Імунологічні аспекти фтизіатрії :: Норейко Б. В. - Хвороби і щеплення - Щеплення - Сайт 1796 - гомеопатія і щеплення

- д.м.н., професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, її колишній завідувач (1985-2004).

Публікується з люб'язного дозволу гл. редактора газети
"Новини медицини і фармації" Т. Я. Брандіс

1. Патогенез

Ранній період туберкульозної інфекції виникає на тлі первинного інфікування МБТ. Він включає інкубаційний (доаллергіческій) період і період клінічних проявів первинного туберкульозу в формі ранньої туберкульозної інтоксикації, первинного туберкульозного комплексу, туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів і в рідкісних випадках генералізованого туберкульозу. У переважної більшості вперше інфікованих пацієнтів період ранньої туберкульозної інфекції не супроводжується клінічними проявами туберкульозу, а обмежується лише імунної перебудовою організму.

Ранній період туберкульозної інфекції супроводжується лімфогенним її поширенням з легеневої тканини до внутрішньогрудних лімфовузлів. Долаючи лімфатичний бар'єр, туберкульозна інфекція може потрапляти в систему малого та великого кіл кровообігу, створюючи загрозу розвитку генералізованих форм первинного туберкульозу, при яких, поряд з ураженням легень, спостерігаються екстраторакальние локалізації туберкульозу. Схильність первинної інфекції до ранньої лімфогематогенний дисемінації вивчена З. А. Лебедєвої, 1952 [21]. Вона розробила теорію, яка пояснює патогенез раннього періоду туберкульозної інфекції. З. А. Лебедєва [21] провела дуже елегантний для свого часу експеримент з МБТ, міченими радіоізотопами. Зараження досвідчених тварин міченими МБТ проводилося різними шляхами: аерогенним, підшкірно, внутрішньовенно і внутрішньочеревно. Прижиттєве радіометричне дослідження різних органів експериментальних тварин показало, що вже через 30 хвилин введені МБТ виявлялися в усіх органах і тканинах і особливо в лімфоїдної тканини і імунокомпетентних органах (тимус, кістковий мозок). Це явище отримало назву "період ранньої бактериемии". Незважаючи на ранню генералізацію первинної туберкульозної інфекції, клініко-рентгенологічні прояви її в переважній більшості випадків спостерігаються в легенях.

Концепція Лебедєвої прийшла в протиріччя з теорією "вхідних воріт" аерогенної туберкульозної інфекції. Прихильники теорії "вхідних воріт" вважали, що туберкульозна інфекція, враховуючи найбільш частий аерогенної шлях зараження, реалізує себе у вигляді первинного інфільтрату в легенях. У міру накопичення інфекційного матеріалу в легеневої тканини надлишки інфекції поширюються по лімфатичних судинах легенів у внутрігрудні лімфовузли, приводячи до формування первинного туберкульозного комплексу. Генералізацію інфекції розглядали як виняткове явище, як прагнув у рідкісних випадках масивного інфікування на тлі неспроможності бар'єрної функції лімфатичної системи легких і неадекватності імунної відповіді.

Лебедєва пояснила патогенез ранньої бактериемии відсутністю протитуберкульозного імунітету в момент інфікування. Оскільки імунна система людини при першій зустрічі з туберкульозною інфекцією нічого не знає про неї, то МБТ проникають всюди з потоком крові, не зустрічаючи ніякого опору. Пізніше, коли дозріває імунну відповідь, виявляється, що він формується в різних органах не в один і той же час.

Відомо, що всі позалегеневі локалізації туберкульозу разом узяті складають не більше 10%, в той час як легеневий туберкульоз в структурі загальної захворюваності досягає 90% випадків. Цю закономірність легко пояснити з позиції теорії "вхідних воріт", маючи на увазі переважання аерогенним шляхи інфікування у людини. Але з теорії Лебедєвої слід, що на ранньому етапі туберкульозної інфекції, незалежно від локалізації вхідних воріт, відбувається рівномірне розселення збудника, і у всіх органів з'являються рівні можливості реалізувати гематогенний засів в клінічну форму будь-якої локалізації. Але на практиці виходить по-іншому.

Клініко-рентгенологічні форми виникають після закінчення інкубаційного (доаллергіческого) періоду на етапі становлення зрілого клітинної імунної відповіді. Інкубаційний період для туберкульозу легеневої локалізації становить 6-8 тижнів, а для органів, які рідко хворіють на туберкульоз, інкубаційний період значно більше.

