Професійні захворювання медичних працівників

Найбільш несприятливим фактором виробничого середовища медпрацівників є забруднення повітря робочих приміщень аерозолями лікарських речовин, дезінфікуючих та наркотичних засобів, які в десятки разів можуть перевищувати санітарні норми гранично допустимої концентрації (ГДК) в приміщеннях аптек, операційних, процедурних кабінетах і інших виробничих приміщеннях медичних установ (Кочеткова М. Г., 1995), що, природно, негативно позначається на здоров'ї персоналу.

Так, за даними Е.А. Кречковський, концентрація ефіру в крові лікаря-анестезіолога під час операції за все в 1,5-3 рази нижче, ніж у оперованих.

Біохімічні дослідження крові анестезіологів свідчать про порушення пігментного обміну, явищах дифузного ураження печінки (фторотановий наркоз).

Багато лікарські речовини одночасно є промисловими отрутами, наприклад, камфора, бром, йод, миш'як, нітрогліцерин і інші, т. Е. За певних умов можуть викликати гострі та хронічні інтоксикації.

Хвороби верхніх дихальних шляхів

У медицині з подразнюючих речовин досить широко і постійно застосовуються:

сполуки хлору (хлорне вапно, соляна кислота) і сірки (сірководень, сірчана кислота);
азотна кислота;
оцтова кислота;
формальдегід та ін.

Їх використовують:

в клінічних лабораторіях;
біохімічних лабораторіях;
танатологических відділеннях;
анатомічних відділеннях;
при дезінфекції;
при дезінсекції та т. д.

Поразка верхніх дихальних шляхів хімічними речовинами дратівної дії проявляється у формі неспецифічних катарів слизової оболонки, які можуть бути:

катаральними;
субатрофіческім;
атрофическими;
рідше - гіпертрофічна.

Це багато в чому залежить від стажу роботи спеціаліста:

при невеликому стажі переважають катаральні зміни;
при тривалому - субатрофічні і атрофічні.

Симптоми при катаральному риніті

слизові або слизово-гнійні виділення з носа;
утруднене дихання;
змінна закладеність однієї з половини носа.

При риноскопії визначається гіперемована слизова оболонка носової порожнини з ціанотичним відтінком, особливо в області середніх і нижніх носових раковин. Раковини набряклі, але повністю не закривають носові ходи.

У стажувався працівників результатом катарального риніту зазвичай є атрофічний риніт.

Симптоми атрофічного риніту

відчуття сухості і стягування слизової оболонки порожнини носа;
освіту на слизової оболонки порожнини носа сухих кірок.

При дифузному атрофічному процесі хворі скаржаться на кровотечу з носа, головний біль.

хронічний фарингіт

Хронічний фарингіт при професійному впливі хімічних речовин також різниться патоморфологічні.

Хронічний фарингіт Катаральний Атрофічний Гіпертрофічний Спостерігаються постійна дифузна венозна гіперемія, набряк слизової оболонки, гіперсекреція слизових залоз. Хворих турбує сухість, першіння, відчуття грудки в горлі, кашель. Найчастіше буває проявом спадного атрофічного риніту і характеризується різким витончення слизової оболонки глотки, десквамацією епітеліального покриву, трансформацією циліндричного миготливого епітелію в багатошаровий плоский, зменшенням кількості слизових залоз, гіпосекреціей (Солдатов І.Б., 1998). Зустрічається значно рідше.

клінічний приклад

Хвора Х., 49 років. Профанамнез: протягом 20 років працює лікарем клінічної лабораторної діагностики, виконує до 4000 біохімічних аналізів на рік. Основні професійні шкідливості: кислоти - сірчана, оцтова, трихлоруксусная, оцтовий ангідрид (за даними центру санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, концентрація оцтової кислоти в повітрі робочої зони в окремих пробах перевищувала ГДК (5 мг / м3) в 20 раз), луги і інші хімічно активні речовини - тіосечовина, ортотолуідін, фосфат калію і ін. Місцева вентиляція на робочих місцях була відсутня. Надійшла в профцентр зі скаргами на сухість в носі і носоглотці, періодичні кровотечі з носа, біль у горлі при ковтанні. Вважає себе хворою близько року, симптоматика прогресує. Об'єктивно: слизові оболонки носа, глотки і гортані стоншена, бліді, легко травмуються, виділення густе, який утворює скоринки. Висновок лікарської комісії відділення профпатології клінік СамГМУ: атрофічний рінофа-рінголарінгіт токсико-хімічної етіології; захворювання професійне. Надані рекомендації щодо працевлаштування, лікування хворий.

Профілактика професійних захворювань верхній дихальних шляхів

Профілактика професійних захворювань верхніх дихальних шляхів токсико-хімічної етіології у медичних працівників ґрунтується на

вдосконаленні безпеки і охорони праці медико в (герметизація лабораторних процесів, винос пультів управління за межі робочих приміщень та ін.);
якісному проведенні попередніх профілактичних медичних оглядів (згідно з наказом Минздравмедпрома Росії від 14.03.1996 № 90 "Про порядок проведення попередніх і періодичних медичних оглядів працівників та медичних регламентах допуску до професії", наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.08.2004 № 83 "Про затвердження переліків шкідливих і / або небезпечних виробничих факторів і робіт, при виконанні яких проводяться попередні і періодичні медичні огляди (обстеження), та порядку проведення цих оглядів (обстежень) "), основна мета яких - визначення професійної придатності до роботи в контакті з професійними факторами токсико-хімічної природи. Протипоказаннями до прийому на роботу в контакті з хімічними речовинами, які діють на дихальну систему, служать тотальні дистрофічні і алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів;
хронічні захворювання бронхолегеневої системи;
викривлення носової перегородки, що перешкоджає носовому диханню;
хронічні, часто рецидивуючі захворювання шкіри;
алергічні захворювання при роботі з алергенними аерозолями;
вроджені аномалії (пороки розвитку) органів дихання і серця.

