диклофенак

Диклофенак (Diclofenac)

Класифікація Фарм.
група

Нестероїдні та інші протизапальні засоби АТХ M01AB05 , M02AA15 , S01BC03 Лікарські форми Таблетки, вкриті кишковорозчинною оболонкою, таблетки ретард, вкриті плівковою оболонкою супозиторії, гель, мазь, краплі, свічки, ампули Торгові назви «Вольтарен», «Вурдон», «Диклак», «Диклоберл», «Диклофенак», «ДОЛЕКС» , «Клодіфен», «Наклофен», «Олфен», «Ортофен».

Диклофенак - лікарський засіб, нестероїдний протизапальний препарат з групи похідних амінофенілуксусной кислоти. В лікарських формах використовується у вигляді натрієвої солі.

Створено в 1966 році. [1] Спочатку застосовувався в лікуванні ревматологічних захворювань, де важливі обидва компонента: виражений протизапальний і потужний аналгетичний ефект. Згодом область застосування істотно розширилася. В даний час застосовується в хірургії, травматології, спортивній медицині, неврології, гінекології, урології, онкології, офтальмології.

Даний препарат входить в перелік життєво необхідних і найважливіших лікарських засобів .

Фармакологічна дія

Диклофенак натрію має виражену протизапальну, знеболювальну та жарознижувальну дію.

Основним механізмом дії диклофенаку, встановленим в умовах експерименту, вважається гальмування біосинтезу простагландинів. простагландини грають важливу роль в генезі запалення , болю і лихоманки .

In vitro диклофенак натрію в концентраціях, еквівалентних тим, які досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини.

При ревматичних захворюваннях протизапальні та аналгетичні властивості диклофенаку забезпечують клінічний ефект, що характеризується значним зменшенням вираженості таких проявів захворювань, як біль у спокої і при русі, ранкова скутість і припухлість суглобів, а також поліпшенням функціонального стану.

При посттравматичних і післяопераційних запальних явищах диклофенак швидко купірує біль (що виникають як у спокої, так і при русі), зменшує запальний набряк і набряк післяопераційної рани.

При застосуванні диклофенаку в таблетках і супозиторіях відзначений виражений аналгезуючий ефект препарату при помірному та сильному болю неревматичного походження. Також було встановлено, що диклофенак здатний знижувати больові відчуття і знижувати крововтрату при первинної дисменореї .

Крім того, диклофенак полегшує напади мігрені (при застосуванні в супозиторіях).

Існують дані про протипухлинну дію диклофенаку, як і інших НПЗЗ , Що реалізується за допомогою інгібування COX-2 і ап-регуляції 15-PGDH [2]

Фармакокінетика

всмоктування

Після прийому всередину таблеток, покритих кишковорозчинною оболонкою, диклофенак повністю всмоктується в кишечнику. Хоча всмоктування відбувається швидко, його початок може бути відстрочене через наявність у таблетки кишковорозчинною оболонки. Після одноразового прийому 50 мг препарату Cmax відзначається в середньому через 2 години і становить 1,5 мкг / мл (5 мкмоль / л). Ступінь абсорбції знаходиться в прямій залежності від величини дози. У разі прийому таблетки диклофенаку під час або після їди, проходження її через шлунок сповільнюється (в порівнянні з прийомом натщесерце), але кількість всмоктується диклофенаку не змінюється.

Так як близько половини диклофенаку метаболізується під час першого проходження через печінку (ефект «першого проходження»), AUC в разі прийому диклофенаку всередину або ректального застосування майже в 2 рази менше, ніж в разі парентерального введення препарату в еквівалентній дозі.

Після повторних прийомів препарату показники фармакокінетики не змінюються. При дотриманні рекомендованого режиму дозування препарату, кумуляції не відзначається.

