Патогенетичні підходи в лікуванні синдрому роздратованого кишечника

Синдром роздратованого кишечника (СРК) відноситься до функціональних захворювань, при яких патогенез розвитку симптомів не може бути пояснений органічними причинами. Відповідно до сучасних уявлень СРК є психосоціальним розладом з порушенням вісцеральної чутливості і рухової активності кишечника, обумовлених або зниженням порога сприйняття болю, або збільшенням інтенсивності відчуття больових імпульсів при нормальному порозі їх сприйняття [1].

У той же час практично при всіх органічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту (ШКТ): виразкова хвороба, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, злоякісні пухлини, жовчно-кам'яна хвороба, хронічний панкреатит та ін. І дещо рідше інших органів і систем відзначаються симптоми, властиві СРК. Цей факт дозволив ряду авторів висловити припущення про існування синдрому перехрещення СРК з іншими захворюваннями або позначити їх як СРК-подібні розлади або явища. Важливо відзначити, що принципи лікування СРК і СРК-подібних розладів однотипні [2].

СРК вважається найпоширенішим захворюванням внутрішніх органів. У всьому світі приблизно 10-20% дорослого населення мають відповідні симптоми СРК. За даними більшості досліджень жінки страждають приблизно в 2 рази частіше за чоловіків. Пік захворюваності припадає на найактивніший працездатний вік: 24-41 рік. Симптоми СРК тривають протягом довгого часу, можуть накладатися на інші функціональні розлади і часом серйозно погіршують якість життя.

У патогенезі СРК розглядаються наступні фактори: змінена моторика шлунково-кишкового тракту, вісцеральна гіперчутливість, розлад взаємодії в системі «головний мозок-кишка», вегетативні та гормональні зрушення, генетичні фактори і фактори навколишнього середовища, наслідки перенесених кишкових інфекцій і психосоціальні розлади.

Діагностичні критерії СРК

Для встановлення діагнозу СРК використовуються критерії діагностики Римського консенсусу III (2006 г.), які включають: наявність рецидивуючої болю в животі або дискомфорту по крайней мере 3 дні на місяць за останні 3 місяці, з початком симптомів не менше 6 місяців, пов'язані з двома або більше з нижченаведених ознак:

1) поліпшення після дефекації;
2) початок пов'язано зі зміною частоти стільця;
3) початок пов'язано зі зміною форми стільця.

Симптоми, що підтверджують діагноз, але не є частиною діагностичних критеріїв СРК, включають:

1) порушення частоти стільця: стілець менше 3 разів на тиждень або більше 3 разів на день;
2) порушення форми калу: твердий або бобовидний, розріджений або водянистий;
3) напруженні протягом акту дефекації, або імперативний позив, або відчуття неповного випорожнення;
4) виділення слизу;
5) наявність метеоризму.

Мал. Брістольський шкала форми калу

За Римським критеріям III, спираючись на Брістольську шкалу форми калу (рис.), Пропонується класифікувати пацієнтів з СРК на наступні групи:

1. СРК з переважанням запору при наявності твердого або бобовідние калу при більш 25% із загального числа випорожнень кишечника, проте допускається і наявність розрідженого (кашкоподібного) або рідкого калу при менше 25% із загального числа випорожнень.
2. СРК з переважанням діареї, для якого характерна наявність кашицеобразного або рідкого калу при більш 25% із загального числа випорожнень кишечника, проте допускається і наявність твердого або бобовідние калу при менше 25% із загального числа випорожнень кишечника.
3. Змішаний тип СРК, при якому має місце чергування твердого або бобовідние калу і кашкоподібного або рідкого калу при 25% і більше від кількості випорожнень кишечника.
4. Некласифікований тип СРК - недостатня вираженість відхилень консистенції калу для вищевказаних типів.

Необхідно відзначити, що у одного і того ж хворого різні підтипи СРК можуть варіювати протягом хвороби [3].

