амілоїдоз

1. Загальні відомості
2. причини амілоїдозу
3. патогенез
4. Класифікація
5. симптоми амілоїдозу
6. діагностика
7. лікування амілоїдозу
8. прогноз

Амілоїдоз - загальне, системне захворювання організму, при якому відбувається відкладення специфічного гликопротеида (амілоїду) в органах і тканинах з порушенням функції останніх. При амілоїдозі можуть дивуватися нирки (нефротичний синдром, набряки), серце (серцева недостатність, аритмії), шлунково-кишкового тракту, опорно-руховий апарат, шкіра. Можливий розвиток полисерозита, геморагічного синдрому, психічних порушень. Достовірної діагностиці амілоїдозу сприяє виявлення амілоїду в біопсійної зразках уражених тканин. Для лікування амілоїдозу проводиться иммунодепрессивная і симптоматична терапія; за показаннями - перитонеальний діаліз, трансплантація нирок і печінки.

Загальні відомості

Амілоїдоз - захворювання з групи системних диспротеїнозів, що протікає з утворенням і накопиченням в тканинах складного білково-полисахаридного з'єднання - амілоїду. Поширеність амілоїдозу в світі значною мірою географічно детермінована: так, періодична хвороба частіше зустрічається в країнах середземноморського басейну; амілоїдна поліневропатія - в Японії, Італії, Швеції, Португалії та т. д. Середня частота амілоїдозу в популяції становить 1 випадок на 50 тис. населення. Хвороба зазвичай розвивається у осіб старше 50-60 років. З огляду на той факт, що при амілоїдозі уражаються практично всі системи органів, захворювання вивчається різними медичними дисциплінами: ревматології , Урології, кардіології, гастроентерологією, неврології та ін.

причини амілоїдозу

Питання етіології первинного амілоїдозу до кінця не вивчені. Разом з тим, відомо, що вторинний амілоїдоз зазвичай асоціюється з хронічними інфекційними ( туберкульозом , сифілісом , актиномикозом ) І гнійно-запальними захворюваннями ( остеомієліт , бронхоектатичної хворобою , бактеріальним ендокардитом і ін.), рідше - пухлинними процесами ( лимфогранулематозом , лейкозом , Раком вісцеральних органів). Реактивний амілоїдоз може розвиватися у хворих з атеросклерозом , псоріаз , Ревмопатологіей ( ревматоїдний артрит , хворобою Бехтерева ), Хронічним запаленням ( неспецифічним виразковим колітом , хворобою Крона ), Мультисистемними ураженнями ( хворобою Уиппла , саркоидозом) . Серед факторів, що сприяють розвитку амілоїдозу, першорядне значення мають гиперглобулинемия, порушення функціонування клітинного імунітету, генетична схильність та ін.

патогенез

Серед численних версій амілоідогенеза найбільше число прихильників мають теорія диспротеїнозу, локального клітинного генезу, імунологічна і мутационная теорії. Теорія локального клітинного генезу розглядає лише процеси, що відбуваються на клітинному рівні (освіта фібрилярних попередників амілоїду системою макрофагів), в той час як утворення та накопичення амілоїду відбувається поза клітиною. Тому теорія локального клітинного генезу не може вважатися вичерпною.

Відповідно до теорії диспротеїнозу, амілоїд є продуктом аномального білкового обміну. Основні ланки патогенезу амілоїдозу - диспротеїнемія і гиперфибриногенемия сприяють накопиченню в плазмі грубодисперсних фракцій білка і парапротеинов. Імунологічна теорія походження амілоїдозу пов'язує освіту амілоїду з реакцією антиген-антитіло, в якій антигенами виступають чужорідні білки або продукти розпаду власних тканин. При цьому відкладення амілоїду відбувається переважно в місцях формування антитіл і надлишку антигенів. Найбільш універсальною є мутаційна теорія амілоїдозу, що враховує величезну різноманітність мутагенних чинників, які можуть викликати аномальний синтез білка.

