Молоко і продукти на його основі є незамінною частиною раціону здорової людини [26, 31]. «Між сортами людської їжі у винятковому становищі перебуває молоко ... Дивовижно виділяється з ряду інших сортів їжі, приготовленої самою природою», - писав академік І.П. Павлов [18]. Молоко - джерело білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин.
Вуглеводний компонент молока представлений лактозою (молочний цукор) - цінним поживним нутрієнтом, який грає багатопланову роль в організмі людини. Під дією ферменту лактази в пристеночном шарі тонкої кишки лактоза розщеплюється на моносахара - глюкозу, що забезпечує дитину енергією, особливо в перші місяці життя (до 40%), і галактозу, що входить до складу церебрізідов білої субстанції мозку [25]. Лактоза збільшує адсорбцію в організмі кальцію і інших мінеральних речовин [25, 43]. Потрапляючи в товстий кишечник, лактоза служить важливим субстратом для росту молочнокислих бактерій, які ферментують її до коротко жирних кислот, молочної кислоти, вуглекислого газу, метану, водню і води. Таким чином регулюється перистальтика і створюється кисле середовище, попереджаючи розмноження гнильної мікрофлори [6, 22].
У найбільшої концентрації лактоза міститься в грудному молоці (98%, або 6,0-7,0 г / 100 мл), дещо меншою - в коров'ячому (80-85%, або 4,5-5,0 г / 100 мл) [4], ще меншою - в кисломолочних продуктах, в мінімальної - в сирі і вершковому маслі. Адаптовані молочні суміші, призначені дітям перших 6 місяців життя, мають високий вміст лактози [2, 6, 7, 10].
Лактаза - фермент, який необхідний для розщеплення лактози. Її продукують зрілі ентероцита. Активність лактази змінюється в процесі онтогенезу: її можна виявити у плода вже на 10-12й тижня гестації. З 24й тижня починається зростання активності лактази з досягненням максимуму до моменту народження. В останні тижні внутрішньоутробного розвитку відбувається швидке наростання активності лактази до рівня, що перевищує показники дорослих. З 28й по 34ю тиждень гестації активність лактази становить 30% від її рівня на 39-40й тижнях [22, 44].
На активність лактази впливають численні біологічно активні речовини: глюкокортикоїдних гормони (вкорочують цикл ділення ентероцитів, підвищують активність лактази у внутрішньоутробний період), тиреоїдні гормони (синергисти глюкокортикоїдів), соматотропний гормон (робить трофічна дія на ентероціт), інсулін (підвищує активність ферменту в період гестації), фактори росту (прискорюють поділ і дозрівання ентероцитів), а також біогенні аміни, коротколанцюгові жирні кислоти, нуклеотиди, амінокислоти (глютамін, ар гінін, орнітин), що знаходяться в просвіті кишечника [11, 22, 30].
При відсутності або низької активності ферменту лактази виникають гастроентерологічні розлади, які можуть призвести до зневоднення, а у важких випадках у дітей раннього віку - до летального результату [26].
Лактазная недостатність (ЛН, МКБХ - Е73) - вроджене або придбане стан, що виявляється інтолерантності до молока в результаті відсутності або зниження активності ферменту лактази [4, 17, 31]. Перебіг лактазной недостатності може бути маніфестних або прихованим, що обумовлено різним ступенем дефіциту ферменту [23].
Виражену непереносимість лактози і гіпотрофію внаслідок вродженого відсутності лактази у двох дітей з однієї сім'ї вперше описали в 1959 р Holzel з співавт. [27]. Перше вказівку на розвиток ЛН у дорослих датована пізніше, в 1963 р [34]. В даний час доведено, що первинна ЛН - генетично детерміноване стан, що передається по аутосомнорецессівному типу [49].