Филогенетически склалося таким чином, що вхідними воротами туберкульозної інфекції в переважній більшості випадків є легкі. Тому перша структура, яка в організмі інфікованої людини розпізнає туберкульозну інфекцію і буде накопичувати імунологічну інформацію в механізмах вродженого клітинного імунітету, є легкі, виконують роль вхідних воріт в умовах аерогенної інвазії МБТ. Інші органи не завжди завантажуються туберкульозною інфекцією, тому в них імунні механізми тренуються рідше, в них менш міцна імунологічна пам'ять. Тому для "спогади", для відновлення імунологічної пам'яті про минулі контактах з МБТ цим органам потрібно більше часу.

Інкубаційний період туберкульозу позалегеневий локалізації більш тривалий. Тому перші морфологічні прояви туберкульозу виникають в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

2. Любекський трагедія

В історії фтизіатрії всім відома Любекський трагедія. Новонародженим дітям замість вакцини БЦЖ , Яку тоді давали ентерально з молоком матері, ввели помилково живу вірулентну культуру МБТ. Всі діти замість щеплення отримали абсолютно смертельну дозу МБТ. Виявилося, що вони не всі померли. Тобто поняття "смертельна доза" дуже відносне. Було встановлено вперше, що новонароджені діти вже в перші дні життя мають потужний вроджений протитуберкульозний імунітет. Всі діти були інфіковані per os. Відповідно до теорії вхідних воріт, очікуваний первинний комплекс повинен був сформуватися в кишечнику і мезентеріальних лімфовузлах. Тим часом у більшості дітей перші морфологічні ознаки первинного туберкульозу розвинулися в легких і внутрішньогрудних лімфовузлах. У всіх випадках первинний туберкульозний комплекс протікав ускладнень і супроводжувався гематогенной диссеминацией.

Незважаючи на генералізацію інфекції, найбільші зміни виявлені саме в легких, хоча зоною вхідних воріт при ентеральному шляху зараження були органи черевної порожнини. Вивчаючи і аналізуючи досвід Любекской трагедії, вчені поступово підійшли до того, що легені, філогенетично гіперсенсібілізірован до туберкульозної інфекції, включають імунні механізми значно раніше інших органів.

Вчення про зони гиперсенсибилизации легких до туберкульозної інфекції розвивав вітчизняний вчений В. А. Равич-Щербо [40]. Феноменом гиперсенсибилизации певних зон легких Равич-Щербо пояснив також виборчу локалізацію вогнищ туберкульозної інфекції в 1-м, 2-м і 6-м сегментах. Концепція Лебедєвої про ранню гематогенної дисемінації туберкульозної інфекції розхитали фундамент вчення про "вхідних воротах" інфекції. Лебедєва довела, що незалежно від локалізації вхідних воріт, первинне інфікування супроводжується ранньої бактериемией. Настільки швидке (вже протягом 30-ти хвилин) поширення первинної інфекції свідчить про прозорість вхідних воріт для МБТ і повній відсутності механізмів імунітету при першій зустрічі з інфекцією.

3. Особливості первинного туберкульозу

Це пояснюється тим, що первинну імунну відповідь проявляється реакціями негайного типу. Коли дозріває клітинна фаза імунної відповіді при первинному туберкульозі, то в ній беруть участь насамперед Т-лімфоцити, які виконують не тільки функцію збирачів імунної інформації, але можуть бути і кілерами. Тому інфільтрат у дитини чи підлітка є частіше лімфоцитарну гранульому.

При параспецифических формах ексудативного плевриту клітинний склад плевральної рідини на 90-95% складається з лімфоцитів. Лімфоцитоз крові вельми характерний для первинних форм туберкульозу, особливо у дітей. І хоча у дітей взагалі кількість лімфоцитів більше, ніж у дорослих, при первинному туберкульозі лимфоцитоз виходить за межі вікової норми.

З літератури відомо, що діти - лімфатики. А. Н. Чистович [49] вказував на те, що туберкульозна інфекція лімфотропні, а отже, якщо діти лімфатики і туберкульозна інфекція лімфотропні, то по суті імунна система дітей і підлітків має величезну ємкість, будучи "вмістилищем" туберкульозної інфекції по Чистовича. Вона як би створена для сприйняття лімфотропної інфекції.