Судячи з кількості виведеного з сечею незміненого диклофенаку і його гідроксильованих метаболітів, після прийому таблетки ретард, покритої плівковою оболонкою, з неї вивільняється і всмоктується така ж кількість активної речовини, як зі звичайної таблетки, вкритої кишковорозчинною оболонкою. Проте, системна біодоступність диклофенаку, що вивільняється з таблеток ретард, становить в середньому 82% від значення цього ж показника після прийому таблеток, вкритих оболонкою в тій же дозі. Це обумовлено, можливо, інший виразністю ефекту «першого проходження» через печінку для лікарських форм з уповільненим вивільненням активної речовини. Так як активна речовина вивільняється з таблетки ретард повільніше, то Cmax диклофенаку в плазмі крові менше, ніж в разі прийому таблетки, вкритої кишковорозчинною оболонкою.

Після прийому таблетки ретард 100 мг Cmax диклофенаку в плазмі досягається в середньому через 4 ч, середнє значення її становить 0.5 мкг / мл (1.6 мкмоль / л). Прийом їжі не має клінічно значимого впливу на всмоктування активної речовини з таблеток ретард і його системну біодоступність.

Протягом 24 год спостереження після прийому таблетки ретард 100 мг концентрація диклофенаку в плазмі становить в середньому 13 нг / мл (40 нмоль / л). Ступінь абсорбції знаходиться в прямій залежності від величини дози препарату.

Так як при «першому проходженні» через печінку метаболізується близько половини кількості диклофенаку, AUC після прийому таблеток ретард приблизно в 2 рази менше, ніж в разі парентерального введення еквівалентної дози препарату.

Після повторних прийомів препарату фармакокінетичні показники не змінюються. За умови дотримання рекомендованого режиму дозування препарату кумуляції не відмічається. Базальна концентрація диклофенаку, яка визначається вранці перед прийомом чергової дози, становить близько 22 нг / мл (70 нмоль / л) під час лікування диклофенаком в формі таблеток ретард в дозі 100 мг 1 раз на день.

Всмоктування диклофенаку із супозиторіїв починається швидко, хоча швидкість його всмоктування менше в порівнянні з аналогічним показником при прийомі всередину таблеток, покритих кишковорозчинною оболонкою. Після застосування супозиторія ректального, що містить 50 мг активної речовини, Cmax диклофенаку в плазмі досягається в середньому в межах 1 ч, але величина Cmax, розрахована на одиницю застосовуваної дози, становить приблизно 2/3 від відповідного показника, яка реєструється після прийому всередину кишечнорастворимой таблетки. Ступінь абсорбції знаходиться в прямій залежності від величини дози препарату.

При повторних введеннях препарату у вигляді супозиторіїв фармакокінетичні показники не змінюються. За умови дотримання рекомендованого режиму дозування препарату кумуляції не відмічається.

розподіл

Зв'язування з білками сироватки крові - 99,7%, переважно з альбуміном (99,4%). Vd, що становить 0.12-0.17 л / кг.

Диклофенак проникає в синовіальну рідину, де його Cmax досягається на 2-4 год пізніше, ніж у плазмі крові. Уявний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3-6 годин. Через 2 години після досягнення Cmax в плазмі концентрація диклофенаку в синовіальній рідині вища, ніж в плазмі, і її значення залишаються вищими протягом періоду часу до 12 год.

метаболізм

Метаболізм диклофенаку здійснюється частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але, переважно, за допомогою одноразового і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів (3'-гідрокси-, 4'-гідрокси-, 5'-гідрокси-, 4 ', 5-дігідроксі- і 3'-гідрокси-4'-метоксидиклофенаку), більшість з яких перетворюється в глюкуронідні кон'югати. Два фенольних метаболіта біологічно активні, але в значно меншому ступені, ніж диклофенак.

виведення

Загальний системний плазмовий кліренс диклофенаку становить 263 ± 56 мл / хв. Кінцевий T1 / 2 складає 1-2 ч. T1 / 2 4-х метаболітів, включаючи два фармакологічно активних, також нетривалий і становить 1-3 год. Один із метаболітів, 3'-гідрокси-4'-метокси-диклофенак, має більш тривалий T1 / 2, проте цей метаболіт повністю неактивний.