Найбільшу значимість проблема ЛН має для дітей раннього віку, так як в цей віковий період молочні продукти складають значну частку в раціоні, а на першому році життя є основним продуктом харчування [4, 10, 15, 16]. Як і у всіх ссавців, у людини відбувається падіння активності лактази при переході на дорослий тип харчування (до 3-5 років) [31, 44]. Постаріння населення є демографічної особливістю XXI століття. Доведено, що непереносимість молока в похилому і старечому віці може бути обумовлена як фізіологічними віковими змінами, так і патологічними процесами, пов'язаними з ферментопатією і алергією до молока і яловичини [26, 33, 29]. В результаті людина змушена виключити зі свого раціону молоко і молочні продукти або скоротити їх вживання.
Темпи зниження активності ферменту генетично зумовлені, залежать від етнічної приналежності [14, 43]. Поширеність ЛН у дорослих в різних регіонах різна: в Швеції, Данії вона становить 3%, в Швейцарії - 16%, в європейській частині Росії - 16-18%, в Англії - 20-30%, в країнах Південно-Східної Азії, у афроамериканців США - 80-100% [34]. Заслуговує на увагу той факт, що дефіцит лактази серед українців (5,8%) зустрічається в 2,2-2,8 рази рідше, ніж серед росіян, і в 2,2 рази рідше, ніж серед білорусів (13,0%), хоча ці народи належать до однієї східної групи слов'ян [8].
Істотна різниця в дефіциті лактази виявлено і серед західних слов'ян: у поляків він становить 37,5%, а у чехів - 12,5%. Високий рівень поширеності ЛН зазначається серед литовців (32%) і естонців (23,0-31,7%) [9, 19]. Цікавим є факт значною частоти гиполактазии у таджиків, узбеків і азербайджанців (82-83%). Згідно культурноісторіческой гіпотезі, ЛН зустрічається рідше у народів з багатовіковими традиціями вживання молока [2, 9, 28, 29]. Частота гиполактазии серед народів, які проживають на території колишнього СРСР, відображена в табл. 1.
Найбільш часто використовувана в наукових дослідженнях і практичній роботі класифікація розділяє лактазную недостатність за ступенем вираженості на алактазія (повна відсутність лактази) і гиполактазия (часткова недостатність лактази); за походженням - на первинну і вторинну [2, 4, 6, 11].
Первинна ЛН - вроджене зниження активності лактази при морфологічно зміненому ентероціте: вроджена (генетично обумовлена); транзиторна (ЛН недоношених і незрілих новонароджених); ЛН дорослого типу (конституціональна ЛН) [22].
Вторинна ЛН виникає в зв'язку з пошкодженням ентероциту при інфекційному захворюванні (кишкова інфекція, кандидоз), синдромі мальдигестии і мальабсорбції (непереносимість білка коров'ячого молока, внешнесекреторная недостатність підшлункової залози), запальних процесах в кишечнику, нестачі трофічних факторів, атрофічних змінах (при целіакії, тривалому парентеральномухарчуванні і ін.) [1, 2, 12, 22, 36-38, 42, 43,]. Лактазная недостатність може розвиватися внаслідок пре і перинатальної гіпоксії ЦНС [5, 45]. Доведено зниження активності лактази, сахарази і лужної фосфатази в залежності від ступеня гіпотрофії у дитини [21].
Надмірне надходження лактози в товсту кишку призводить до кількісного та якісного зміни складу мікрофлори і підвищення осмотичного тиску в просвіті товстої кишки з розвитком клінічних проявів непереносимості лактози [6, 22]. Накопичення нерасщепленной лактози в просвіті кишечника супроводжується підвищеним ростом умовно-патогенних мікроорганізмів, розвитком метаболічного дисбалансу з утворенням великої кількості органічних кислот [10], що призводить до зниження рН интестинального вмісту, посилення перистальтики, підвищеного утворення органічних кислот, газоподібного водню, метану, вуглекислого газу і води [6]. Встановлено, що ЛН у дітей супроводжується порушенням всіх етапів і рівнів травлення: полостного, пристінкового, внутрішньоклітинного зі зміною стану мукозального імунітету, мікробіоти кишечника і дисбалансом продукції прозапальних і протизапальних цитокінів [41].