Однак імунна система рідко буває "пасивні деепричастием". Вона має дуже потужні механізми захисту. В цьому випадку рання бактериемия по Лебедєвої може привести до двох результатів. У разі ускладненого розвитку туберкульозу виникають генералізовані форми туберкульозу: міліарний, підгострий дисемінований туберкульоз. При неускладненому перебігу туберкульозу відбувається зворотний розвиток первинного туберкульозного комплексу з подальшою петрификацией легеневого і залозистого компонентів первинного туберкульозного комплексу. При розвитку первинного туберкульозу по 1-му варіанту створюється прецедент загрози життю дитини внаслідок ранньої гематогенної дисемінації МБТ на тлі незрілого імунітету.

Первинна туберкульозна інфекція завжди застає людини в непідготовленому стані, створюючи реальну загрозу несприятливого результату. Але найчастіше цього не відбувається, тому що інфекція, потрапляючи в лімфоїдну систему і імунні органи, викликає антигенну стимулювання лімфовузлів, що супроводжується накопиченням імунокомпетентних Т-лімфоцитів. Лімфоцити виробляються, як і всі клітини периферичної крові, в кістковому мозку зі стовбурових клітин - гемацітобластов. Але ті популяції лімфоцитів, які стали тканинними, оселилися, отримавши "прописку" в лімфовузлах, є базисним резервом для дуже потужного відповіді клітинної ланки імунної системи, якщо це знадобиться. Митотическое множення лімфоїдних елементів під впливом антигенного стимулювання може йти в геометричній прогресії. Інфекція, потрапляючи в лімфатичну систему, обживається в ній, не зустрічаючи серйозного опору, так як триває інкубаційний період.

У періоді інкубації інфекція бурхливо розмножується. Це супроводжується накопиченням в імунній системі антигенного матеріалу, що стимулює мітотичну і імунокомпетентну функції лімфоцитів. Розмноження лімфоцитів в результаті антигенного стимулювання, мабуть, може випереджати темпи накопичення мікробної популяції. В цьому випадку туберкульоз може піти по абортивного варіанту. Адже первинні форми туберкульозу найчастіше закінчуються спонтанним одужанням.

4. Відмінності вторинних форм туберкульозу від первинних форм

Вторинні форми туберкульозу відрізняються від первинних форм тим, що туберкульозний процес спочатку обмежений невеликою ділянкою в межах сегмента легені. Формується локальна форма туберкульозу. Лимфогенное поширення процесу нехарактерно для вторинного туберкульозу, за винятком остропрогрессірующіх форм типу лобита і казеозний пневмонії.

Клінічним виразом вторинного туберкульозу є вогнищевий і обмежений інфільтративний туберкульоз, туберкулема і навіть фіброзно-кавернозний туберкульоз, але порівняно обмежений. Лімфогенний шлях поширення інфекції закритий, так як лімфатична система є не просто шосейною дорогою, по якій можна рухатися з великою швидкістю. Лімфатичні судини і лімфовузли є імунними органами, і якщо вони вже одного разу виробили заходи протидії туберкульозної інфекції, то в цьому випадку лімфатична система, зберігаючи імунологічну пам'ять і володіючи бар'єрної функцією імунітету, стає непрохідною для МБТ. Якщо інфекція потрапляє в лімфатичні судини, вони змикаються, в повному розумінні будують клітинні барикади на шляху інфекції.

Існують дві основні форми запального процесу: ексудативна і клітинно-проліферативна. Імунна відповідь негайного типу проявляється в основному ексудативним запаленням. Морфологічним вираженням імунної відповіді уповільненої типу є клітинно-проліферативна форма запалення. У ранньому періоді первинної інфекції переважає ексудативна форма запалення, яка розвивається за сценарієм імунної відповіді негайного типу.