Амілоїд є складним гликопротеид, що складається з фібрилярних і глобулярних білків, тісно пов'язаних з полісахаридами. Амілоїдні відкладення накопичуються в інтимі і адвентиции кровоносних судин, строме паренхіматозних органів, залізистих структурах і т. Д. При незначних відкладеннях амілоїду зміни виявляються лише на мікроскопічному рівні і не призводять до функціональних порушень. Виражене скупчення амілоїду супроводжується макроскопічними змінами ураженого органу (збільшенням обсягу, сальним або восковим видом). В результаті амілоїдозу розвивається склероз строми і атрофія паренхіми органів, їх клінічно значуща функціональна недостатність.

Класифікація

Відповідно до причин розрізняють первинний (ідіопатичний), вторинний (реактивний, набутий), спадковий (сімейний, генетичний) і старечий амілоїдоз. Зустрічається різні форми спадкового амілоїдозу : Середземноморська лихоманка, або періодична хвороба (Напади спека, болі в животі, запор, діарея, плеврит, артрит, висипання на шкірі), португальська нейропатический амілоїдоз (периферична полінейропатія, імпотенція, порушення серцевої провідності), фінський тип (атрофія рогівки, краниальная невропатія), данський варіант (кардіопатіческій амілоїдоз ) та багато інших. ін.

Залежно від переважного ураження органів і систем виділяють нефропатіческій ( амілоїдоз нирок ), Кардіопатіческій ( амілоїдоз серця ), Нейропатический (амілоїдоз нервової системи), гепатопатіческій (амілоїдоз печінки), епінефропатіческій (амілоїдоз наднирників), АРUD-амілоїдоз, амілоїдоз шкіри і змішаний тип захворювання. Крім цього, в міжнародній практиці прийнято розрізняти локальний і генералізований (системний) амілоїдоз. До локалізованим формам, як правило, розвиваються у осіб старечого віку, відносяться амілоїдоз при хворобі Альцгеймера, цукровому діабеті 2-го типу , Ендокринних пухлинах, пухлинах шкіри, сечового міхура та ін. Залежно від біохімічного складу амілоїдних фібрил серед системних форм амілоїдозу виділяють наступні типи:

• AL - в складі фібрил легкі ланцюги Ig (при хворобі Вальденстрема, мієломної хвороби , Злоякісних лімфомах);
• AA - в складі фібрил острофазних сироватковий α-глобулін, схожий за своїми характеристиками з З-реактивним білком (При пухлинних і ревматичних захворюваннях, періодичної хвороби та ін.);
• Aβ2М - в складі фібрил β2-мікроглобуліну (при хронічної ниркової недостатності у хворих, які перебувають на гемодіалізі);
• ATTR - в складі фібрил транспортний білок транстиретин (при сімейних спадкових і старечих формах амілоїдозу).

симптоми амілоїдозу

Клінічні прояви амілоїдозу відрізняються різноманіттям і залежать від вираженості і локалізації амілоїдних відкладень, біохімічного складу амілоїду, «стажу» захворювання, ступеня порушення функції органів. У латентної стадії амілоїдозу, коли відкладення амілоїду можуть бути виявлені тільки мікроскопічно, симптоматика відсутня. У міру розвитку і прогресування функціональної недостатності того чи іншого органу наростають клінічні ознаки захворювання.

При амілоїдозі нирок тривало поточна стадія помірного протеїнурії змінюється розвитком нефротичного синдрому . Перехід до розгорнутої стадії може бути пов'язаний з перенесеною интеркуррентной інфекцією, вакцинацією, переохолодженням, загостренням основного захворювання. Поступово наростають набряки (спочатку на ногах, а потім на всьому тілі), розвивається нефрогенна артеріальна гіпертензія і ниркова недостатність. можливе виникнення тромбозу ниркових вен . Масивна втрата білка супроводжується гіпопротеїнемією, гіперфібріногенемія, гіперліпідемією, азотемією. У сечі виявляється мікро-, іноді макрогематурія, лейкоцитурія. В цілому протягом амілоїдозу нирок виділяють ранню безотечного стадію, отечную стадію, уремічну (кахектіческая) стадію.

Амілоїдоз серця протікає по типу рестриктивной кардіоміопатії з типовими клінічними ознаками - кардиомегалией, аритмією , прогресуючої серцевою недостатністю . Хворі скаржаться на задишку, набряки, слабкість, що виникає при незначних фізичних навантаженнях. Рідше при амілоїдозі серця розвивається полісерозит ( асцит , ексудативний плеврит і перикардит ).

