Запор (constipation, obstipacio - скупчення) - порушення функції кишечника, що виявляється збільшенням інтервалів між дефекації (у порівнянні з індивідуальною нормою) або систематичним недостатнім випорожненням кишечника.
Запори спостерігаються у 10-25% дитячого населення, причому в 3 рази частіше у дітей дошкільного віку. У більшості випадків у які звернулися з приводу закрепів дітей не виявляється органічна патологія. Серед дітей з важкою затримкою психомоторного розвитку запори відзначаються більш ніж у половини пацієнтів. Велика частина хворих на дитячий церебральний параліч страждають запорами.
Частота стільця залежить від віку і характеру харчування дитини. У новонародженої дитини, що знаходиться на грудному вигодовуванні, частота стільця часто збігається з числом годувань. Поступово кратність стільця зменшується, ущільнюється консистенція калу, і до моменту введення прикорму (4-6 місяців) дефекація здійснюється не менше 2 разів на добу. У дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, стілець може відзначатися 1 раз на добу. У здорових дітей першого року життя стілець повинен бути кашкоподібної консистенції, фрагментований кал в цьому віці є ознакою запору.
Про запорі у дітей старше 3 років говорять в тому випадку, якщо частота стільця становить менше 6 разів на тиждень. Крім того, під визначення запору підпадають і ті випадки, коли у дитини відзначається хвороблива дефекація щільним за консистенцією калом, навіть якщо частота стільця відповідає віковій нормі.
Про хронічних закрепах у дітей можна говорити в тому випадку, якщо є стійке, яке триває більше 3 місяців уражень стільця (менш ніж 6 раз за тиждень), що супроводжується утрудненням акту дефекації, почуттям неповного випорожнення кишечника, зміною форми і характеру калових мас. Слід зазначити, що навіть при щоденному стільці у дитини напруженні, відчуття неповного випорожнення, зміна характеру калу ( «овечий», великий діаметр калового циліндра) також свідчать про хронічних закрепах.
Труднощі пересування калу по кишечнику у дитини спостерігаються:
- при ослабленні перистальтических і массосокращеній;
- посилення сегментують і антиперистальтичних скорочень (при цьому формується фрагментований, «овечий», кал);
- гіпер- і гипомоторной дискінезії кишечника, яка може бути ізольованою або поєднуватися з порушеннями дефекації і рецепторной чутливості кишечника;
- слабкості внутрішньочеревного тиску.
В даний час обговорюється питання про взаємозв'язок між концентрацією вазоінтестінальний пептиду, мотіліна, субстанції Р, серотоніну, гістаміну, глюкагону в слизовій оболонці товстого кишечника і моторної функції кишечника. Гормони шлунково-кишкового тракту взаємодіють з клітинами-мішенями, а також з нервовими закінченнями і гладком'язовими клітинами, розташованими в кишкової стінки.
Ряд дослідників відзначають важливу роль у розвитку запорів-тканинної мережі в гладком'язових шарах. Порушення безперервності даних структур призводять до зниження частоти і сили скорочень стінки кишки з розвитком мегаколона при відсутності порушень її вегетативної іннервації.
Факторами ризику розвитку закрепів у дітей раннього віку є:
- генетична схильність;
- нераціональне харчування годуючої жінки;
- перинатальна енцефалопатія;
- м'язова гіпотонія;
- рахіт;
- дефіцит заліза;
- непереносимість білка коров'ячого молока;
- недостатній питний режим;
- швидкий перехід на штучне вигодовування;
- вигодовування дітей молочною сумішшю з високим вмістом заліза;
- швидкий перехід з однієї суміші на іншу;
- дисбіоз кишечника;
- гіпотиреоз
Причини виникнення запорів у дітей раннього віку різноманітні і можуть зустрічатися в однієї дитини
в різних поєднаннях. Найбільш поширеною причиною запорів у дітей раннього віку є функціональні порушення моторно-евакуаторної функції товстої і прямої кишки, в основі яких лежить дискоординація тонічних і пропульсивних м'язових скорочень стінки кишечника. На особливу увагу заслуговують психоемоційні і неврогенні порушення, пов'язані з патологією центральної і вегетативної нервової системи, які сприяють розвитку дисфункції з боку гуморальних систем, що регулюють моторику кишечника (кининовой, простагландиновою, ентеріновой і ін.). У формуванні запорів у дітей раннього віку велике значення має постгіпоксіческая ураження центральної нервової системи, особливо протікає з ознаками внутрішньочерепної гіпертензії. Важлива також морфофункциональная незрілість дитини, яка обумовлює пізній старт кишкових ензимів і недосконалість рецепторного апарату.