Тенденція до прогресування захворювання властива вторинному імунологічному періоду, тому що реакція відторгнення закладена в патогенезі клітинного імунітету. При доброякісному варіанті перебігу вторинного туберкульозу організму вдається ізолювати осередок інфекції шляхом будівництва потужних тканинних бар'єрів і виключення дренажної функції лімфатичної системи. Явища інтоксикації і бактеріємія у цих хворих не зустрічаються. Ознаки активності туберкульозної інфекції відсутні. При вторинному туберкульозі організм відмежовує ділянку запалення і надає його самому собі. Він може піти по шляху загоєння тільки в тому випадку, якщо навколо є велика кількість здорової легеневої тканини. Інфільтрат, розташований в кортикальному шарі легкого, субплеврально, рідко заживає. При такій локалізації інфільтрат розсмоктується, він частіше трансформується в туберкулому або фіброзну порожнину. По краю легкого практично немає легеневої тканини, а отже, немає камбіальних елементів.

Периферія легкого функціонує активно як респіраторний орган, вона зайнята газообменом. Паренхіма, насичена гистиоцитами, знаходиться в масі легеневої тканини. Тому якщо туберкульозний інфільтрат розвивається в глибині легеневої тканини, то це добре. Свого часу глибоке розташування порожнини розглядалося як оптимальне для лікування хворого штучним пневмотораксом.

Таким чином, глибинні відмінності первинних і вторинних форм туберкульозу будуються на особливостях імунного стану. Явища інтоксикації і загальні симптоми захворювання виражені більше при первинному туберкульозі, якщо він проходить по ускладненого варіанту. Локальні симптоми (кашель з мокротою) при первинному туберкульозі практично не зустрічаються. При вторинному туберкульозі, навпаки, перше місце належить локальним бронхолегеневої симптомів, особливо у хворих з деструктивним туберкульозом і ураженням дихальних шляхів туберкульозним процесом.

5. Первинний туберкульозний комплекс

Незважаючи на чинне в нашій країні законодавство, доцільність проведення ревакцинації в даний час оскаржується. Я повністю поділяю позицію ВООЗ, яка не рекомендує застосування ревакцинації. Але ВООЗ виходить в основному з економічних міркувань.

Синхронно з процесом біотрансформації штаму БЦЖ в L-форми МБТ відбувається згасання туберкулінової чутливості аж до повної негативации проби Манту до 7-му році після вакцинації. Саме цей факт до теперішнього часу є головним аргументом на користь ревакцинації. Тим часом відомо, що туберкулін, який використовується в пробі Манту, отриманий з класичних штамів МБТ. Нами було доведено, що носії L-форм МБТ втрачають чутливість до туберкуліну, і проба Манту у них завжди негативна. З цієї ж причини проба Манту негативна у хворих саркоїдоз, хоча відомо, що саркоїдоз, за ​​даними А. Г. Хоменко, є варіантом атопічного туберкульозу, що викликається ультрамелкімі штамами L-форм МБТ.

Оскількі туберкульоз у Щеплення дітей и підлітків может протікаті більш злоякісно, ​​чем у невакцінованіх, вінікає питання про спеціфічність протитуберкульозний імунітету, тобто про степень его селектівної корисності. На це питання відповісті дуже непросто. Если імунна відповідь при туберкульозі здійснюється в основному клітінамі-лейкоцитами, то Аджея лейкоцитів за своєю суттю неспеціфічні. Основна їхня функція - фагоцитоз, Який представляет собою ТРАВНЯ процес. Если Говорити про нейтрофилах, природних кілерів (ЄК-Клітини) и просто кілерів (К-Клітини), Які теж відносяться до системи клітінного імунітету, то їх назівають "наївнімі" в імунній относительно клітінамі. Смороду всеїдні, реагують на кіслі значення рН. Даже найбільш потужного ланка клітінного імунітету, моноцит, нагадує амебу и много свои Функції Виконує за простою схемою. При захворюваннях, вікліканіх найпростішімі (например, лямбліозі), імунна система неефективно, тому что лейкоцити ма ють много Спільного з найпростішімі, смороду кож переміщаються псевдоподиями, схожі структурно и функціонально, смороду НЕ чужі, їх атакуваті нельзя. Всі структури, які беруть участь в імунітеті на клітинному рівні, лейкоцити і гістіоцити, мають потужний вродженим імунітетом.

