КЕРІВНИЦТВО ПО інфекційного контролю в СТАЦІОНАРІ
КЕРІВНИЦТВО ПО інфекційного контролю в СТАЦІОНАРІ
глава 22
Ключове положення: Більшість НІ кровотоку пов'язано з використанням судинних катетерів. Частота інфекцій кровотоку серед пацієнтів з судинними катетерами значно вище, ніж у пацієнтів без них. Адекватний догляд за судинними катетерами дозволяє в багатьох випадках запобігти розвитку інфекцій кровотоку.
Відомі факти: Приблизна частота летальних випадків при інфекціях кровотоку досягає 25-60%, при цьому показник атрибутивної летальності становить 25%. У США з інфекціями кровотоку пов'язано збільшення тривалості перебування в стаціонарі на 3,5 млн. Ліжко-днів на рік, додаткові витрати на які складають 3,5 млрд. Доларів США. НІ кровотоку можна розділити на 2 категорії:
- Первинні інфекції кровотоку - інфекції з невстановленим джерелом. Інфекції кровотоку, пов'язані з використанням венозних або артеріальних катетерів, відносяться до первинних ІК (визначення CDC).
- Вторинні інфекції кровотоку - інфекції кровотоку, які є результатом підтвердженої інфекції іншої локалізації, викликаної тим же видом мікроорганізму.
Судинні катетери є причиною як мінімум однієї третини всіх первинних інфекцій кровотоку і викликають різні місцеві та системні інфекційні ускладнення.
За останні два десятиліття змінився спектр збудників інфекцій кровотоку. Число первинних бактериемий, викликаних коагулазонегатівних стафіілококкамі і ентерококами, збільшилася більш ніж в 2 рази. У списку десяти основних збудників інфекцій кровотоку з'явилися Candida spp. Якщо в середині 70-х рр XX ст. E.coli, K.pneumoniae і S.aureus були трьома провідними збудниками інфекцій кровотоку, то в 1983 р і 1986-89 рр. з першими двома з перерахованих мікроорганізмів були пов'язані тільки 10% всіх епізодів нозокомиальной бактеріємії. В даний час коагулазонегатівние стафілококи викликають близько 25% інфекцій кровотоку, тоді як в минулому ці мікроорганізми розглядалися тільки як контаминанти. Більш того, останні клінічні дослідження показують, що іноді клінічно значущі випадки інфекцій кровотоку пов'язані навіть з одноразовим виділенням коагулазонегатівних стафілококів з крові. У зв'язку з цим будь-який епізод бактеріємії, викликаної коагулазонегатівних стафілококами, вимагає пильної уваги.
Спірні питання: Нижче представлені підходи, ефективність яких не доведена клінічними дослідженнями:
- Використання імпрегновану або мають антимікробну покриття судинних катетерів і безігольних внутрішньосудинних пристроїв.
- Частота заміни інфузійних систем і частота зміни пов'язок в місці введення катетера.
- Рутинне додавання гепарину або кортизону в розчини для парентерального введення з метою зниження ризику розвитку флебіту.
Практичні рекомендації: Для запобігання розвитку катетер-асоційованих ІК, необхідно виконувати наступні рекомендації:
- Навчання і підготовка медичного персоналу
- Нагляд за катетер-асоційованими інфекціями кровотоку
- миття рук
- Дотримання контактних запобіжних заходів під час установки катетера (стерильні рукавички, халат) і максимальних контактних запобіжних заходів (стерильні рукавички, халат, маска, широке обкладення області операційного поля стерильною білизною) у пацієнтів з нейтропенією та інших груп високого ризику
- Догляд за місцем введення катетера (обробка шкіри антисептиком, запобігання скупчення вологи, стерильна пов'язка)
- Видалення катетера відразу, як тільки дозволяє стан пацієнта
- Негайна заміна інфузійних систем після переливання крові, її компонентів і жирових емульсій
- Обробка 70% спиртом порту для ін'єкцій перед кожним використанням
- Контроль якості інфузійних розчинів
- Не застосовувати препарат рутинно фільтри з метою ІК
- Наявність спеціально підготовленого персоналу для виконання внутрішньовенних введень
- Для установки центральних катетерів використовувати підключичні, а не яремні вени
- При відсутності ознак інфекції не проводити рутинну заміну центральних венозних катетерів
- У разі розвитку інфекції не виконувати заміну катетера по провіднику (міняти місце введення катетера)
- У пацієнтів з групи високого ризику при необхідності тривалого застосування катетера проводити його підшкірну туннелизация.
Резюме: В останніх дослідженнях були отримані цікаві факти, пов'язані з профілактикою катетер-асоційованих інфекцій кровотоку. До них відносяться: скупчення вологи під прозорими напівпроникними пов'язками і катетеризація внутрішньої яремної вени. Дотримання під час установки катетера максимальних бар'єрних запобіжних заходів (рукавички, халат, маска, широке обкладення області операційного поля стерильною білизною), обробка шкіри в місці введення катетера спиртовим розчином хлоргексидину і підшкірна туннелизация центральних венозних катетерів знижують ризик розвитку інфекції. Використання катетерів з антимікробним покриттям в декількох дослідженнях супроводжувалося зменшенням частоти розвитку інфекцій кровотоку, в зв'язку з чим в найближчому майбутньому вони будуть рекомендовані для застосування у окремих категорій пацієнтів.
література
Maki DG, Mermel LA Infections due to infusion therapy. In: Bennett J., Brachman P., editors. Nosocomial infections. 4th ed. 1998. p. 689-739.
Pearson ML, and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 438-73.
Pittet D. Nosocomial bloodstream infections. In: Wenzel RP, editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 712-69.
Wenzel RP, Edmond MB, The Evolving technology of Venous Access. N Engl J. Med. 1999; 340: 48-9.
Pittet D., Hugonnet S., Harbarth S., et al. Effectiveness of a Hospital Wide Program to Improve Compliance With Hand Hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356: 1307-12.
