Національна стратегія вигодовування дітей першого року життя в російській федерації. організація прикорму

ЖУРНАЛ " ПРАКТИКА педіатрії "

Опубліковано в журналі:
«Практика педіатра», вересень 2008, с. 81-87

Продовження, початок в # 1 2008 і в # 2 2008

Т. Е. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцик, В.А. Скворцова, ГУ Науковий центр здоров'я дітей РАМН
І Я. Кінь, ГУ Науково-дослідний інститут харчування РАМН

Останнім часом в нашій країні активно дискутуються питання, пов'язані з термінами і схемою введення прикорму, особливо при природному вигодовуванні. Розширення раціону харчування малюка викликано необхідністю додаткового введення харчових речовин, надходження яких тільки з жіночим молоком або дитячою молочною сумішшю стає недостатнім. Дитина починає відчувати потребу в широкому комплексі мінеральних речовин (залізо, цинк, кальцій і ін.) І вітамінів, інших нутрієнтів (білку, вуглеводах, харчових волокнах), а також надходження додаткової кількості енергії, необхідних для його подальшого зростання і розвитку. Крім того, своєчасне введення прикорму сприяє формуванню жувального апарату і адекватних смакових звичок.

Під прикормом маються на увазі всі продукти, крім жіночого молока і адаптованих дитячих молочних сумішей, що доповнюють раціон харчовими речовинами, необхідними для забезпечення подальшого адекватного зростання і розвитку дитини.

Слід виділяти продукти прикорму (соки, сир, яєчний жовток, вершкове і рослинне масла) і страви прикорму (фруктові та овочеві пюре, каші, м'ясні, м'ясо-і рибо-рослинні, рослинно-м'ясні та рослинно-рибні пюре і ін.).

ТЕРМІНИ І СХЕМА ВВЕДЕННЯ ПРИКОРМУ

Згідно з резолюцією Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я № 54.2 від 18 травня 2002 року і № 59.13 від 4 травня 2006 року, дітям, які перебувають виключно на грудному вигодовуванні, рекомендується продовжувати його до 6 місяців; і, отже, прикорм потрібно вводити з цього віку. Вітчизняні вчені вважають, що це можливо тільки по відношенню до здорових дітей, що народилися з нормальною масою тіла (без гіпотрофії або затримки внутрішньоутробного розвитку), при повноцінному харчуванні матері і з використанням спеціалізованих збагачених продуктів або комплексних вітамінно-мінеральних препаратів. В цьому випадку першим видом прикорму повинні бути не традиційно використовуються в Росії в даний час фруктові соки і пюре, а продукти з високою енергетичною щільністю - каші промислового виробництва, збагачені всіма необхідними дитині в цьому віці мінеральними речовинами і вітамінами.

До теперішнього часу в Росії діє схема введення прикорму, затверджена Міністерством охорони здоров'я РФ в 1999 році і представлена ​​в Методичних вказівки № 225 «Сучасні принципи і методи вигодовування дітей першого року життя». Проведені наукові дослідження і досвід, що нагромадився дозволяють запропонувати внесення деяких коректив і доповнень в зазначену схему.

Встановлено, що мінімальний вік, при якому можливе введення перших продуктів прикорму, - 4 місяці. Раніше цього терміну дитина ще не підготовлений до засвоєння іншої їжі, ніж жіноче молоко або адаптована молочна суміш. До 4-місячного віку гастроінтестинальний тракт дитини стає більш зрілим: знижується спочатку підвищена проникність слизової оболонки тонкої кишки, дозріває ряд травних ферментів, формується достатній рівень місцевого імунітету; дитина набуває здатності ковтати напіврідку і більш густу їжу (згасає рефлекс «виштовхування ложки»). У той же час пізній прикорм (після 6 місяців) може викликати виражений дефіцит мікронутрієнтів (заліза, цинку і ін.), Необхідність швидкого введення відразу великого ряду продуктів, що призводить до великої антигенної навантаженні, а також до затримки формування навичок жування і ковтання густий їжі.