Близько 60% дози препарату виводиться з сечею у вигляді кон'югатів незміненої активної речовини, а також у вигляді метаболітів, більшість з яких теж є глюкуронові кон'югати. У незміненому вигляді виводиться менше 1% диклофенаку. Частина, що залишилася дози препарату виводиться у вигляді метаболітів з жовчю.

Фармакокінетика в особливих клінічних випадках

Після прийому препарату всередину відмінностей в абсорбції, метаболізмі чи виведенні препарату, пов'язаних з віком пацієнтів, не відзначається.

У дітей концентрації диклофенаку в плазмі крові при прийомі еквівалентних доз препарату (мг / кг маси тіла) подібні з відповідними показниками у дорослих.

У пацієнтів з порушенням функції нирок при дотриманні рекомендованого режиму дозування акумуляції незміненої активної речовини не відзначається. Якщо кліренс креатиніну становив менше 10 мл / хв розрахункові рівноважні концентрації гідроксиметаболітів диклофенаку приблизно в 4 рази вище, ніж у здорових добровольців, при цьому метаболіти виводяться виключно з жовчю. У пацієнтів з хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки показники фармакокінетики диклофенаку аналогічні таким у пацієнтів з збереженій функцією печінки.

показання

• запальні і дегенеративні захворювання опорно-рухового апарату: ревматоїдний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, остеоартроз, спондилоартрити, остеоартрит;
• захворювання хребта, що супроводжуються больовим синдромом;
• ревматичні захворювання позасуглобових м'яких тканин;
• гострий напад подагри (Тільки для таблеток, покритих кишковорозчинною оболонкою);
• посттравматичні і післяопераційні больові синдроми, що супроводжуються запаленням і набряком;
• гінекологічні захворювання, що супроводжуються больовим синдромом і запаленням (наприклад, первинна альгодисменорея , Аднексит);
• як додатковий засіб при важких інфекційно-запальних захворюваннях вуха, горла і носа, що протікають з вираженим больовим синдромом, наприклад, при фарингіті, тонзиліті, отиті (за винятком таблеток ретард). Основне лікування захворювання проводять відповідно до загальноприйнятих принципів, в тому числі із застосуванням етіотропної терапії. Ізольована лихоманка не є показанням до застосування препарату;
• напади мігрені (тільки для супозиторіїв).

режим дозування

Таблетки, вкриті кишковорозчинною оболонкою

Таблетки слід ковтати цілими, запиваючи рідиною, бажано до їди.

Для дорослих рекомендована початкова доза - 100-150 мг / сут. У відносно легких випадках захворювання, а також для тривалої терапії буває достатньо 75-100 мг / сут. Добову дозу слід розділити на кілька прийомів. При необхідності впливати на нічну біль або ранкову скутість на додаток до прийому препарату протягом дня призначають диклофенак у вигляді супозиторіїв перед сном; при цьому сумарно добова доза не повинна перевищувати 150 мг.

При первинній дисменореї добову дозу підбирають індивідуально; зазвичай вона становить 50-150 мг. Початкова доза повинна становити 50-100 мг; при необхідності протягом декількох менструальних циклів її можна підвищити до 150 мг / сут. Прийом препарату слід починати при появі перших симптомів. Залежно від динаміки клінічних симптомів лікування можна продовжувати протягом декількох днів.

Дітям з масою тіла 25 кг і більше призначають препарат в дозі з розрахунку 0,5-2 мг / кг маси тіла / добу (в 2-3 прийоми, залежно від тяжкості захворювання). Для лікування ревматоїдного артриту добова доза може бути максимально збільшена до 3 мг / кг (в кілька прийомів).

Застосовувати таблетки, вкриті кишковорозчинною оболонкою, 50 мг для лікування дітей не рекомендується.

Таблетки ретард, вкриті плівковою оболонкою

Таблетки слід ковтати цілими, бажано під час їжі.

