Вторинний деформуючий остеоартроз є кінцевим анатомічним результатом різних гострих і хронічних суглобових процесів, що розвиваються в дитячому та юнацькому віці, в період зростання скелета, при яких в більшій чи меншій мірі руйнуються хрящові елементи, але і не настає анкилоза. У більшості хворих початковою стадією захворювання є остеоартрит. У окремих хворих вторинний деформуючий остеоартроз може розвинутися після нелікованого або неправильно леченного внесуставной перелому суглобового відростка, що завершився утворенням великої кісткової мозолі. Хронічний одонтогенний остеомієліт суглобового відростка в деструктивної або деструктивно-продуктивній формі не викликає остеоартрозу. Розлиті одонтогенні процеси, що поширилися на гілку щелепи і її відростки, в дитячому віці закінчуються секвестрацією суглобового відростка і утворенням помилкового зчленування. Продуктивна форма хронічного остеомієліту може викликати запальну гіперплазію суглобової головки і привести до розвитку вторинного деформуючого остеоартрозу.
Патогенез. Клінічними спостереженнями і експериментально багатьма дослідниками встановлено, що скронево-нижньощелепний суглоб в молодому організмі, що росте має ряд гістоморфологічних і функціональних особливостей. Доведено, що в період постнатального розвитку лицьового скелета головка суглобового відростка є однією з головних росткових зон, що забезпечують спадково спрямований зростання нижньої щелепи. У цей період незрілі елементи хрящової і кісткової тканини мають високу здатність до реактивної гіперпродукції кісткової речовини. В результаті остеоартриту настає руйнування і загибель кісткових структур. Цей процес протікає в умовах постійно діючих функціональних навантажень, під компресійним впливом яких руйнується суглобова головка і деформується суглобовий відросток. Деструкція росткових зон порушує нормальний ріст нижньощелепний кістки. Тому зростання половини нижньої щелепи з боку хворого суглоба сповільнюється або зовсім припиняється, а в області суглобового відростка йде надмірне іррегулярне побудова костя.
Розлад функції суглоба розвивається поступово і проявляється значно пізніше. Часткова або повна схоронність суглобового хряща дозволяє тривалий час здійснювати рух в суглобі. Ступінь втрати функції суглоба прямо пропорційна вираженості процесів кісткоутворення. Чим більше обсяг зони костеобразования, тим більше обмежені руху щелепи.
Клініка. У більшості дітей першими вираженими симптомами деформуючого остеоартрозу є ознаки затримки росту нижньої щелепи. Ці симптоми особливо помітні при захворюванні одного суглоба. Асиметрію нижнього відділу особи зазвичай вперше виявляють сторонні люди або родичі, які рідко бачать дитину. Батьки помічають деформацію пізніше або випадково по відображенню особи дитини в дзеркалі, де права чи ліва сторони як би міняються місцями. При односторонньому недорозвиненні половини нижньої щелепи на стороні хворого суглоба в порівнянні зі здоровою стороною вкорочені гілка і тіло нижньої щелепи. В результаті цього підборіддя зміщений в сторону хворого суглоба. Здорова половина тіла щелепи уплощена, як би «розтягнута» між правильно розташованим кутом і зміщеним в хвору сторону підборіддям. М'які тканини щоки на недорозвиненою половині нижньої щелепи розташовуються з надлишком, тому контури цієї половини особи округлі і здаються більш властивими дитячому віку. Тканини щоки на здоровій стороні розтягнуті. Ця половина обличчя виглядає ненормально плоскою. Ротова щілина розташовується косо. Кут рота на стороні, протилежної хворого суглоба, зміщений вниз.
Сплощення контурів особи і зміщення вниз кута рота на здоровому боці нерідко є предметом діагностичних помилок. Відомі випадки, коли захворювання суглоба діагностувалося як парез лицьового нерва і діти отримували фізіотерапевтичні процедури на половину особи, протилежну хворого суглоба.