Призначення прикорму доцільно проводити у віці 4-6 місяців. Терміни введення прикорму встановлюються індивідуально для кожної дитини, з урахуванням особливостей розвитку травної системи, органів виділення, рівня обміну речовин, а також ступеня розвитку та особливостей функціонування центральної нервової системи, тобто його готовністю до сприйняття нової їжі. З огляду на, що сучасні адаптовані молочні суміші містять у своєму складі достатньо великий набір вітамінів і мінеральних речовин, немає необхідності проводити корекцію по цих речовин продуктами прикорму в більш ранні терміни, ніж при вигодовуванні грудним молоком, тому схема введення прикорму може бути єдиної (табл. 1 ).

Таблиця 1. Орієнтовна схема введення прикорму дітям першого року життя

Найменування продуктів і страв (г, мл)Вік, міс4-6789-12

Фруктовий сік 5-60 70 80 90-100 Фруктове пюре 5-60 70 80 90-100 Овочеве пюре 10-150 170 180 200 Молочна каша 10-150 170 180 200 Сир * 10-40 40 40 50 М'ясне пюре * 5-30 30 50 60-70 Жовток, шт. - 1/4 1/2 1/2 Рибне пюре - - 5-30 30-60 Кефір та ін. Кисломолочні напої - - 200 200 Сухарі, печиво - 3-5 5 10-15 Хліб пшеничний - - 5 10 Рослинна олія 1 -3 5 5 6 Вершкове масло 1-4 4 5 6
* Не раніше 5,5 міс.

Послідовність введення окремих продуктів і страв прикорму залежить від стану здоров'я, нутрітивного статусу дитини і функціонального стану його травної системи. Так, дітям зі зниженою масою тіла, прискореним стільцем в якості першого основного прикорму доцільно призначати каші промислового виробництва, збагачені залізом, кальцієм, цинком, йодом, при паратрофии і запорах - овочеве пюре.

У харчуванні дитини можна використовувати продукти і страви, приготовані як в домашніх умовах, так і продукти промислового виробництва, яким віддається перевага, так як вони виготовляються з високоякісної сировини, відповідають строгим гігієнічним вимогам і показникам безпеки, мають різну ступінь подрібнення і гарантований хімічний склад, в тому числі вітамінний (незалежно від сезону).

ХАРАКТЕРИСТИКА І ПОСЛІДОВНІСТЬ ВВЕДЕННЯ ПРОДУКТІВ ПРИКОРМУ

Соки містять органічні кислоти (яблучну, лимонну та ін.), Позитивно впливають на процеси травлення. В соки промислового виробництва можуть бути додані вітамін С, лимонна кислота, окремі мінеральні речовини, натуральні фруктові ароматизатори. Першим рекомендують призначати яблучний або грушевий соки, традиційні для росіян і рідше викликають алергічні реакції (табл. 2).

Таблиця 2 Послідовність введення фруктових, ягідних і овочевих соків *

4 + - Яблука, груші, сливи, персики, абрикоси, гарбуз, морква 5 + + Чорна смородина, малина, черешня, айва, вишня, яблука - груші, яблука - абрикоси, яблука - гарбуз, яблука - журавлина, яблука - брусниця 6 і старше + + Полуниця, томати, цитрусові, екзотичні плоди
* Тут і далі - відповідно до СанПіН 2.3.2.1940-05 «Організація дитячого харчування».

Отримуючи фруктові пюре, дитина поступово звикає до більш густий їжі, що дуже важливо для подальшого введення зернового і овочевого прикорму (табл. 3). Фруктові пюре містять цукри, органічні кислоти і харчові волокна в більшій кількості, ніж соки.