Поразка ЖКТ при амілоїдозі характеризується амілоїдних інфільтрацією мови (макроглассіей), стравоходу (ригідністю і порушенням перистальтики), шлунка (печією, нудотою), кишечника (запори, діареєю, синдромоммальабсорбції , кишкової непрохідності ). можливе виникнення шлунково-кишкових кровотеч на різних рівнях. При амілоїдних інфільтрації печінки розвивається гепатомегалия , холестаз , портальна гіпертензія . Ураження підшлункової залози при амілоїдозі зазвичай маскується під хронічний панкреатит .

Амілоїдоз шкіри протікає з появою множинних воскоподібних бляшок (папул, вузликів) в області обличчя, шиї, природних шкірних складок. За зовнішніми ознаками ураження шкіри може нагадувати склеродермію , нейродерміт або червоний плаский лишай . Для амілоїдного ураження опорно-рухового апарату типово розвиток симетричного поліартриту , Зап'ястного тунельного синдрому, плечолопаткового періартріта , міопатії . Окремі форми амілоїдозу, що протікають із залученням нервової системи, можуть супроводжуватися полинейропатией, паралічами нижніх кінцівок, головним болем, запамороченням, ортостатичну гіпотензію, пітливістю, деменцією і т.д.

діагностика

З клінічними проявами амілоїдозу можуть зіткнутися різні клініцисти: ревматологи, урологи, кардіологи, гастроентерологи, неврологи, дерматологи, терапевти та ін. Першорядне значення для правильної постановки діагнозу має всебічна оцінка клінічних та анамнестичних ознак, проведення комплексного лабораторного і інструментального обстеження.

З метою оцінки функціонального стану серцево-судинної системи призначається ЕхоКГ , ЕКГ . Обстеження органів травного тракту передбачає проведення УЗД органів черевної порожнини, рентгенівської діагностики ( рентгенографія стравоходу , Шлунка, ирригография , рентгенографія пасажу барію ), Ендоскопічних досліджень ( ЕГДС , ректороманоскопия ). Про амілоїдозі слід думати при поєднанні протеїнурії, лейкоцитурії, циліндрурії з гіпопротеїнемією, гіперліпідемією (підвищенням в крові вмісту холестерину, ліпопротеїдів, тригліцеридів), гіпонатріємією і гипокальциемией, анемією, зниженням кількості тромбоцитів. Електрофорез сироватки крові і сечі дозволяє визначити наявність парапротеинов.

Остаточна діагностика амілоїдозу можлива після виявлення амілоїдних фібрил в уражених тканинах. З цією метою може проводитися біопсія нирки , лімфатичних вузлів , Ясен, слизової оболонки шлунка , прямої кишки . Встановленню спадкового характеру амілоїдозу сприяє ретельний медико-генетичний аналіз родоводу.

лікування амілоїдозу

Відсутність повноти знань про етіологію і патогенез захворювання зумовлюють труднощі, пов'язані з лікуванням амілоїдозу. При вторинному амілоїдозі важливе значення має активна терапія фонового захворювання. Рекомендації з харчування припускають обмеження прийому кухонної солі і білка, включення в раціон сирої печінки. Симптоматична терапія амілоїдозу залежить від наявності та вираженості тих чи інших клінічних проявів. В якості патогенетичної терапії можуть призначатися препарати 4-аминохинолинового ряду (хлорохін), диметилсульфоксид, унітіол, колхіцин. Для терапії первинного амілоїдозу використовуються схеми лікування цитостатиками і гормонами (мельфолан + преднізолон, вінкристин + доксорубіцин + дексаметазон). При розвитку ХНН показаний гемодіаліз або перитонеальний діаліз . В окремих випадках ставиться питання про трансплантації нирок або печінки.

прогноз

Перебіг амілоїдозу носить прогресуючий, практично незворотного характеру. Захворювання може обтяжувати амілоїдними виразками стравоходу і шлунка, кровотечами, печінковою недостатністю , Цукровим діабетом та ін. При розвитку хронічної ниркової недостатності середня тривалість життя хворих становить близько 1 року; при розвитку серцевої недостатності - близько 4 місяців. Прогноз вторинного амілоїдозу визначається можливістю терапії основного захворювання. Більш важкий перебіг амілоїдозу відзначається у літніх пацієнтів.