Механізми вродженого імунітету філогенетичного походження. Вони багатогранні, універсальні, але в строгому сенсі неспецифічні. Тому при вакцинації БЦЖ відбувається активація клітинної ланки імунної системи, що може підвищити резистентність організму по відношенню до ракового початку, пилу, що потрапила в легені, і іншим ушкоджувальних чинників, в тому числі до збудника туберкульозу. Таким чином, поведінкові реакції лейкоцитів за своєю природою неспецифічні. Це не означає, що лейкоцит не володіє властивостями, придбаними в онтогенезі. Так, наприклад, альвеолярний макрофаг (АМ) має багато функцій, які постійно поповнюються і вдосконалюються, тому що АМ, перебуваючи в постійному контакті з зовнішнім середовищем - забрудненим повітрям, схильний до антигенною стимулювання.

6. Взаємовідносини МБТ з тваринним світом

Природна видова стійкість різних тварин до впливу МБТ коливається в дуже широких межах. Стандартною моделлю для відтворення експериментального туберкульозу є гвінейська морська свинка. Її організм не робить ніякого опору туберкульозної інфекції. Це приклад повної відсутності природного резистентності до МБТ. Тому навіть сама незначна доза МБТ, навіть одна особина, здатна викликати генералізований туберкульоз. По суті організм морської свинки є ідеальним живильним середовищем, що забезпечує оптимальні умови для життєдіяльності МБТ. Організм білого щура, навпаки, є ілюстрацією надзвичайно високу стійкість до туберкульозної інфекції. Всі інші теплокровні тварини займають своє місце в шкалі стійкості по відношенню до МБТ, поступаючись білим щурам, і перевершують стійкість морських свинок.

Рейтинг видовий стійкості тварин до МБТ визначають в основному емпірично. Тому існує багато хибних думок в цьому питанні. Досить поширеним було судження про те, що собаки не хворіють на туберкульоз. На цьому грунті народилося пропозицію "народної медицини" лікувати туберкульоз собачим жиром. У ЦНІІТ РФ професором А. І. Каграманова (1968) було доведено, що бродячі собаки р Москви в 50% випадків мали деструктивні форми бацилярних туберкульозу. Міф про те, що собака має якимось секретом стійкості по відношенню до туберкульозної інфекції, був розвіяний провідним свого часу бактериологом СРСР професором Каграманова Андрієм Івановичем. Поширеність туберкульозу серед тварин нас цікавить перш за все в епідеміологічному плані. Хворі на туберкульоз корови створюють реальну загрозу зараження доярок, скотарів і споживачів молочних продуктів, які не пройшли термічну обробку.

7. Особливості взаємовідносин МБТ і організму людини

Особливе значення в досліджуваному аспекті має для нас людська популяція. Адже дійсно, чи всі люди і народності мають однакову стійкістю до туберкульозної інфекції? І взагалі, яке місце в ієрархії стійкості до МБТ займає людина? Ближче він до щура або морську свинку? Людина займає середнє положення, але він ближче до білої щура. Середньостатистична людина має досить високу видовий стійкістю до МБТ.

Необхідно розрізняти стійкість до зараження, мірою якої є контагиозность, і стійкість до розвитку захворювання, незважаючи на інфікування організму вирулентной і патогенної інфекцією. Цим пояснюється велика невідповідність між надзвичайно великим поширенням інфікованості при відносно низьких показниках захворюваності на туберкульоз.

Туберкульозна інфекція має дуже високою контагіозністю і порівняно слабкою патогенностью. Так було принаймні до розвитку епідемії. До 1991 р в середньому з 2000 року вперше інфікованих дітей захворів на туберкульоз тільки 1. В даний час ситуація змінилася, але це окреме питання. Для нас важливіше дізнатися ті закономірності, які в цілому визначають стійкість організму людини до туберкульозної інфекції. Не треба думати, що людина сильна і не боїться інфекції з позиції сили. США зараз сильна країна, але її агресивна політика мало кому бажана. Конфлікт завжди веде до нових конфліктів. А ось прийти до філософської мудрості, до якої прийшов Л. Н. Толстой, - непротивлення злу насильством - це вища форма людських відносин. І не тільки людських, а взагалі відносин біосистем.