Для дорослих рекомендована початкова доза - 100 мг (1 таб. Ретард) / сут. Така ж доза застосовується в відносно легких випадках захворювання, а також для тривалої терапії. У тих випадках, коли симптоми захворювання мають найбільш виражений характер вночі або вранці, таблетки ретард бажано приймати на ніч.

Не слід призначати таблетки ретард дітям.

супозиторії

Для дорослих рекомендована початкова доза - 100-150 мг / сут. У відносно легких випадках захворювання, а також для тривалої терапії буває достатньо 75-100 мг / сут. Кратність застосування - 2-3 рази. Для полегшення нічний болю або ранкової скутості призначають диклофенак в супозиторіях перед сном, на додаток до застосування препарату у вигляді таблеток протягом дня; при цьому сумарно добова доза не повинна перевищувати 150 мг.

при первинній дисменорее добову дозу підбирають індивідуально; зазвичай вона становить 50-150 мг. Початкова доза повинна становити 50-100 мг; при необхідності протягом декількох менструальних циклів її можна підвищити до 150 мг / сут. Лікування слід починати при появі перших симптомів. Залежно від динаміки клінічних симптомів лікування можна продовжувати протягом декількох днів.

При нападі мігрені початкова доза становить 100 мг. Препарат призначають при перших симптомах наближається нападу. При необхідності в той же день можна додатково застосувати диклофенак в супозиторіях в дозі до 100 мг. При необхідності продовження лікування в наступні дні добова доза препарату не повинна перевищувати 150 мг (в декілька введень).

Дітям з масою тіла 25 кг і більше призначають препарат в дозі з розрахунку 0,5-2 мг / кг маси тіла / добу (добову дозу, залежно від тяжкості проявів захворювання, слід розділити на 2-3 разові дози). Для лікування ювенільного ревматоїдного артриту добова доза може бути максимально збільшена до 3 мг / кг (в декілька введень). застосовувати супозиторії 50 мг і 100 мг для лікування дітей не рекомендується.

Побічна дія

При оцінці частоти виникнення різних побічних реакцій використані такі градації: часто -> 10%, іноді -> 1-10%, рідко -> 0.001-1%, в окремих випадках - <0,001%.

З боку травної системи: іноді - біль в епігастральній ділянці, нудота , блювота , діарея , Спазми в животі, диспепсія , метеоризм , анорексія ; рідко - шлунково-кишкова кровотеча (Блювота кров'ю, мелена , Діарея з домішкою крові), виразки шлунка і кишечника, наявністю або відсутністю кровотечею або перфорацією; в окремих випадках - афтозний стоматит , глосит , пошкодження стравоходу , Виникнення діафрагмоподібних структур в кишечнику, розлади з боку дистального відділу товстої кишки , Такі як неспецифічний геморагічний коліт , Загострення виразкового коліту або хвороби Крона , запори , панкреатит ; іноді - підвищення рівня амінотрансфераз у сироватці крові; рідко - гепатит , Що супроводжується або не супроводжується жовтяницею ; в окремих випадках - блискавичний гепатит.

З боку ЦНС і периферичної нервової системи: іноді - головний біль , запаморочення ; рідко - сонливість; в окремих випадках - порушення чутливості, включаючи парестезії, розлади пам'яті, дезорієнтація, безсоння , Дратівливість, судоми , депресія , Відчуття тривоги, нічні кошмари , тремор , Психотичні реакції, асептичний менінгіт .

З боку органів чуття: в окремих випадках - порушення зору (помутніння зору, диплопия ), порушення слуху , Шум у вухах, порушення смакових відчуттів.

З боку серцево-судинної системи: в окремих випадках - відчуття серцебиття, біль у грудях, підвищення артеріального тиску, збільшення застійної серцевої недостатності .

Дерматологічні реакції: іноді - шкірні висипу ; рідко - кропив'янка ; в окремих випадках - бульозні висипання, екзема , мультиформна еритема , синдром Стівенса-Джонсона , синдром Лайєлла (Гострий токсичний епідермальний некроліз), еритродермія (ексфоліативний дерматит), випадання волосся, реакції фоточутливості; пурпура , В тому числі алергічна.