Діагноз СРК - діагноз виключення, тому при його встановленні обов'язково виявлення так званих симптомів тривоги, що вказують на більш серйозну патологію (табл. 1).

Ведучий симптом СРК - абдомінальний біль

При будь-якому з варіантів провідним симптомом СРК є абдомінальний біль. Клінічні варіанти больового абдомінального синдрому при СРК відрізняються варіабельністю і різноманіттям. Болі в животі можуть бути: тупими, ниючими, розпирають, невизначеними, гострими, ріжучими, кинджальними, переймоподібними, пекучими, різної локалізації та інтенсивності. Найбільш частою локалізацією болів є нижня частина живота, рідше пряма кишка. При вираженій інтенсивності болю можлива іррадіація їх в спину. Нерідко болі посилюються у вертикальному положенні або з'являються в лівому підребер'ї або лівій половині грудної клітини, що пов'язано з підйомом і накопиченням кишкових газів в самому високо розташованому відділі товстої кишки - селезінковому кутку. Купірування або зниження інтенсивності даного типу болю спостерігається при відходження газів, яке полегшується в положенні хворого лежачи на животі з піднятими вгору сідницями, що позначається терміном «синдром селезінкової вигину». Наявність останнього дозволяє виключити кардиальную, васкулярних і легеневу патологію як причину больового синдрому. Якщо спостерігається зв'язок болю з прийомом їжі, то її поява або посилення провокується не тільки її складовими компонентами, скільки самим актом їжі [4].

Лікування хворих з СРК

Програма лікування СРК складається з двох етапів - первинного курсу і подальшої базової терапії. Метою первинного курсу лікування є усунення симптомів захворювання і перевірка ex juvantibus правильності постановки діагнозу, що виключає необхідність подальшого пошуку органічної патології і виконання додаткових діагностичних процедур. Тривалість первинного курсу лікування становить не менше 6-8 тижнів, базової терапії - 1-3 місяців. Вибір програми визначається взаємодією декількох чинників і залежить від ведучого симптому (біль, метеоризм, діарея, запор), його тяжкості і впливу на якість життя, а також від характеру поведінки пацієнта і його психічного стану.

Хворому призначають дієту винятку, яка не містить: кофеїн, лактозу, фруктозу, сорбітол, оцет, алкоголь, перець, копченості, а також продукти, що викликають надмірне газоутворення.

Лікування хворих СРК з переважанням абдомінальної болю

Головні механізми розвитку абдомінальної болі обумовлені порушенням моторики кишечника і вісцеральної гіперчутливістю. Залежно від стану тонусу і перистальтичні активності циркулярного і поздовжнього шарів гладкої мускулатури формуються два типи моторних порушень: 1) прискорений транзит хімусу по кишці, обумовлений підвищенням пропульсивного поздовжнього м'язового шару кишки з розвитком діареї; 2) уповільнений транзит кишкового вмісту за рахунок гіпертонусу циркулярної мускулатури (спастична дискінезія) товстої кишки з формуванням запору. Оскільки гладком'язових спазм є однією з основних складових абдомінальної болю при СРК, то препаратами вибору для зняття спазму будь-якого генезу та купірування болю, особливо при функціональних порушеннях шлунково-кишкового тракту, вважаються міотропної спазмолітики. Вони впливають на кінцевий етап формування гиперкинезии, незалежно від її причини і механізму.

Рухова функція кишечника знаходиться під контролем численних регулюючих впливів (центральної, периферичної, ентеральної нервових систем і шлунково-кишкових пептидів), які визначають нормальний тонус і скоротливу активність гладких м'язів кишкової стінки. У зв'язку з цим впливати на гладком'язових клітку можна різним способом.