Причиною розвитку запору може бути м'язова гіпотонія, яка розвивається на тлі активного перебігу рахіту, дефіциту заліза у дитини. Запори зустрічаються після перенесеної гострої кишкової інфекції та на тлі кишкового дисбактеріозу. Дослідження останніх років показали, що дефіцит карнітину може призводити до розвитку запорів у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні. Недостатнє надходження з їжею коротко жирних кислот може також викликати дефіцит енергії в клітинах слизової оболонки товстої кишки.
Істотну роль в розвитку функціональних запорів у дітей раннього віку відіграє порушення акту дефекації внаслідок відсутності своєчасної вироблення рефлексу на дефекацію. Подібні порушення зустрічаються у дітей, яким тривалий час (до 3-4 років) надягали підгузники. Нерідко запори розвиваються у сором'язливих дітей в період адаптації до нових умов (ясла, дитячий сад). Постійне придушення рефлексу на дефекацію призводить до ущільнення калових мас, травмування слизової прямої кишки, хворобливості при дефекації, розвитку реактивного її запалення (проктит, проктосигмоїдит). В результаті виникає «боязнь горщика», можуть посилюватися невротичні порушення, відбувається посилення запору.
Багато авторів виділяють так звані ятрогенні запори, що виникають на тлі тривалого прийому лікарських препаратів (антациди, спазмолітики, протисудомні препарати, діуретики, психотропні засоби, антибіотики та ін.), Дотримання механічно і термічно щадять дієт.
Причиною запорів є аномалії розвитку товстої і прямої кишки - хвороба Гиршспрунга, долихосигма, Свищева форми атрезії ануса, вроджені стриктури ануса і прямої кишки. У тому випадку, якщо при обстеженні виключено органічне ураження кишечника і запор не є ознакою іншого захворювання або наслідком прийому лікарських препаратів, говорять про функціональне замку. У дітей раннього віку запори, як правило, носять функціональний характер і обумовлені низкою факторів ( Мал. 1 ).
При діагностиці запору у дитини звертають увагу на колір шкірних покривів, тургор тканин, стан мови, форму і розмір живота дитини. При пальпації кишечника відзначаються хворобливість, ділянки «спазмовані» кишечника, при хвороби Гиршспрунга можна промацати «калові камені» в місці проекції сигмовидної кишки. Обов'язковою у дітей з запорами є огляд аноректальної області, а також проведення ректального пальцевого дослідження, при якому оцінюється наявність калу в ампулі прямої кишки, її діаметр, стан внутрішнього анального сфінктера.
Основною метою лікування запорів у дітей є регуляція швидкості транзиту калу по кишечнику, а також консистенції кишкового вмісту. Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, то в першу чергу необхідно проаналізувати характер харчування годуючої жінки. Слід обмежити споживання продуктів, що сприяють підвищеного газоутворення (капуста, цибуля, помідори, груші, виноград, бобові, гриби, чорний хліб, а також гострі, копчені, пряні продукти, соління, рис). Відновлення функції кишечника у матері сприяє зменшенню запорів у дитини.
Для дітей першого року життя, що знаходяться на штучному вигодовуванні, доцільно використовувати спеціальні лікувальні суміші, що містять харчові волокна або лактулозу. Спеціалізовані молочні суміші, рекомендовані при запорах, можна розділити на 4 види, в залежності від представленого в них виду компонента.
- Суміші з клейковиною бобів ріжкового дерева ( «Фрісовом» - 0,6%).
Клейковина ріжкового дерева відноситься до групи розчинних вуглеводів. Потрапляючи в шлунково-кишковий тракт дитини, вона не розщеплюється травними ферментами, що забезпечує її дію на протязі всього шлунково-кишкового тракту. У товстому кишечнику корисна мікрофлора заселяє харчові волокна, і в процесі їх життєдіяльності утворюються коротколанцюгові жирні кислоти, які надають м'яке осмотичний послаблюючу дію і є також джерелом енергії для колоноцитов. Клейковина сорбирует воду, в зв'язку з чим підвищуються в'язкість і обсяг кишкового вмісту, розпушений химус механічно стимулює перистальтику кишечника. Численні клінічні дослідження показали високу ефективність даної суміші.