З боку сечовидільної системи: рідко - набряки ; в окремих випадках - гостра ниркова недостатність , гематурія , протеїнурія , інтерстиціальний нефрит ; нефротичний синдром ; папілярний некроз .

З боку системи кровотворення: в окремих випадках - тромбоцитопенія , лейкопенія , гемолітична анемія , Апластична анемія, агранулоцитоз .

Реакції підвищеної чутливості: рідко - бронхоспазм , Системні анафілактичні / анафілактоїдні реакції, включаючи гіпотензію; в окремих випадках - васкуліт , Пневмоніт.

Місцеві реакції: при застосуванні супозиторіїв - місцеві реакції, загострення геморою .

Протипоказання

• виразка шлунка або кишечника;
• анамнестичні відомості про приступи бронхіальної астми, кропивниці, гострому риніті, пов'язаних із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів, а також будь-якими препаратами, що пригнічують вироблення простагландинів;
• проктит (тільки для супозиторіїв);
• підвищена чутливість до диклофенаку і будь-яким іншим інгредієнтів препарату.

Препарат не рекомендують застосовувати в III триместрі вагітності (можливо придушення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).

Вагітність і лактація

Застосування диклофенаку при вагітності можливо тільки в тих випадках, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плоду. Препарат призначають у мінімальній ефективній дозі. Так само, як і в разі застосування інших інгібіторів простагландин-синтетази, ці рекомендації особливо важливі в III триместрі вагітності (можливо придушення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).

При прийомі диклофенаку всередину в дозі 50 мг кожні 8 год., Він проникає в грудне молоко, однак у такій малій кількості, що немає підстав очікувати будь-яких небажаних явищ у дитини, що знаходиться на грудному вигодовуванні. При необхідності призначення диклофенаку у вигляді розчину для ін'єкцій в період лактації слід вирішити питання про припинення грудного вигодовування.

особливі вказівки

Під час застосування диклофенаку необхідний пильний медичний контроль за тими хворими, у яких є скарги, що вказують на захворювання шлунково-кишкового тракту; мають відомості в анамнезі про виразковому ураженні шлунка або кишечника; страждають на виразковий коліт або хворобу Крона, а також мають порушення функції печінки.

Під час застосування диклофенаку, так само, як і інших НПЗП, може підвищуватися рівень одного або декількох печінкових ферментів. Тому при тривалій терапії диклофенаком в якості запобіжного заходу показаний контроль функції печінки. Якщо порушення з боку функціональних показників печінки зберігаються або посилюються, або якщо виникають клінічні прояви захворювань печінки або інші симптоми (наприклад, еозинофілія, висип і т. П.), Диклофенак слід скасувати. Слід мати на увазі, що гепатит на фоні застосування диклофенаку може виникнути без продромальних явищ.

Обережність необхідна при призначенні диклофенаку хворим на печінкову порфірію, оскільки препарат може провокувати напади порфірії.

Оскільки простагландини відіграють важливу роль у підтримці ниркового кровотоку, особлива обережність потрібна при лікуванні пацієнтів з порушеннями функції серця або нирок, хворих, які отримують діуретичні засоби, а також хворих, у яких є значне зменшення об'єму циркулюючої плазми крові будь-якої етіології, наприклад, в період до і після масивних хірургічних втручань. У цих випадках під час застосування диклофенаку рекомендується в якості запобіжного заходу контроль функції нирок. Припинення застосування препарату звичайно призводить до відновлення функції нирок до вихідного рівня.

Слід дотримуватися обережності при застосуванні диклофенаку у пацієнтів похилого віку. Це особливо актуально у ослаблених або мають низьку масу тіла літніх людей; їм рекомендується призначати препарат у мінімальній ефективній дозі.