Виразність клінічної симптоматики ЛН залежить: від ступеня дефіциту ферменту, особливостей біоценозу кишечника, супутніх захворювань і ін.
Основні прояви ЛН [2, 6, 7, 9-11, 20, 22, 24, 28]:
- осмотическая ( «бродильная») діарея після прийому молока або містять лактозу молочних продуктів (частий, рідкий, пінистий з кислим запахом стілець, біль в животі, неспокій дитини після прийому молока, відрижки);
- підвищене газоутворення в кишечнику (метеоризм, здуття кишечника, кишкова колька, біль у животі);
- дисбиотические зміни мікрофлори кишечника.
Тяжкість захворювання визначається виразністю порушень нутрітівного статусу (гіпотрофії), дегідратації, диспептичних симптомів (діареї, болю в животі) і тривалістю захворювання [22, 23].
Гиполактазия може бути причиною синдрому зригування і блювоти [24], кишкової коліки [32, 35, 39] у дітей першого року життя.
Діагноз ЛН встановлюють на підставі характерної клінічної картини і підтверджують наступними методами обстеження [6, 11, 28]:
- визначення рН калу (в нормі 5,5 і вище), який знижується при ЛН [22];
- визначення загального вмісту вуглеводів в калі. Метод оцінює загальну здатність засвоювати вуглеводи, хоча не дозволяє диференціювати різні види дисахаридазной недостатності. Зміст вуглеводів в калі в грудному віці не повинно перевищувати 0,25 г%, лактози - 0,07 г% (у дітей старше 1 року вони відсутні). Підвищений рівень вуглеводів в калі відображає зниження здатності мікрофлори товстої кишки розкладати і утилізувати лактозу [20, 22];
- визначення вмісту водню, метану або міченого 14С СО2 в повітрі, що видихається. Метод відображає активність мікрофлори по ферментації лактози. Діагностичним критерієм вважається підвищення вмісту водню в повітрі, що видихається після навантаження лактозою (1 г / кг тіла, але не більше 50 г) на 20 ррm (часток на мільйон). Обмеження методу: висока вартість апаратури, необхідність призначення лактози [22, 25];
- глікемічний навантажувальний тест з глюкозою. Рівень глікемії, реєстрований до і після навантаження лактозою, відображає сумарний результат розщеплення і всмоктування лактози в тонкій кишці. У нормі протягом 60 хв після прийому лактози (1 г / кг маси тіла, але не більше 50 г) рівень глюкози в крові повинен підвищитися не менше ніж на 20% від вихідного (приблизно на 1,1 ммоль / л). Рівень глюкози визначають натщесерце і через 15, 30 і 60 хв після навантаження. Перед дослідженням необхідно визначити толерантність до глюкози [22];
- визначення активності лактази в біоптатах слизової оболонки тонкої кишки. Даний метод є золотим стандартом діагностики ЛН, однак інвазивність, складність і висока вартість обмежують його застосування в повсякденній практиці [40];
- генетичне дослідження. Для первинної ЛН дорослого типу характерно наявність генів
З / Т13910 і С / Т22018), розташованих на хромосомі 2q21 [39].
Ендоскопічне та морфологічне дослідження слизової оболонки тонкої кишки не дає інформації щодо ЛН.
Діагностичне значення має зменшення диспептичних явищ при перекладі дитини на безлактозную дієту [23].
Відображенням вищевикладеного є наступний клінічний випадок.
Батьки дитини Бориса В., 3,5 року, звернулися на консультативний прийом в зв'язку з загостренням атопічного дерматиту, симптоми якого вперше з'явилися у віці 1,5 міс. При зборі анамнезу було відзначено з періоду новонародженості погане перетравлення їжі, бурчання і здуття живота, рідкий, пінистий, з кислим запахом стілець, досі існують.
