через неможливість рентгенологічного дослідження пораненого з вогнепальною переломом. У таких випадках фактично первинну хірургічну обробку виконують в два прийоми: при першій операції проводять в основному обробку рани м'яких тканин, а при повторній - обробку кісткової рани, репозицію уламків і т. Д. Техніка вторинної хірургічної обробки часто така ж, як і первинної, але іноді вторинна обробка може зводитися лише до забезпечення вільного відтоку виділень з рани.
Основне завдання первинної хірургічної обробки рани - створити несприятливі умови для розвитку ранової інфекції. Тому дана операція виявляється тим ефективніше, ніж раніше вона проводиться.
По термінах виконання операції прийнято розрізняти хірургічну обробку - ранню, відстрочену і пізню.
Ранньою хірургічною обробкою називають операцію, вироблену до видимого розвитку інфекції в рані. Досвід показує, що хірургічні обробки, вироблені в перші 24 години з моменту поранення, в більшості випадків «випереджають» розвиток інфекції, т. Е. Відносяться до категорії ранніх. Тому при різних розрахунках з планування та організації хірургічної допомоги на війні за ранню хірургічну обробку умовно приймають втручання, виконані в першу добу після поранення. Однак обстановка, в якій проводиться етапне лікування поранених, нерідко змушує відкладати операцію. Профілактичним введенням антибіотиків вдається в ряді випадків зменшити небезпеку такого зволікання - затримати розвиток ранової інфекції і, таким чином, продовжити термін, протягом якого хірургічна обробка рани зберігає своє превентивне (запобіжне) значення. Таку обробку, вироблену хоча і з зволіканням, але до появи клінічних ознак ранової інфекції (розвиток якої затримано антибіотиками), називають відстроченої хірургічною обробкою рани. При розрахунках і плануванні за відстрочену обробку приймають втручання, виконані протягом другої доби з моменту поранення (за умови, що пораненому систематично вводять антибіотики). Як рання, так і відстрочена обробка рани здатна в ряді випадків попередити нагноєння рани і створити умови для її загоєння первинним натягом.
Якщо рана за характером пошкодження тканин підлягає первинної хірургічної обробки, то і поява чітких ознак нагноєння не перешкоджає оперативному втручанню. У подібному випадку операція вже не попереджає нагноєння рани, але залишається потужним засобом профілактики більш грізних інфекційних ускладнень і може купірувати їх, якщо вони встигли виникнути. Таку обробку, вироблену при явищах нагноєння рани, називають пізньої хірургічною обробкою. При відповідних розрахунках до категорії пізніх відносять обробки, виконані після закінчення 48 (а у поранених, які не отримували антибіотиків, після закінчення 24) годин з моменту поранення.
Пізня хірургічна обробка рани здійснюється з тими ж завданнями і технічно так само, як і рання або відстрочена. Виняток становлять випадки, коли втручання робиться тільки внаслідок розвивається інфекційного ускладнення, а пошкодження тканин за своїм характером не потребують застосування оперативного лікування. У цих випадках операція зводиться переважно до забезпечення відтоку виділень (розтин флегмони, затека, накладення контрапертури і т. П.). Класифікація хірургічних обробок ран в залежності від термінів їх виконання в значній мірі умовна. Цілком можливі випадки розвитку важкої інфекції в рані через 6-8 годин після поранення і, навпаки, випадки дуже тривалої інкубації ранової інфекції (3-4 діб); обробка, яка за часом виконання представляється відстроченої, в ряді випадків виявляється пізньої. Тому хірург повинен виходити в першу чергу зі стану рани і з клінічної картини в цілому, а не тільки з терміну, що пройшов з моменту поранення.
Серед засобів, що попереджають розвиток ранової інфекції, важливу, хоча і допоміжну, роль відіграють антибіотики. Внаслідок своїх бактериостатических і бактерицидних властивостей вони зменшують небезпеку спалаху інфекції в ранах, які зазнали хірургічної обробки, або в тих, де обробка визнана зайвою. Антибіотики грають особливо важливу роль, коли ця операція вимушено відкладається. Їх слід приймати якомога швидше після поранення, і повторними введеннями до, під час і після операції підтримувати ефективну концентрацію препаратів в крові протягом декількох днів. З цією метою застосовують ін'єкції пеніциліну і стрептоміцину. Однак в умовах [етапне лікування уражених зручніше вводити з профілактичною метою препарат, що володіє пролонгованою дією, стрептоміцеллін (по 900 000 ОД внутрішньом'язово 1-2 рази на добу, залежно від тяжкості поранення і термінів первинної хірургічної обробки рани). Якщо ін'єкції стрепто-міцелліна здійснити неможливо, призначають перорально биомицин (по 200000 ОД 4 рази на добу.). При великих руйнування м'язів і затримці «наданням хірургічної допомоги бажано поєднувати стрептоміцеллін з біоміцином. При значних пошкодженнях кісток застосовують тетрациклін (в тих же дозах, що і биомицин).
Показання до первинної хірургічної обробки рани відсутні при наступних видах поранень: а) наскрізних кульових пораненнях кінцівок з точковим вхідним і вихідним отворами, при відсутності напруги тканин в області рани, а також гематоми і інших ознак пошкодження великої кровоносної судини; б) кульових або мелкоосколочних пораненнях грудей і спини, якщо немає гематоми грудної стінки, ознак роздроблення кістки (наприклад, лопатки), а також відкритого пневмотораксу або значного внутриплеврального кровотечі (в останньому випадку виникає необхідність торакото-ми Академії); в) поверхневих (не проникає зазвичай глибше підшкірної клітковини), часто множинних, пораненнях дрібними осколками.
У перерахованих випадках рани зазвичай не містять значної кількості мертвих тканин і їх загоєння найчастіше протікає без ускладнень. Цьому, зокрема, може сприяти застосування антибіотиків. Якщо ж в подальшому в такий рані розвинеться нагноєння, то показанням до вторинної хірургічної обробки з'явиться в основному затримка гною в ранової каналі або в оточуючих тканинах. При вільному відтоку виділень нагноівшіеся рану зазвичай лікують консервативно.
Первинна хірургічна обробка протипоказана у поранених, які перебувають в стані шоку (тимчасове протипоказання), і у агонірующіх. За даними, отриманим за час Великої Вітчизняної війни, загальна кількість що не підлягають первинній хірургічній обробці становить близько 20-25% всіх уражених вогнепальною зброєю (С. С. Гірголав).
Військово-польова хірургія, А.А Вишневський, М.І. Шрайбер, 1968
Ще статті про вогнепальні поранення:
- Мікробне забруднення вогнепальної рани
- Вогнепальні поранення. види поранень