При односторонньому недорозвиненні половини нижньої щелепи встановлюється патологічний перехресний прикус. Альвеолярна дуга нижньої щелепи звужена, премоляри і моляри хворий боку нахилені в мовний бік. Альвеолярні відростки нижньої і верхньої щелеп на стороні здорового суглоба не контактують між собою, в результаті чого відбувається компенсаторний надмірний ріст верхнього альвеолярного відростка. Альвеолярний відросток верхньої щелепи опускається разом з зубами іноді до рівня перехідної складки слизової оболонки нижньої щелепи. У передньому відділі щелеп співвідношення альвеолярних відростків встановлюється за типом глибокого перекриття.
З розвитком дитини відставання в рості однієї половини нижньої щелепи стає все більш помітним. З роками з'являється важка вторинна деформація всіх відділів верхньої щелепи і виличні кісток.
При захворюванні обох скронево-нижньощелепних суглобів недорозвиненими виявляються обидві половини нижньої щелепи симетрично. У цих хворих за рахунок укорочення гілок і тіла підборіддя зміщується назад (ретрогенія) і встановлюється прогнатіческій співвідношення щелеп з глибоким прикусом. Зміна зовнішнього вигляду хворого особливо помітно в профіль: верхня щелепа і ніс різко видаються вперед над недорозвиненою нижньою третю особи (пташине обличчя). Цих хворих в клініку призводить, як правило, обмеження рухів нижньої щелепи, а не зміна контурів особи.
Ознаки порушення функції суглоба виявляються одночасно з порушенням росту нижньої щелепи або пізніше. Першими припиняються бічні руху в суглобі. Потім обмеженими стають вертикальні руху і руху вперед. На ранніх стадіях захворювання тугоподвижность суглоба не заважає дитині при їжі і розмові і тому тривалий час може залишатися непоміченою. Скорочення обсягу рухів в суглобі розвивається повільно, роками і закінчується повною нерухомістю нижньої щелепи. Ослаблення рухів в суглобі або їх відсутність визначається при порівняльному пальпаторном дослідженні суглобових головок через зовнішні слухові переходи.
Поряд з деформацією лицьових кісток у дітей з вторинним деформуючим на остеоартроз скронево-нижньощелепного суглоба спостерігаються викривлення шийного відділу хребта і порушення тонусу м'язів (мімічних, жувальних і шийних).
Недорозвинення і нерухомість нижньої щелепи створюють умови для западання язика і надгортанника, що призводить до порушення зовнішнього дихання і легеневої вентиляції. Ці порушення стають особливо вираженими при розслабленні м'язів під час фізіологічного сну. Уві сні діти сильно хропуть; часом наступають асфіксія і пробудження дитини. Діти не можуть спати лежачи на спині, а при вираженій деформації нижньої щелепи сплять сидячи.
Чим менше вік, в якому розвинулося захворювання скронево-нижньощелепного суглоба, тим більше виражені у дитини перераховані анатомічні та функціональні розлади. Найбільш важкі зміни в організмі спостерігаються при захворюванні, викликаному родовою травмою.
Рентгенологічна картина. Розглядаючи кісткові зміни, що розвинулися в суглобовому відростку при вторинному деформуючому остеоартрозі, як безперервно розвивається процес, можна виділити в захворюванні окремі рентгенологічні стадії.
Перша стадія - стадія остеоартриту, є початком захворювання і триває до декількох місяців. У цю стадію відбувається запалення і загибель кісткової речовини: гнійне розплавлення кісткових структур, некроз кістки, гине частина суглобового хряща. Ця стадія погано вивчена хірургами і рентгенологами, так як у багатьох дітей залишається нерозпізнаною.
Друга стадія - стадія руйнування суглобової головки і початкової репарації. На рентгенограмах суглобовий відросток втрачає рівномірний структурний малюнок і ущільнюється, суглобова головка руйнується. Поверхня відростка стає плоскою, а після гематогенного остеомієліту може деформуватися і повторювати контури суглобового горбка (рис. 73, В, 2). Одночасно чітко виявляється продукція кістки у вигляді окремих кісткових виростів, що виходять з краю нижньощелеповий вирізки (рис. 73, А, 3; В, 3).