Залежно від основного механізму впливу на етапи скорочення м'язового волокна виділяють наступні групи м'язовихрелаксантів (табл. 2). Антихолінергічні засоби знижують концентрацію інтрацеллюлярних іонів кальцію, що призводить до м'язової релаксації. Важливо відзначити, що ступінь релаксації знаходиться в прямій залежності від попереднього тонусу парасимпатичної нервової системи. Остання обставина визначає суттєві відмінності індивідуальної ефективності препаратів цієї групи. Досить низька ефективність, відсутність селективності (дія практично на всю гладку мускулатуру, включаючи сечовидільну систему, судини і ін., А також на секреторні залози) і в зв'язку з цим широкий спектр побічних ефектів, а також небезпека розвитку гіперрелаксаціі м'язового волокна обмежують застосування антихолінергічних препаратів для курсового лікування при купировании больового синдрому у значної частини хворих СРК.

Блокатори фосфодіестерази - міотропної спазмолітики (папаверин, дротаверин) сприяють накопиченню в клітці цАМФ і зменшення концентрації іонів кальцію, що гальмує з'єднання актину з міозином. Ці ефекти можуть досягатися інгібуванням фосфодіестерази, або активацією аденілатциклази, або блокадою аденозинових рецепторів або їх комбінацією. При використанні вищевказаної групи спазмолітиків необхідно враховувати суттєві індивідуальні відмінності їх ефективності, відсутність селективності, розвиток гипомоторной дискінезії і гіпотонії сфінктерного апарату травного тракту, особливо при тривалому застосуванні. Дані препарати використовуються короткочасно (від одноразового прийому до тижня) для купірування спазму, але не для курсового лікування, спрямованого на купірування та профілактику рецидиву захворювання.

У регуляції моторики шлунково-кишкового тракту істотну роль грає серотонін. Виділяють кілька підтипів серотонінових рецепторів (5-NТ1-4), однак найбільш вивчені 5-NТ3 і 5-NТ4.Связиваніе серотоніну з 5-NТ3 сприяє розслабленню, а з 5-NТ4 - скорочення м'язового волокна. У той же час точні механізми дії серотоніну на м'язові волокна шлунково-кишкового тракту не встановлені. В даний час з препаратів цієї групи відомі антагоніст 5-NТ3 алосетрон, повний агоніст 5-NТ4 - прукалопрід і частковий агоніст 5-NТ4 - тегасерод (в Росії препарати не використовуються).

Певне значення в регуляції моторної функції органів шлунково-кишкового тракту відводиться ендогенних опіатів. При зв'язуванні їх з μ- (Мю) і δ- (Дельта) опіатні рецептори міоцитів відбувається стимуляція, а з κ- (Каппа) - уповільнення моторики. В даний час в лікуванні хворих СРК використовується агоніст опіатних рецепторів - тримебутин (Трімедат) - регулятор моторики шлунково-кишкового тракту.

Однак при лікуванні пацієнтів з СРК перевага віддається міотропною спазмолітиками з селективним дією на гладкі м'язові клітини шлунково-кишкового тракту (мебеверин, пінаверія бромід). До групи блокаторів швидких натрієвих каналів клітинної мембрани міоцити відноситься препарат мебеверин (Дюспаталин), механізм дії якого зводиться до блокади швидких натрієвих каналів клітинної мембрани міоцити, що порушує надходження натрію в клітку, уповільнює процеси деполяризації і блокує вхід кальцію в клітину через повільні канали. В результаті порушується фосфорилювання міозину і припиняється скорочення м'язового волокна. Крім того, препарат блокує поповнення внутрішньоклітинних депо іонами кальцію, що, в кінцевому підсумку, призводить лише до короткочасного виходу іонів калію з клітки і її гіпополярізаціі, що попереджає розвиток тривалої релаксації миоцита. Препарат призначається по 1 капсулі 2 рази на день за 20 хвилин до їди.