Хлопчик від другої вагітності, що протікала без особливостей, других пологів (старшій дитині 6 років, в 2 місяці він переніс парапроктит, з 2 років відмовився від молока). Народився в термін з масою 3150,0 г, зростом 52 см, з оцінкою за шкалою Апгар 8-8 балів. З народження на штучному вигодовуванні в зв'язку з агалактія у матері. На першому році життя дитина перебувала під наглядом невролога і отримував лікування з приводу синдрому підвищеної нервнорефлекторной збудливості. У двомісячному віці з приводу парапроктиту проведено оперативне лікування, проте сформувався свищ, безперервно рецидивував до 12 місяців. У 3 місяці виявлено тимомегалия III ступеня.
При обстеженні в 1 рік виявлено нормохромнаяанемія легкого ступеня, оксалурия, в копроцітограмме: жирні кислоти - в невеликій кількості, м'язові волокна - в помірній кількості, лейкоцити - 1-2 в полі зору, епітелій - одиничний в препараті, слиз - невелика кількість, реакція - кисла. Білірубін загальний - 10,1 мкмоль / л, непрямий - 9,1 мкмоль / л, АСТ - 0,48 ммоль / л, АЛТ - 0,65 ммоль / л. Тест на толерантність до лактози: 3,5-4,6-5,7 ммоль / л (позитивний). Дисбіоз кишечника II ступеня. Генетичне дослідження: LС / Т - гетерозиготное носійство.
При вивченні сімейного анамнезу з'ясувалося, що, крім брата, непереносимість молока і молочних продуктів відзначалася й у інших родичів (рис. 1).
Вищевказане стало підставою для діагнозу: «первинна лактазная недостатність». Усунення з раціону молока і молочних продуктів дало позитивний ефект в самопочутті і стані дитини.
Основний принцип лікування ЛН - обмеження продуктів, що містять лактозу, з диференційованим підходом залежно від віку дитини, генезу і ступеня ферментативної недостатності [13].
З огляду на, що найбільш сильним трофічних фактором для слизової є їжа в порожнині кишечника, недоцільно скасовувати природне вигодовування дітям з ЛН. У грудному молоці знаходяться речовини, що впливають на проліферацію слизової оболонки (амінокислоти, поліаміни, нуклеотиди). Слід пам'ятати, що для профілактики вторинної ЛН, пов'язаної з атрофією слизової, необхідно максимально скорочувати час повного парентерального харчування в разі важкого перебігу захворювання [22].
При первинній ЛН показані довічне зниження вмісту лактози в їжі аж до її виключення, корекція дисбіозу, симптоматичне лікування. Якщо дитина перебуває на природному вигодовуванні, небажано зменшувати кількість грудного молока. Оптимальним є використання лактази у вигляді різних препаратів (мамалак, керулак, лактаза, лактейд, максілак і ін.).
При неможливості використання препаратів лактази вирішують питання про введення низьколактозні сумішей ( «Нан безлактозний», «Нестожен низьколактозний», «Нутрилон низьколактозний», «Детолактнізколактозний», «Нестожен комфорт») [3].
Дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні, важливо підібрати суміш з максимальною кількістю лактози, яка не викликає появи клінічної симптоматики і підвищення вмісту вуглеводів в калі. Якщо стан дитини не порушено, відсутня токсикоз з ексікозом, підвищення вуглеводів в калі становить 0,3-0,6%, то починати можна з дієти, що містить до 2/3 вуглеводів у вигляді лактози. Такого співвідношення можна досягти, комбінуючи звичайну адаптовану суміш з низьколактозної, безлактозної або кисломолочної ( «Нан кисломолочний», «Хіпп 2 з пробіотиками»). У разі використання двох сумішей необхідно розподіляти їх протягом доби рівномірно (наприклад, протягом одного годування 40 мл низьколактозної суміші і 80 мл стандартної). Через 1 тиждень показано дослідження вмісту вуглеводів в калі і вирішення питання про необхідність подальшого зниження кількості лактози [6, 22].