Між суглобовим відростком і скроневої кісткою на всьому протязі простежується світла лінія суглобової щілини (рис. 74 а, б). Друга стадія триває 2-3 роки. У окремих хворих на остеоартроз, розвиненому після гематогенного остеомієліту захворювання може завершитися на цій стадії. У таких випадках руху нижньої щелепи зберігаються і хворий може робити вертикальні руху, відкриваючи рот на 2-3 см.
Третя стадія - стадія вираженої репарації. На рентгенограмахвиявляється велика суцільна зона костеообразованіе. У цю стадію можна спостерігати деформацію скроневої кістки: зменшення глибини суглобової западини і згладжування суглобового горбка. Лінія суглобової щілини втрачає вигин, стає нерівномірною і але формі все більш наближається до прямої лінії (рис. 73, А, 4, Б, 4; В, 4). Цей період захворювання може тривати 5-7 років. Розширення зони костеобразования викликає все більшу втрату функції суглоба.
Четверта стадія - стадія повної втрати конгруентності сочленяющимися поверхнями, є кінцевою стадією захворювання і характеризується повною нерухомістю щелепи. На рентгенограмахвиявляється суцільна зона костеобразования, близько розташована до основи черепа. Суглобова лінія повністю втрачає вигини, властиві рельєфу скроневої кістки, і наближається до прямої лінії. Структура кісткових розростань стає грубою за рахунок виражених склеротичних змін.
Четверта стадія розвивається у більшості хворих в пубертатному віці.
Діагностика вторинного деформуючого остеоартрозу представляє великі труднощі і вимагає обов'язкового спеціального рентгенологічного дослідження скронево-нажнечелюстного суглоба (томографія, ортопантомографія). Діагноз вторинного деформуючого остеоартрозу ставиться на підставі двох рентгенологічних ознак: збереження безперервної світлої щілини між сочленяющимися поверхнями і деформації суглобового відростка за рахунок вираженого костеобразования. Диференціювати захворювання при збереженні рухливості у нижній щелепі доводиться з фіброзним анкілозом, а при відсутності рухів - з частковим або повним кістковим анкілозом.
За загальноприйнятою в медицині визначенням фіброзний анкілоз характеризується наявністю сполучнотканинних спайок між сочленяющимися поверхнями. Тому при фіброзному анкілоз на рентгенограмі суглобові поверхні зберігають вірність форми і розмірів і безперервність субхондрального коркового шару кістки. С. А. Рейнберг вказує, що встановити наявність фіброзного анкілозу рентгенологічним методом неможливо. При вторинному деформуючому остеоартрозі (II-III стадія захворювання) в суглобових кістках виявляються грубі деструктивні кісткові зміни, які вказують на довгостроково протікає кістковий патологічний процес.
При відсутності рухів нижньої щелепи на оглядових рентгенограмах суглоба у ряду хворих виявляється уривчастість нерівномірною щілини між сочленяющимися поверхнями, що дозволяє спочатку припустити на відмінність кісткового анкілозу. Пошарова рентгенографія хворого суглоба дозволяє правильно поставити діагноз Підтвердженням вторинного деформуючого остеоартрозу є можливість провести під час операції вичленення деформованого суглобового відростка.
Лікування вторинного деформуючого остеоартрозу нічим не відрізняється від лікування анкілозу.
У дітей зі слабко деформацією щелепи і відкриванням рота більш ніж на 2 см показано спостереження стоматолога-хірурга. У цей період захворювання можна рекомендувати так звану «механотерапію» суглоба. Таке «лікування» викликає грубу механічну травму запалених тканин, стимулює процеси кісткоутворення і прискорює розвиток кінцевої стадії захворювання. Показанням до хірургічного лікування є наростаюче розлад функції суглоба.