На кінцевому етапі збалансована робота гладеньком'язового апарату залежить від концентрації іонів кальцію в цитоплазмі міоцити. Іони кальцію надходять в миоцит через спеціалізовані мембранні канали. Відкриття кальцієвих каналів призводить до збільшення концентрації кальцію, утворення комплексу актин-міозин і скорочення гладких м'язів, а блокування каналів супроводжується, відповідно, зменшенням концентрації кальцію в міоцену і його розслабленням. Раніше було звернуто увагу на те, що антагоністи кальцію, які використовуються для лікування серцево-судинних захворювань (ніфедипін і верапаміл), надавали релаксуючу вплив на гладкі м'язи шлунково-кишкового тракту. Це послужило приводом для створення групи сучасних ефективних міотропну спазмолітиків - селективних блокаторів кальцієвих каналів гладких м'язів шлунково-кишкового тракту. Класичним представником цієї групи є пінаверія бромід. Пінаверія бромід вперше був зареєстрований в 1975 році і з тих пір у всьому світі препарат щорічно призначається приблизно трьом мільйонам пацієнтів. В даний час він реалізується більш ніж в 60 країнах. У Росії препарат зареєстрований під назвою Дицетел.

Дицетел є антагоністом кальцію з високоселективним спазмолітичну дію відносно гладких м'язів кишечника. Це визначає його терапевтичне застосування при болю в животі, кишкової дисфункції і кишковому дискомфорті, обумовлених СРК. В даний час завдяки результатам електрофізіологічних і фармакологічних досліджень ідентифіковано принаймні чотири типи кальцієвих каналів: L, T, P, N. Канали L-типу знаходяться на поверхні цитоплазматичної мембрани гладком'язових клітин і складаються з декількох субодиниць, з яких найбільш важливою є альфа 1 субодиниця. Альфа 1 субодиниця каналу L-типу може відкриватися за рахунок різниці потенціалів на поверхні клітинної мембрани (нейрональне контроль) або опосередковано в присутності травних гормонів і медіаторів. Дослідженнями з використанням методик клонування ДНК і полімеразної ланцюгової реакції було продемонстровано, що структура альфа 1 субодиниці кальцієвого каналу клітин кишечника відрізняється від такої альфа1-субодиниці кальцієвих каналів в клітинах інших тканин. Дицетел має високу спорідненість до ізоформ альфа1-субодиниці кальцієвого каналу, переважно локалізованої в клітинах кишечника, що підкреслює високу селективність препарату щодо даного органу мішені [5]. Таким чином, Дицетел володіє унікальним подвійним терапевтичним ефектом: не тільки спазмолітичну дію, але і здатністю знижувати вісцеральний чутливість. Ці ефекти реалізуються як за рахунок блокади потенціал-залежних і рецептор-керованих кальцієвих каналів гладких клітин товстої кишки, так і за рахунок зниження чутливості рецепторів кишкової мускулатури до гастроінтестинальним гормонів і медіаторів, таким як холецистокінін і субстанція P [6].

Фармакодинаміка пінаверія броміду, терапевтичні ефекти:

• пінаверія бромід має максимальний спорідненістю до гладком'язових клітин товстої кишки;
• значно скорочує час транзиту по товстій кишці, переважно за рахунок збільшення швидкості пасажу через спадну і ректосігмоідальний зони товстої кишки;
• при діареї препарат не збільшує рухливість товстої кишки;
• інгібування не підсилюється при повторному стимулюванні і відрізняється тим, що не залежить від напруги;
• препарат можна застосовувати протягом тривалого часу, не побоюючись розвитку гіпотонії кишечника.

Протягом останніх 20 років ефективність дицетел по купірування симптомів СРК при всіх підтипів оцінена в численних багатоцентрових, відкритих, порівняльних та плацебо-контрольованих дослідженнях як в Росії, так і за кордоном. Оцінка ефективності дицетел як з боку дослідників, так і пацієнтів продемонструвала високу частоту хороших і дуже хороших результатів по купірування основних симптомів СРК: абдомінальної болю, запору, діареї, здуття живота. Препарат ефективно і швидко усуває біль, викликану спастичними скороченнями кишкової стінки, і відновлює кишковий транзит.