Людина займав хорошу позицію по відношенню до туберкульозної інфекції саме тому що він має в своєму розпорядженні дуже мудрою імунною системою, яка частіше за все не йде на конфлікт. Бо конфлікт завжди супроводжується розвитком клінічних форм туберкульозу. Конфлікт - це не найкраща форма захисту. Сильна форма захисту - непротивлення, але не пасивна, а активна форма терпимості до антигенів. Так, сама зла собака ніколи не нападе на дитину, тому що вона точно прогнозує відсутність загрози з боку дитини. І вона свою агресію збереже для злого дядька, п'яного і збройного палицею. Індивідуальна стійкість людей до туберкульозної інфекції коливається в широких межах. Простіше думати, що фізично міцні і здорові люди мають хорошу імунну систему. Відомий великий список захворювань, що послабляє протитуберкульозну стійкість організму. До них відносяться: цукровий діабет , Хронічні обструктивні і професійні захворювання легенів, хвороби травної системи, алкоголізм, наркоманія, СНІД. Адже імунітет по Бернет - це комплекс захисних механізмів, що забезпечують гомеостаз організму людини. Про який гомеостазі організму наркомана можна говорити, якщо він забруднений, засмічений, оскільки санітарна функція лейкоцитів порушена.

Поряд з ендогенними факторами, великий вплив на імунний стан людини надає зовнішнє середовище, вплив клімато-географічних умов проживання. Цю проблему ми досліджували протягом останніх 30 років. Вивчаючи газообмін і теплопродукція, ми змогли довести, що енергозабезпечення організму хворих на туберкульоз здійснюється переважно по жировому варіанту [25, 32]. У контрольних дослідженнях у здорових людей енергозабезпечення досягається шляхом використання жирів і вуглеводів в рівних співвідношеннях. Активація жирового обміну спостерігається не тільки у хворих на туберкульоз, а й у здорових носіїв туберкульозної інфекції. Спочатку я думав, що властивість організму перемикатися на жировий обмін специфічно для взаємодії з туберкульозною інфекцією. На контингенті хворих на туберкульоз, проаналізованому в рамках докторської дисертації [27], було показано, що у хворих з важкими прогресуючими формами туберкульозу не відбувалося перемикання на жировий обмін. Точніше, у цих хворих не відбулася активація жирового обміну, і тому у них туберкульозний процес прогресував. Якщо у осіб, вперше інфікованих МБТ, які перебувають в первинному періоді туберкульозної інфекції, відбувався перехід на жировий варіант обміну речовин, вони взагалі не хворіли на туберкульоз. Жировий обмін є енергетичною гарантією високої стійкості до туберкульозної інфекції. Отримавши ці дані, я був гордий тим, що вдалося науково обгрунтувати доцільність жирового харчування хворих на туберкульоз, що збігалося з рекомендаціями народної медицини.

У 1975-80 рр. я брав участь як науковий керівник в багаторазових великомасштабних експедиційних дослідженнях, проведених в районах Крайньої Півночі (м Магадан, м Певек, м Анадир, п. Маркове, радгосп Чуванскій) і уздовж траси Байкало-Амурської магістралі. Метою дослідження було вивчення механізмів адаптації кардіо-респіраторної і імунної систем людини до екстремальних клімато-географічних умов північних широт, особливо в період полярної зими з середньою температурою повітря 0 ° С і шкальними вітрами "Южаков". Було встановлено, що у корінних жителів Чукотки і у більшості людей, які приїхали з середніх і південних широт, енергозабезпечення здійснюється в основному по жировому типу. Якщо людина не прийняв адекватного для північних умов жирового енергозабезпечення, адаптації до екстремальних клімато-географічних умов не відбувається, ці люди не можуть жити і тим більше виконувати корисну роботу на Півночі. Вони їдуть. Те ж відбувається і з контингентом військовослужбовців. Включення жирового обміну під впливом холодового впливу відбувається у більшості людей протягом 1-го години [32]. Цей феномен ми перевірили на здорових людях-добровольцях шляхом визначення обміну речовин до і після холодового впливу протягом 1-го години відповідно до методики холодової проби, розробленої НІІКЕМ Сибірського відділення АМН РФ. Ми виробили рекомендації для військ Радянської Армії. Була тенденція направляти новобранців для проходження військової служби зі Сходу на Захід, з Півдня на Північ, і навпаки. Така тенденція була державною політикою. Ми перші довели, що направляти військовослужбовців з південних азіатських республік СРСР на Північ не можна, тому що у людей з генетично закріпленим південним типом обміну речовин, в основному вуглеводним, перемикання на жировий не відбувається. Вони не можуть включити механізми холодової адаптації. Такий солдат в хутряному кожушку і хутряних чоботях стоїть на варті в повному ступорі, холод він не переносить, холод паралізує його до мозку кісток. Ми написали рекомендації для призовних комісій, які були прийняті до керівництва. З тих пір припинилася практика висилати призовників подалі від місця їх народження.