Таблиця 3. Послідовність введення фруктових пюре

вік,
місМонокомпонентніПолікомпонентніКомбіновані

склад

4,5 + + - Яблука, груші, сливи, персики, абрикоси, чорна смородина, вишня, черешня 5 + + Яблука - гарбуз, яблука - морква, яблука - груші, яблука - абрикоси, абрикоси - гарбуз 6 + + + Цитрусові, екзотичні плоди, томати, полуниця; пюре з зерновими і молочними наповнювачами

Овочеве пюре - джерело органічних кислот, калію, заліза і харчових волокон, включаючи пектини. Окремі види овочів (морква, гарбуз, шпинат і ін.) Багаті β-каротином, попередником вітаміну А. Спочатку овочеве пюре повинно складатися з одного виду овочів, що володіють ніжною клітковиною, наприклад, кабачків, потім його асортимент поступово розширюється (табл. 4) .

Таблиця 4. Послідовність введення овочевих пюре

4 + - - Кабачки, кольорова капуста, брокколі, морква, картопля 5 + + - Гарбуз, інші види капусти 6 + + + Томати, рослинно-м'ясне пюре 7 + + + Зелений горошок, інші бобові 8 + + + Лук, часник, рослинно-рибне пюре 9 + + + Спеції (білий перець, лавровий лист), пряні овочі (кріп, селера, петрушка)

Зерновий прикорм (каша) - один з основних джерел вуглеводів, рослинних білків і жирів, харчових волокон, заліза, селену, вітамінів В1, В2, РР і ін. Прикорм на основі злаків слід починати з безглютенових круп (рисової, гречаної, пізніше кукурудзяної) . Каші можуть бути молочними або безмолочні. Безмолочні каші розводять грудним молоком, дитячою сумішшю, одержуваної дитиною. Надалі можуть використовуватися глютенсодержащие каші (вівсяна, ячна, пшенична, манна) і каші з суміші круп (табл. 5).

Таблиця 5. Послідовність введення різних каш

Вік, місМонокомпонентніПолікомпонентніЗ глютеномЗ наповнювачамиСклад

4 + - - - Рис, гречка 5 + + - - Кукурудза,
кукурудза - гречка,
кукурудза - рис 6 + + + + фрукти, мед Вівсянка, толокно, манка, пшоно, поєднання з трьох зернових і понад 9 + + + + какао Мюслі

Незбиране коров'яче молоко може використовуватися в харчуванні дітей першого року життя тільки для приготування каш в обсязі не більше 150 мл.

Сир і яєчний жовток - цінні джерела тваринного білка і жиру, мінеральних речовин (кальцій, фосфор і ін.), А також вітамінів А, групи В.

М'ясо містить повноцінний тваринний білок, кількість якого в яловичині, нежирної свинини, м'ясі кролика, курей, курчат, індички, конини доходить до 20-21%. М'ясо містить добре усвояемое гемовое залізо, магній, цинк, а також вітаміни А, В1, В2, В6, В12 (табл. 6).

Таблиця 6. Послідовність введення м'ясних і рибних страв

вік,
місМонокомпонентніПолікомпонентніКомбінованіСклад

6 + - + Яловичина, свинина, курка, індичка, кролик і ін .; м'ясо з овочами і крупами 8 + + + З додаванням печінки, серця, мови 8-9 + + + Тунець, хек, судак, лососеві, минтай, пікша і ін.

Риба - повноцінне джерело білка і жиру, що містить велику кількість поліненасичених жирних кислот в тому числі класу ω-3, а також вітамінів В2, В12, D, мінеральних речовин. Рибу вводять в харчування дітей з 8-9 місяців з обережністю, враховуючи індивідуальну переносимість. Її використовують 1-2 рази на тиждень замість м'ясного блюда (табл. 6).

Кисломолочні продукти дитячого харчування (дитячий кефір, біфікефір, йогурт «Агуша» і ін.) В раціон дитини можна вводити не раніше 8-місячного віку в кількості не більше 200 мл на добу.