Відзначено добру переносимість препарату, з мінімальною кількістю побічніх ефектів. Метааналіз 26/23 ДОСЛІДЖЕНЬ згрупував Різні спазмолітікі за наявністю у них побічніх реакцій в порівнянні з плацебо. Дицетел БУВ Визнання засоби, что володіє Краще переносимість, чем гіосцін, тримебутин, ціметропія бромід, отилония бромід, ефірну олію перцевої м'яти, діцікломіну бромід [7]. Дицетел НЕ Взаємодіє з вегетативної нервово системою и тому не має антіхолінергічні побічні ефектів, тім более при вікорістанні терапевтичних доз. У зв'язку з ЦІМ препарат может застосовуватіся у пацієнтів з СРК, что ма ють супутних гіпертрофію передміхурової залоза, затримки сечі або глаукому. На Відміну Від стандартних антагоністів кальцію, Дицетел в терапевтичних дозах не має серцево-судинна ЕФЕКТ. Це обумовлено дуже низьким рівнем його системної абсорбції, переважно гепатобіліарної екскрецією і високу специфічність щодо як гладком'язових тканини кишечника, так і підтипів кальцієвих каналів. Дицетел призначається по 100 мг × 3 рази в день під час їжі. Дицетел можна комбінувати з об'ємними проносними (лактулоза, поліетиленгліколь, псилиум) при лікуванні хворих СРК з запорами. При СРК з переважанням діареї ефективність дицетел може бути збільшена комбінацією з обволікаючими препаратами і адсорбентами.

При наявності метеоризму до дицетел можуть приєднуватися препарати симетикону - диметикону, що збільшить ефективність лікування пацієнтів з СРК.

Лікування хворих СРК з переважанням закрепів

При СРК із замками, якщо відсутній ефект дієти (збільшення споживання дієтичних волокон до 25 г / добу) і міотропну спазмолітиків, в схему лікування включають осмотичні проносні препарати, серед яких найкращим чином зарекомендували себе лактулоза, магнезиальное молочко, Псілікон-псіліума, Макрогол 4000 і ін. Подразнюючі проносні для лікування СРК із замками протипоказані, оскільки можуть провокувати спастичні скорочення кишки і посилювати больовий синдром [8].

Лікування хворих СРК з переважанням діареї

Якщо у хворого спостерігається незначне збільшення частоти стільця, можливо застосування адсорбентів - карбонату кальцію, активованого вугілля, дісмектіта по 3 г в день у вигляді суспензії. Однак необхідно враховувати, що антидиарейное дію цих препаратів настає не раніше ніж через 3-5 днів. При неефективності комбінованого призначення спазмолітиків і адсорбентів і значному збільшенні частоти стільця може бути призначений Лоперамід. Лоперамід відноситься до агонистам m-опіатних рецепторів, що визначає його здатність в придушенні швидких пропульсивних скорочень кишечника і веде до уповільнення транзиту калових мас. Це супроводжується зниженням пасажу рідкої частини хімусу, внаслідок чого підвищується реабсорбція рідини і електролітів в кишечнику. Початкова доза Лопераміду для дорослих становить 4 мг (2 капсули). Підтримуюча доза не повинна перевищувати максимально допустиму добову дозу для дорослих - 16 мг (8 капсул).

Лікування хворих СРК з переважанням метеоризму

Невід'ємними і тяжкими для пацієнта симптомами СРК є здуття або відчуття абдомінального розтягування, а також відрижка і надлишкове відділення газу через пряму кишку. Дані симптоми мають мінімальну інтенсивність в ранкові години і посилюються у вечірній час. В основі їх формування лежить не стільки збільшення обсягу внутрипросветного газу, скільки зниження толерантності до розтягування кишкової стінки. Основними причинами надмірного вмісту газу в кишці є збільшення його продукції кишковою мікрофлорою, уповільнення транзиту в результаті спастичного дискінезії, а також порушення всмоктування кишкової стінкою в кров, зокрема, при швидкому транзиті в період діареї.