- Суміш, що містить лактулозу, - «Семпер Біфідус». Дана формула має біфідогенним ефектом за рахунок вмісту лактулози (галакто-фруктози). Лактулоза в незміненому вигляді доходить до товстого кишечника, де, будучи специфічним субстратом для росту і розвитку біфідобактерій і лактобактерій, подкисляет середу в просвіті кишечника. В результаті підвищується осмотичний тиск, утримується рідина в просвіті кишечника, завдяки чому досягається м'який послаблюючий ефект.
- Суміші, збагачені олігосахаридами ( «Нутрилон Омнео», «Нутрилон», «Мамекс плюс»). На відміну від інших сумішей, «Нутрилон Омнео», «Нутрилон» і «Мамекс плюс» мають прообіотіческім ефектом завдяки додаванню в їх склад олігосахаридів. У суміші «Нутрилон Омнео» білок частково гідролізований, що забезпечує більш легке його засвоєння, усунення колік та запорів.
- Суміші, що містять пробіотики ( «Лактофидус», «НАН» кисломолочний, «Агуша-1» і «Агуша-2» кисломолочна). Численні дослідження показали, що суміші, що містять пробіотики, сприяють нормалізації рН калу, регулярності і консистенції стільця.
Таким чином, використання лікувальних сумішей при запорах сприяє утворенню пухкого харчового хімусу, підвищує в'язкість і обсяг калових мас, стимулює перистальтику, а також зростання нормальної мікрофлори.
Дуже важливо при запорах забезпечити дитині достатній питний режим, що дозволить домогтися появи «м'якого» стільця і безболісною дефекації.
Введення в раціон дитини харчових волокон є важливим компонентом лікування. Американська асоціація дієтологів рекомендує для дітей раннього віку вживати в день до 5 г харчових волокон. Надлишковий вміст харчових волокон в раціоні дитини може викликати порушення їх перетравлення і погану абсорбцію деяких нутрієнтів - кальцію, заліза, цинку і т. Д.
Важливим напрямком в лікуванні дітей з функціональними запорами є зменшення газоутворення і кишкових кольок. З цією метою застосовуються препарати на основі симетикону (Еспумізан, Саб Симплекс і ін.), А також кропова вода, чай з фенхелем.
У ряді випадків ефективні засоби, що дозволяють механічно евакуювати кал, - газовідвідна трубка, клізма, гліцеринові свічки, масаж ануса. Однак вищеназвані прийоми не повинні використовуватися щодня, вони можуть розглядатися лише як засіб «швидкої допомоги».
У дітей з ознаками перинатального ураження ЦНС доцільно проводити лікування спільно з дитячим неврологом (призначаються судинні препарати, ноотропи, вітаміни групи В).
Препаратом вибору при лікуванні закрепів у дітей раннього віку є лактулоза - не всмоктується і не перетравлюється в тонкій кишці синтетичний дисахарид. В щодо незмінному стані лактулоза потрапляє в товсту кишку, де служить основним джерелом енергії для кишкових бактерій, що розщеплюють вуглеводи. Лактулоза має тропність до лакто-і біфідобактерій. За даними клінічних досліджень, проведених в Росії, терапія протягом 4 тижнів дюфалак - препаратом, створеним на основі лактулози, сприяє ліквідації запорів. У більшості пацієнтів при цьому відзначають зростання біфідо-і лактобактерій, а також зниження рівня дріжджоподібних грибів, лактозонегативних ентеробактерій, ентерококів.
При спастичному запорі у дітей раннього віку використовуються спазмолітики - не більше 3-5 днів (Ріабал, но-шпа, папаверин), контактна тепло, теплі ванни, свічки з екстрактом беладони, папаверином, новокаїном.
Дитина з запорами вимагає спостереження і проведення підтримуючої терапії протягом 6-24 місяців. Видужалою вважається дитина, у якого відзначається більш 6 дефекацій на тиждень, в інших випадках лікування продовжують.
І. Н. Захарова, доктор медичних наук, професор
Н. Е. Малова, кандидат медичних наук
РМАПО, Москва