Вода входить до складу всіх харчових продуктів, велика кількість води (близько 85%) міститься в грудному молоці і дитячих молочних сумішах. З «твердої» їжею (хліб, каша, пюре та ін.) Дитина отримує 30% води. В даний час як для пиття, так і для приготування сумішей і страв прикорму рекомендують використовувати спеціальну бутильовану воду для дитячого харчування, оскільки вона безпечна в бактеріологічному відношенні, не містить шкідливих хімічних та радіоактивних речовин, володіє хорошими органолептичними властивостями, не вимагає кип'ятіння, має низьку мінералізацію.

Дитячі трав'яні чаї промислового виробництва являють собою сухі гранульовані порошки, що містять екстракти дикорослих і лікарських трав, рослин, плодів (ромашка, кріп, фенхель, меліса, м'ята, аніс). В деякі трав'яні чаї для поліпшення смакових якостей і поживних властивостей введені фруктові або ягідні добавки (смородина, малина, апельсин, шипшина, яблука). До складу трав'яних чаїв можуть входити цукор, глюкоза, фруктоза, декстрин-мальтоза, вітаміни. Гранульовані чаї на основі цукрів (сахарози, глюкози і ін.) Можуть призначатися дітям не раніше 4 місяців життя, а далі диференційовано, залежно від індивідуальної переносимості.

При призначенні прикорму слід дотримуватися наступних правил:

• Введення кожного нового продукту починають з невеликої кількості, поступово (за 5-7 днів) збільшують до необхідного обсягу; при цьому уважно спостерігають за переносимістю.
• Новий продукт (блюдо) слід давати в першій половині дня, для того щоб відзначити можливу реакцію на його введення.
• Овочевий прикорм починають з одного виду овочів, потім поступово вводять інші продукти даної групи. Введення фруктових пюре і каш також починають з монокомпонентних продуктів.
• Прикорм дають з ложечки, до годування грудьми або дитячою молочною сумішшю.
• Нові продукти не вводять, якщо дитина хвора, а також в період проведення профілактичних щеплень.

Для збереження лактації, в період введення продуктів та страв прикорму необхідно після кожного годування прикладати дитину до грудей.

ОРГАНІЗАЦІЯ ПРИКОРМУ ДІТЯМ, які страждають харчовою АЛЕРГІЄЮ

Строки призначення продуктів і страв прикорму дітям-алергікам дещо відрізняються від таких у здорових дітей (табл. 7).

Таблиця 7. Терміни введення прикорму дітям першого року життя з харчовою алергією

Фруктові, ягідні соки 6 Фруктові пюре 5,5 Сир - Жовток - Пюре овочеве 5 (безмолочні) Масло рослинне 5 Каша 5,5 (безмолочна,
на соєвої суміші або
гидролизате) Масло вершкове 5,5 (топлене) Пюре м'ясне 6 Кефір не раніше 8 (при відсутності сенсибілізації) Сухарі, печиво 7 (Не здобні) Хліб пшеничний 9 (батони з борошна II сорту, пшенично-житній) Риба -
* Необхідний суворий облік індивідуальної переносимості продуктів, що вводяться в харчування.

Перевагу віддають безмолочну, безглютенових каш (гречаної, кукурудзяної, рисової). Каші розводять водою або спеціалізованої сумішшю, яку отримує дитина (на основі гідролізату молочного білка або ізоляту соєвого білка). До складу овочевого пюре включають кабачки, патисони, кольорову, білокачанну, брюссельську капусту і інші види светлоокрашенних овочів, переважно у вигляді консервів для дитячого харчування. До овочевого пюре додають рафінована, дезодорована олія (соняшникова, кукурудзяна, оливкова).