Якщо в клініці СРК переважають скарги на здуття і метеоризм, при адекватній оцінці ролі газоутворення в кожному конкретному випадку показано призначення препаратів, механізм дії яких заснований на ослабленні поверхневого натягу пухирців газу в травному тракті, що забезпечує резорбцію і вільне виділення газів. Одним з таких симптоматичних препаратів для зменшення газів в кишечнику є симетикон. При метеоризмі призначають по 2 капсули симетикону 3-5 разів на добу. Одночасне призначення спазмолітиків покращує транзит газу по кишці. Слід враховувати, що в патогенезі надлишкового газоутворення істотну роль відіграє порушення мікрофлори кишечника.

Корекція кишкової мікрофлори

Останнім часом накопичилася велика кількість даних, що свідчать про роль порушення кишкової мікрофлори у формуванні СРК і СРК-подібних порушень [9]. Особливо це актуально для хворих з постінфекційний СРК, у яких симптоми розвинулися після перенесених гострих кишкових інфекцій [10, 11].

Результати експериментальних і клінічних досліджень показали, що зміна складу і місць проживання кишкової мікрофлори супроводжується порушеннями рухової активності і сенсорної чутливості кишечника, що лежить в основі формування симптоматики кишкової диспепсії, що включає біль у животі, порушення стільця, метеоризм і ін. [12, 13]. При СРК з діареєю прискорений транзит хімусу по кишці, обумовлений підвищенням пропульсивного поздовжнього м'язового шару, супроводжується порушенням процесів гідролізу і всмоктування за рахунок короткочасного контакту інгредієнтів їжі з ферментами. Це створює умови для розвитку надлишкового бактеріального росту, підвищення продукції і зниження абсорбції кишкового газу в кров. Уповільнений транзит кишкового вмісту за рахунок гіпертонусу циркулярної мускулатури (спастична дискінезія) товстої кишки з розвитком запору супроводжується підвищенням внутрипросветного тиску не тільки в товстій, але і в тонкій кишці і дванадцятипалій кишці, а також в шлунку. Тривалий стаз кишкового вмісту призводить до порушення кількісного і якісного складу кишкової мікрофлори.

При наявності надлишкового бактеріального росту в кишечнику, вираженому метеоризмі, при виявленні умовно-патогенної мікрофлори в посівах кишкового вмісту лікарську терапію, незалежно від типу СРК, рекомендується доповнити призначенням одного або двох семиденних курсів кишкових антисептиків широкого спектра дії (Альфа-нормікс (ріфаксімін), фуразолідон, ніфуроксазид, Сульгин (сульфагуанідін) і ін. в загальноприйнятих дозах), зі зміною препарату в черговому курсовому лікуванні і подальшим використанням пробіотиків (Біфіформ, линьок з і ін.).

психологічне лікування

Психологічне лікування повинно використовуватися тоді, коли симптоми СРК рефрактерні до медикаментозного лікування або є свідчення, що стресові і психологічні чинники сприяють загостренню шлунково-кишкових симптомів. Розуміння хворим необхідності такого лікування є важливим фактором успішності терапії. Лікування підбирається за участю психотерапевта. При СРК зазвичай призначаються трициклічніантидепресанти або селективні інгібітори захоплення серотоніну. Метою призначення таких препаратів є: 1) лікування психічної коморбидности [14]; 2) зміна фізіології шлунково-кишкового тракту (вісцеральної чутливості, моторики і секреції) [15]; 3) зниження центральної перцепції болю [16]. Важливо розуміти, що антидепресанти призначаються при СРК як препарати, безпосередньо знижують висцеральную гіперчутливість, і лише в другу чергу для купірування депресивних симптомів, що викликаються болем. Така терапія повинна тривати 6-12 місяців до моменту зниження і визначення підтримуючої дози [17].