При вираженому дефіциті лактази, відсутності ефекту від зниження кількості лактози наполовину, при первинній ЛН рекомендується використовувати низьколактозні суміші в якості основного продукту харчування. Необхідно контролювати вміст вуглеводів в калі: при поновленні симптомів - знизити кількість лактози, а при появі схильності до запорів слід збільшити кількість лактози. Більшості недоношених з транзиторною ЛН до 3-4месячному віком вдається повернутися до молочної дієті.
Страви прикорму (каші, овочеві пюре) дітям з ЛН готують на низько або безлактозную продукті, який отримує дитина. Безмолочні страви прикорму рекомендовано вводити на 2-4 тижні раніше, ніж здоровим дітям, з метою обмеження лактомістких продуктів [6, 28]. Вибір прикорму залежить від кількісної та якісної характеристики стільця. При нормальному стільці в якості першого прикорму показано овочеве пюре; при рідкому - безмолочна безглютеновая каша (рисова, гречана, кукурудзяна). Сухарі, печиво, пшеничний хліб рекомендується вводити в раціон дітей з гиполактазия дещо пізніше звичайного з метою обмеження надходження глютену. Решту продуктів прикорму вводять в покладені за віком терміни [6].
Адаптовані суміші на основе ізоляту соєвого Білка ( «Фрісосой», «Нутрилон Соя», «Детолактсоя», «Хумана СЛ») НЕ містять лактозу и могут застосовуватіся при ЛН, но їх краще прізначаті дітям старше 6 місяців. Відомо, что алергічні Реакції и непереносімість соєвого Білка Частіше спостерігаються у дітей первого півріччя [3, 6, 13, 28]. Більшість сумішей на основі гідролізатів білка з високим ступенем гідролізу ( «Альфаре», «Фрисопеп», «НутрілонПепті», «Хумана НА», «Прегестіміл», «Нутріміген») також не містять лактозу. Вони призначені для лікувального харчування тяжкохворих з синдромом мальабсорбції [3, 7, 9].
У дітей старше 1 року і дорослих з ЛН доцільна заміна молока низьколактозні молочними продуктами: низьколактозні молоком, вершками, сметаною. Кисломолочні продукти такі хворі зазвичай переносять добре [2, 7, 10]. Слід взяти до відома, що одноденний кефір містить 4,1 г лактози, триденний - 1,1-1,3 г; сир містить 4,1 г лактози, а сир, приготований з триденного кефіру і промитий гарячою кип'яченою водою, - всього 0,5 г лактози в 100 г продукту. Не містять лактозу тверді сири [6].
Основні критерії ефективності лікування: клінічні - нормалізація стільця, зменшення і зникнення метеоризму і болю в животі [22], збільшення в масі, що відповідає віку, нормальні показники довжини тіла і психомоторного розвитку, спокійний сон; лабораторні - нормалізація рН калу, зниження і нормалізація екскреції вуглеводів (лактози) з калом та ін. [23-25].
Клінічним прикладом вищевикладеного є наступні спостереження.
Мати дитини Віті Ю., 5 діб, звернулася за консультацією в зв'язку з частим (до 15 разів на добу) рідким стільцем, метеоризмом. Зазначені скарги з'явилися з другої доби життя дитини. Прийом смекти, біфідумбактерину, ферментів позитивного ефекту не надав.
Хлопчик від першої вагітності, що протікала з анемією легкого ступеня в I триместрі, з загрозою переривання в 14, 20, 34 тижні, під час якої мати приймала медикаменти.
Дитина народилася в строк природним шляхом, маса при народженні 3600 г, довжина тіла 52 см. Закричав відразу, крик гучний. До грудей прикладена через 10 хвилин після народження. Смоктав активно, молока у матері достатньо.
Батьки молоді (матері 23 роки, батькові 25 років), здорові. Спадковість по алергії, захворювань шлунково-кишкового тракту і патології обміну речовин не обтяжена.
При огляді самопочуття хлопчика не порушено, стан задовільний. Апетит хороший, отримує тільки грудне молоко матері на вимогу. При об'єктивному огляді в соматичному статусі патологічних явищ не відмічено. Стілець жовтого кольору, рідкий, слизу та інших патологічних включень не містить.