Наведені дані свідчать про те, що явище селективного перемикання вуглеводного обміну на жировий, спочатку доведене на моделі туберкульозу [25], не строго специфічно тільки для туберкульозної інфекції. Аналогічна активація жирового обміну спостерігалася в північних клімато-географічних умовах. Надалі ця закономірність була підтверджена також у хворих коніотуберкулезом. Причому у хворих з жировим типом енергозабезпечення спостерігалося повільне, доброякісне в клінічному відношенні протягом коніотуберкулеза легких. При зміні характеру обміну речовин в сторону вуглеводного типу енергозабезпечення спостерігалося швидке прогресування туберкульозного і силикотического процесу з розвитком легеневої недостатності і з несприятливим результатом захворювання [35]. Таким чином, жировий обмін створює оптимальні умови для перманентного забезпечення в екстремальних умовах, він є базовим механізмом високої стійкості імунної системи і організму людини в цілому до тривалого впливу таких факторів як туберкульозна інфекція і холод.

8. Епідеміологічна ситуація з туберкульозу в світі

Епідеміологічна ситуація з туберкульозу в світі досить строката, незважаючи на виникнення епідемії туберкульозу в Європі і країнах колишнього СРСР, і в даний час більше 90% всіх нових випадків туберкульозу реєструють в Африці і Південній Америці. Це екваторіальні країни. Чим ближче до екватора - тим більше туберкульозу. І навпаки, в північних країнах епідситуація з туберкульозу була, є і буде завжди сприятливою. Це скандинавські країни: Фінляндія, Гренландія та інші. У північних жителів відбувається активація жирового обміну за рахунок холоду, що і забезпечує високу природну стійкість сіверян до туберкульозної інфекції. Яким же чином спрацьовує захисна дія жирового обміну?

Загальновідомо, що в колишньому СРСР найвища захворюваність на туберкульоз систематично реєструвалася в південних середньоазіатських і кавказьких республіках. Це пояснюється тим, що жаркий клімат мобілізує вибірково вуглеводний обмін, а він придатний тільки для забезпечення нагальних потреб організму. Це спринтерський варіант енергозабезпечення по Казначееву, який переважає у спортсмена під час бігу на 60 і 100 метрів. Стаєрський (довгостроковий) варіант енергозабезпечення включається при бігу на 42 км. Саме він забезпечує високий ступінь захисту від туберкульозної інфекції і холоду.

Я пам'ятаю, на міжнародній конференції в Новосибірську (1978 г.) був показаний кольоровий фільм, знятий американськими вченими в Гренландії на території етнічного заповідника в бухті Північна, куди можуть входити тільки наукові експедиції, і то після дотримання карантину та інших запобіжних заходів. Була показана сім'я, що складається з настільки здорових людей, яких ніхто з нас ніколи не бачив. У тата щоки як яблука шафран, мама ще краше, діти казкові. Вчений, пояснює фільм, сказав: "Цей народ нічим не хворіє, в тому числі не хворіє на туберкульоз". Чому це так? Нам відомі два типи імунної відповіді: негайний і сповільнений. Але ж імунні клітини і все молекули, які беруть участь в імунній відповіді, щоб рухатися в процесі імунних реакцій, повинні витрачати енергію. Імунна відповідь енергозалежний. Він йде як ендотермічна реакція з поглинанням величезної енергії. При виконанні дозованого фізичного навантаження потрібна певна кількість енергії в кг або Вт / в хвилину. Тобто ми знаємо теплової і м'язовий еквівалент роботи. Ми знаємо, що для виконання роботи серцево-судинної системи та інших органів життєзабезпечення в умовах спокою витрачається певна кількість енергії, що отримала назву "основний обмін". Існують належні значення основного обміну (ОО), які залежать від антропометричних показників: ваги, зросту, віку і статі. В середньому добовий основний обмін становить 2000 ккал. При роботі середньої потужності витрачається до 4000 ккал. Людина важкої фізичної праці витрачає 6000 ккал / добу.