При СРК також використовуються різноманітні додаткові лікувальні процедури - лікувальна фізкультура, фізіотерапія, гіпнотерапія, методи, засновані на принципі біологічного зворотного зв'язку, і групове міжособистісне лікування.

література

1. Drossman DA, Camilleri M., Mayer EA, Whitehead WE AGA technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2002; 123: 2108-2131.
2. Farrokhyar F., Marshall JK, Easterbrook B. et al. Functional Gastrointestinal Disorders and Mood Disorders in Patients with Inactive Inflammatory Bowel Disease: Prevalence and Impact on Health // Inflamm Bowel Dis. 2006; 12 (1): 38-45.
3. Drossman DA The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5).
4. Яковенко Е. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В., Іванов А. Н., Прянишникова А. С., Краснолобова Л. П. Роль моторних порушень у механізмах формування клінічних проявів синдрому роздратованої кишки (СРК) і СРК-подібних порушень // Питання терапії. Consilium Medicum. 2011 року; 1: 69-73.
5. Morel N., Buryi V., Feron O., Gomez JP, Christen MO, Godfraind T. The action of calcium channel blockers on recombinant L -type calcium channel α1-subunits // Br J Pharmacol. 1998; 125: 1005-1012.
6. Christen MO Pinaverium bromide: A calcium antagonist with selectivity for the gastrointestinal tract // Today's Therapeutic Trends. 1995; 13 (2): 47-62.
7. Poynard T., Naveau S., Mory B., Chaput JC Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 355-360.
8. Ramkumar D, Rao SS Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation : systematic review // Am J Gastroenterol. 2005; 100: 936-971.
9. Григор'єв П. Я., Яковенко Е. П. Синдром роздратованого кишечника, асоційований з дисбактеріозом // Consilium medicum. 2003. Т. 2, № 7. С. 305-307.
10. Yakovenko E., Grigoriev P., Tcherenchimediins at al. Is irritable bowel syndrome (IBS) related to altered gut flora? // Gut. 1997. Vol. 41, suppl. 3. PA 123.
11. Парфьонов А. І., Ручкина І. Н., Осипов Г. А. Вісмуту Трікалі діцітрат в лікуванні хворих постінфекційний синдромом подразненого кишечника // Рус. мед. журн. 2006. Т. 8, № 2. С. 78-81.
12. Dunlop SP, Jenkins D., Spiller R. S. Distinctive clinical, psychological and histological features of postinfective irritable bowel syndrome // American J Gastroenterology. 2003. Vol. 98, № 7. P. 1578-1583.
13. Tazume S., Ozawa A., Yamamoto T. at al. Ecological study on the intestinal bacteria flora of patients with diarrhea // Clin Infect Dis. 1993; 16. Suppl 2: S77-S82.
14. Lancaster-Smith MJ, Prout BJ, Pinto T. et al. Influence of drug treatment on the irritable bowel syndrome and its interaction with psychoneurotic morbidity // Acta Psychiatr Scand. 1982; 66: 33-41.
15. Gorard DA, Libby GW, Farthing MJ G. Effect of a tricyclic antidepressant on small intestinal motility in health and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // Dig Dis Sci. 1995; 40: 86-95.
16. Mertz H., Fass R., Kodner A. et al. Effect of amitryptiline on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 1998; 93: 160-165.
17. Onghena P., Houdenhove BV Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies // Pain. 1992; 49: 205-219.

Н. А. Агафонова, кандидат медичних наук, доцент
Е. П. Яковенко, доктор медичних наук, професор
А. С. Прянишникова, кандидат медичних наук, доцент
А. В. Яковенко, кандидат медичних наук, доцент
А. Н. Іванов, кандидат медичних наук, доцент

РГМУ, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: natana_1612 @ mail. ru

Купити номер з цією статтей в pdf