Дитина був консультував дитячим інфекціоністом, проведено бактеріологічне дослідження калу, що не виявило патогенної мікрофлори.
Вищевикладене стало підставою для припущення наявності у хлопчика ЛН. Зважаючи на неможливість здійснення діагностичних заходів хлопчикові було призначено безлактозную харчування сумішшю «Нан безлактозний», а мамі - зціджування молока для збереження лактації.
На тлі годування зазначеної сумішшю вже до кінця першої доби частота стільця зменшилася до 2 разів, знизилася вираженість метеоризму, зникло занепокоєння.
Спроба знову ввести в раціон дитини навіть незначні (20-30 мл) порції грудного молока супроводжувалася рецидивом диспептичних явищ.
Виявлене зниження pH калу (кисла реакція) і результати глікемічного навантажувального тесту з глюкозою підтвердили наявність у хлопчика первинної алактазія і стали підставою для переведення на безлактозную суміш.
Перевірка в 3, 6, 9, 12, 15, 18 і 24 місяці дозволили констатувати гарне самопочуття, нормальні показники фізичного і психомоторного розвитку хлопчика і фізіологічні показники частоти і якісних характеристик калу.
Дівчинка Юля К., 7 місяців, поступила у відділення дитячої кардіохірургії, кардіології та реабілітації Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України для рентгенендоваскулярної корекції вродженої вади серця - клапанного стенозу легеневої артерії, діагностованого на 3-й день життя.
Дівчинка від третьої вагітності, що протікала із загрозою переривання в 8, 12 і 24 тижні, других пологів в строк. Маса при народженні 2680,0 г, зріст - 50 см. З народження знаходиться на природному вигодовуванні на вимогу. У віці 2,5 міс. перенесла кишкову інфекцію з явищами гастроентероколіту (Е.cloaceal, Сitrobacter fleund). В умовах інфекційного стаціонару отримала два курсу антибактеріальної терапії (цефотаксим, цефтазидим), креон, ентерол, біогаю, після чого тривалий час зберігався рідкий, пінистий, з кислим запахом стілець, болі в животі, відрижки, метеоризм, занепокоєння після годування, дисбіотичні зміни мікрофлори кишечника. У копрограмме виявлені кисла реакція випорожнень, мила, слиз - невелика кількість, лейкоцити - 1-2 в полі зору.
Припущена вторинна ЛН. У терапію включений препарат мамалак по 1 капсулі (30 мг або 3000 ОД) 3 рази в день. Препарат розчиняли в першій порції зцідженого грудного молока, яку через кілька хвилин давали дитині і потім прикладали його до грудей. З 6 місяців введений овочевий прикорм, з 7 місяців - безмолочна безглютеновая каша.
В результаті проведеного лікування нормалізувалися стілець і сон дитини, зникли відрижки, метеоризм і занепокоєння. Дівчинка додає в масі, самостійно сидить з 6,5 міс., Має 2 зуба до 7 міс., Емоційна, товариська. Однак спроби зменшити дозу ферменту супроводжувалися відновленням интестинального синдрому. У сімейному анамнезі немає вказівок на непереносимість молока, проте батько дитини «з дитинства його не любить». Ймовірно, в даному випадку має місце поєднання вродженої ЛН з вторинної, що розвилася після кишкової інфекції. Після проведення кардіохірургічної корекції вад серця дитині рекомендовано генетичне обстеження (LС / Т).
Таким чином, лактазная недостатність є частою патологією у дітей. Про можливість її наявності слід пам'ятати у пацієнтів з кишковою колькою, алергічними проявами, зміненої якісної і кількісної характеристикою стільця, особливо після вживання молока і молочних продуктів.
В даний час завдяки наявній діагностичної базі існує реальна можливість верифікації лактазной недостатності, а лікувальне харчування і адекватна ферментотерапія ефективні в ліквідації клінічних симптомів і змінених лабораторних показників.