А яка енергія витрачається, наприклад, на розумовий процес? На перший погляд, розумова робота нічого не варто. Як ЕОМ - включили в електромережу та перевірили витрата кВт / год. Виявляється, що мозок бере дуже багато енергії. Розумова праця - це важка праця, його навіть не порівняти з важкою фізичною працею. Більш того, мозок працює виключно на вуглеводному енергозабезпеченні. У разі використання жиру відбувається закислення. Тоді мозок вимикається зі свідомості і настає коматозний стан. При використанні тільки жирів розвивається ацидотична кома. Тому при сильному охолодженні людина втрачає розумові здібності. Солдат з південної республіки, потрапивши в Заполяр'ї, нічого не тямить і знаходиться в стані хронічного ступору.

Імунна відповідь негайного типу потребує припливу великої кількості енергії і інтенсивному енергозабезпеченні. Такий варіант імунної відповіді як анафілактоїдна реакція, здійснюється в лічені хвилини, але при цьому витрачається абсолютно фантастичну кількість енергії. Причому окислюється субстратом в цьому прикладі є тільки вуглеводи, і більше нічого. Вуглеводний обмін забезпечує всі реакції негайного типу як імунного, так і рухового характеру. Що стосується імунної відповіді уповільненої типу, клітинної імунної відповіді, то рух клітин, їх хемотаксис, фагоцитоз, трансформація моноцитів в гігантські клітини Лангханса, всі ці потужні процеси, які споживають велику кількість енергії, вони потребують жировому забезпеченні. Чому? Тому що на відміну від імунної відповіді негайного типу, який виконується імпульсно, як спалах, як вибух, імунна відповідь уповільненої типу протікає повільно і вимагає перманентного енергозабезпечення. На випадковому, імпульсному, интермиттирующем енергозабезпеченні клітинний імунітет працювати не буде. Імунні клітини в процесі енергетичної активації споживають величезну кількість енергії, в 100 разів більше, ніж коли вони знаходяться в латентному стані в плазмі крові, гомеостатірованной за всіма параметрами здорового організму.

Повільні Реакції клітінного імунітету здійснюються Виключно на жировому енергозабезпеченні. Вуглеводній обмін тут Марні. Північні народи і частково люди з середніх широт, у яких активний жировий обмін, мають постійну енергетичну базу для забезпечення роботи імунних клітин і підтримки їх імунологічної активності. Енергообразующую функція жиру не є єдиною. В процесі метаболізму жирних кислот, і особливо поліненасичених (арахідонової кислоти), утворюється два каскади біологічно активних речовин - лейкотрієнів і простагландинів [31], які є медіаторами імунної відповіді негайного типу.

Іншими словами, в разі переважання жирового обміну в організмі утворюється досить активаторів і регуляторів клітинного імунітету. Клітинний імунітет в умовах жирового обміну завжди знаходиться на бойовому чергуванні, тому що імунні клітини слухаються тільки лейкотрієнів і простагландинів. Для лейкоцитів гістамін, серотонін, брадикінін, гепарин - порожній звук. І це треба розуміти.

Якщо організм йде на метаболізм жиру, то він використовує з жиру все: калорії, біологічно активні речовини і ендоперекісі. Причому антисептичну дію ендоперекісей (активних форм кисню), що утворюються в процесі використання жирних кислот, універсально і постійно. Тому в разі переважання жирового обміну, який можна активувати простим холодових впливом, є постійна напруженість клітинного імунітету, оптимальні умови для мобілізації клітинного імунітету і його нормальної роботи при достатньому і постійному енергозабезпеченні.

Лейкотрієни і простагландини детермінують весь каскад реакцій клітинного імунітету: і виборчий хемотаксис, і послідовне участь в імунній відповіді нейтрофілів, Т-лімфоцитів, клітин Лангханса. Все різноманіття реакцій уповільненого типу запускається медіаторами клітинного імунітету, які містяться в продуктах метаболізму жиру. І це дуже цікаво, особливо для клініциста. Адже імунологія в даний час розвивається стрімко, до неймовірних висот, як наука, що вивчає скрупульозно окремі механізми складного світобудови - імунної відповіді. А клініцисту потрібно простіше пояснити, чому розвивається інфільтративна форма туберкульозу або в чому імунологічні особливості казеозний пневмонії. Для цього нам потрібно осмислити і зрозуміти дуже складні імунологічні процеси і змусити їх служити нам, щоб ми в новому світлі побачили нашу повсякденну клінічну життя.

закінчення