З метою корекції білкової частини раціону в харчування дитини, що страждає харчовою алергією, з 6 місяців вводять м'ясне пюре. При непереносимості яловичини, яка має антигенну спорідненість з білками коров'ячого молока, рекомендується використовувати спеціалізовані дитячі консерви з м'яса кролика, індички, конини, нежирної свинини.

В якості третьої прикорму (з 8-9 місяців) можливе використання другого овочевого або овоче-круп'яного страви (кабачки з рисової крупою, кольорова капуста з гречкою в співвідношенні 1: 1) з додаванням м'ясного пюре, чим досягається деяке обмеження молочних продуктів в раціоні дитини .

З фруктів перевагу віддають яблукам зеленої і білої забарвлення (антонівка, симиренка, білий налив). З урахуванням індивідуальної переносимості використовують груші, білу і червону смородину, жовту і червону черешню, жовті сливи або дитячі соки і пюре з них.

Сир, яйця і риба в раціон дітей першого року життя з харчовою алергією не вводяться або повністю елімінуються.

Надалі дитина отримує дієту, метою якої є зменшення антигенного і гістаміну-лібераторного впливу їжі і поліпшення або нормалізація процесів травлення, що дозволяє домогтися більш тривалої і стійкої ремісії захворювання. При досягненні ремісії алергічного захворювання гіпоалергенна дієта повинна поступово розширюватися. Високоалергенні продукти (риба, горіхи, шоколад, мед, кава, какао, гриби і т.п.) не вводяться в раціон дітей протягом тривалого часу.

ОРГАНІЗАЦІЯ ПРИКОРМУ НЕДОНОШЕНИМ ДІТЯМ

Прикорм недоношеним дітям вводиться починаючи з 4-4,5 місяців. Оскільки для маловагих дітей, які отримали масивну терапію, в тому числі антибактеріальну, характерні дисбиотические зміни і різні порушення моторики шлунково-кишкового тракту, черговість введення продуктів має свої особливості.

Розширення раціону харчування починається за рахунок введення фруктового пюре, овочевого пюре або каші. Перевагу слід віддавати продуктам промислового виробництва для дитячого харчування, введення прикорму починають з монокомпонентних продуктів. Каші можуть призначатися раніше овочевого або фруктового пюре (особливо при наявності у дитини гіпотрофії або залізодефіцитної анемії), але не раніше 4-місячного віку. Першими вводяться безглютенові (гречана, рисова, кукурудзяна) і безмолочні каші. Вони розлучаються тими молочними сумішами, які в даний час отримує дитина. Каші не повинні містити будь-які добавки (фрукти, цукор і ін.).

При тенденції до розвитку залізодефіцитної анемії м'ясо може вводитися з 5-5,5 місяців, з огляду на гарне засвоєння з нього гемового заліза. Сир призначається після 6 місяців, так як дефіцит білка в першому півріччі заповнюється за рахунок часткового використання високобілкових сумішей, призначених для вигодовування недоношених дітей (що є кращим).

Таким чином, пропоновані схеми прикорму є логічним висновком з результатів наукових досліджень і спостережень, а їх впровадження в практичну роботу педіатрів дозволить запобігти розвитку дефіциту есенціальних мікронутрієнтів і пов'язані з ним порушення харчування і стану здоров'я дітей.

Відомості про авторів:

Тетяна Едуардівна Боровик, керівник відділення харчування здорової і хворої дитини ГУ НЦЗД РАМН, професор, д-р мед. наук

Калерія Сергіївна Ладодо, головний науковий співробітник ГУ НЦЗД РАМН, професор, д-р мед. наук

Галина Вікторівна Яцик, головний науковий співробітник ГУ НЦЗД РАМН, професор, д-р мед. наук

Ігор Якович Кінь, керівник Відділу дитячого харчування ГУ НДІ харчування РАМН, професор, д-р мед. наук

Віра Олексіївна Скворцова, провідний науковий співробітник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

Коментарі (видно только фахівцям, веріфікованім редакцією МЕДИ РУ)