На тлі застосування диклофенаку в будь-який час може виникнути (вперше або повторно) шлунково-кишкова кровотеча або розвинутися виразка / перфорація ШКТ, що супроводжується або не супроводжується симптомами-попередниками. Більш серйозні наслідки цих ускладнень можуть відзначатися у пацієнтів похилого віку. У тих рідкісних випадках, коли у пацієнтів, які отримують диклофенак, розвиваються ці ускладнення, препарат повинен бути скасований.

При першому застосуванні диклофенаку, так само, як і інших НПЗП, в рідкісних випадках можуть розвинутися алергічні реакції, включаючи анафілактичні та анафілактоїдні реакції.

Диклофенак, завдяки своїм фармакодинамічним властивостям, може маскувати прояви інфекційних захворювань.

Диклофенак, так само, як і інші НПЗП, може тимчасово інгібувати агрегацію тромбоцитів. Тому у пацієнтів з порушеннями гемостазу необхідний ретельний контроль відповідних лабораторних показників.

При тривалому застосуванні диклофенаку, як і інших НПЗП, показаний систематичний контроль картини периферичної крові. Вплив на здатність Керувати транспортними засоби та механізмамі

Пацієнтам, у яких на фоні застосування диклофенаку виникає запаморочення або інші порушення з боку центральної нервової системи, включаючи порушення зору, не слід водити автомашину або працювати з механізмами під час застосування препарату.

Передозування

Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує.

Лікування гострого отруєння НПЗП включає підтримуючу і симптоматичну терапію. Підтримує і симптоматичне лікування показане при таких ускладненнях як зниження артеріального тиску, ниркова недостатність, судоми, порушення з боку шлунково-кишкового тракту і пригнічення дихання. Малоймовірно, що форсований діурез, гемодіаліз або гемоперфузія виявляться корисними для виведення НПЗП, оскільки активні речовини цих препаратів значною мірою зв'язуються з білками плазми і піддаються інтенсивному метаболізму.

У разі передозування при прийомі препарату всередину, з метою якнайшвидшого запобігання всмоктування диклофенаку слід провести промивання шлунка і призначити активоване вугілля.

лікарська Взаємодія

Диклофенак може підвищувати концентрацію літію і дигоксину в плазмі при одночасному застосуванні з цими препаратами. Диклофенак, як і інші НПЗП, може зменшувати ефект діуретиків. Одночасне застосування диклофенаку з калійзберігаючимидіуретиками може привести до підвищення рівня калію в крові (у випадку такого поєднання лікарських засобів даний показник слід часто контролювати).

Одночасне застосування диклофенаку з іншими нестероїдними протизапальними засобами може підвищити ризик виникнення побічних ефектів. Хоча в клінічних дослідженнях не встановлено впливу диклофенаку на дію антикоагулянтів, є окремі повідомлення про збільшення ризику кровотеч у випадках їх спільного застосування. Рекомендується ретельне спостереження за пацієнтами, які отримують ці препарати одночасно.

Диклофенак може бути призначений спільно з пероральними гіпоглікемічними препаратами і при цьому ефективність останніх не змінюється. Однак, існують окремі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що обумовлювало необхідність зміни дози гіпоглікемічних препаратів на тлі застосування диклофенаку.

Слід проявляти обережність при використанні НПЗЗ менше ніж за 24 години до початку застосування або після закінчення терапії метотрексатом, оскільки його рівень в крові (і, отже, токсичність) може підвищуватися.

Вплив НПЗП на активність простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину. Є поодинокі повідомлення про виникнення судом у хворих, які приймали одночасно НПЗП і хінолонові антибактеріальні препарати.

Умови та срок зберігання

Таблетки, вкриті кишковорозчинною оболонкою, 25 мг слід оберігати від впливу вологи і зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 30 ° C. Таблетки, вкриті кишковорозчинною оболонкою, 50 мг слід зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 30 ° C. Термін придатності - 5 років. Таблетки ретард, вкриті плівковою оболонкою, слід зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 30 ° C. Термін придатності - 5 років. Супозиторії слід зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 30 ° C. Термін придатності - 3 роки.

Умови та срок зберігання

Препарат відпускається за рецептом.

Примітки