Профілактика захворювань верхніх дихальних шляхів токсико-хімічної етіології у медичних працівників Індивідуальні засоби захисту Ефективна система вентиляції Періодичні медичні огляди

захисні маски;
окуляри;
спецодяг (у багатьох випадках одноразова).

Наявність в справному стані і використання місцевої припливно-витяжної вентиляції:

в клінічних лабораторіях;
біохімічних лабораторіях, танатологических відділеннях;
анатомічних відділеннях;
при дезінфекції;
при дезінсекції.

Цельь - виявлення початкових ознак захворювань верхніх дихальних шляхів токсико-хімічної етіології та загальних захворювань, які перешкоджають продовженню роботи в контакті з хімічними речовинами.

необхідно оздоровлення медичних працівників , Що мають контакт з хімічними речовинами, в профілакторіях і пансіонатах.

Токсичні (токсико-алергічні) гепатити

Токсичні і токсико-алергічні гепатити можуть розвиватися у медичних працівників від впливу засобів для наркозу і антибактеріальних препаратів. За даними О.А. Вдячної, концентрація фторотана в зоні дихання анестезіолога перевищує гранично допустиму концентрацію в 13 разів, анестезиста - в 9, хірурга і операційної медсестри - в 5, в нейтральній точці операційної - також в 5 разів. Концентрація етилового спирту в зоні дихання хірурга і операційної медсестри досягає 1,3 ГДК. Це може призводити до дифузним поразок печінкової паренхіми, порушень пігментного обміну і порушення репродуктивної функції.

У хімічному відношенні наркотичні засоби неоднорідні і включають сполуки різних класів: вуглеводні аліфатичного ряду, їх галоідопроізводние, ефіри, кетони, алкоголі, деякі неорганічні сполуки. Розрізняють кошти для інгаляційного наркозу.

Засоби для інгаляційного наркозу

фторотан;
оксид азоту;
метоксифлуран;
ефір для наркозу (дивініловий ефір-звинувачує);
трихлоретилен (Тріль);
хлоретил;
циклопропан.

Засоби для неінгаляційного наркозу

барбітурати;
гексенал;
тіопентал-натрій;
пропанідід (сомбревін);
предіон (віадріл);
кетамін (калипсол, кеталар).

При хронічному впливі токсичних речовин порушення метаболізму в гепатоцитах призводить до:

зниження синтезу білків і глікогену;
порушення внутрішньоклітинного ліполізу тригліцеридів і зниження окислення жирних кислот;
недостатнього утворення основних транспортних форм ліпідів бета-ліпопротеїдів внаслідок падіння синтезу білка і фосфоліпідів.

Перевантажені жиром гепатоцити гинуть, що викликає запальний синдром. Ця стадія токсичного гепатиту розвивається при триваючому контакті працює з токсичними речовинами. Ознаки ураження печінки з'являються у фахівців зі стажем роботи 15-20 років і більше і проявляються гепатобіліарної синдромом. Хворі скаржаться на сухість і гіркота в роті, зниження апетиту, тупий біль у правому підребер'ї, підвищену стомлюваність, загальну слабкість. Больовий синдром пояснюється дискінезією жовчовивідних шляхів і жовчного міхура, які можуть спостерігатися навіть у початкових стадіях токсичного впливу. При огляді можна відзначити легку желтушность склер, шкіри, пальпатор-но виявляється збільшення печінки.

Найбільш ранньою ознакою дії токсичних речовин на печінку є підвищення активності індикаторних ферментів, в першу чергу цитоплазматических або органоспецифічних для печінки.

До них відносяться АлАТ, АсАТ, ЛДГ5.

У початковій фазі токсичного впливу активність перерахованих ферментів невелика, проте при більш виражених формах гепатиту вона значно збільшується, що дозволяє судити про динаміку процесу.

Зміни пігментного обміну носять маловиражений характер і рідко призводять до жовтяниці.

Морфологічними ознаками хронічного професійного гепатиту є часто зустрічаються дистрофічні процеси в гепатоцитах, переважно вогнищева жирова дистрофія печінки, які виявляються при ультразвуковому дослідженні (зміни ехогенності і розмірів печінки).

клінічний приклад

Хворий Л., 1950 р.н.. Профанамнез: завідувач відділенням ГБО-терапії, раніше працював анестезіологом, мав постійний контакт з інгаляційними та неінгаляційного наркотичними речовинами і анестетиками: ефіром для наркозу, фторотаном, закисом азоту (протягом тижня 5-6 операційних днів з проведенням наркозу тривалістю від 3,5 до 6 ч в день). Через 16 років з початку роботи став відзначати головні болі, сонливість, підвищену стомлюваність, пітливість, дратівливість, тупий біль у правому підребер'ї, гіркота в роті. Госпіталізовано, при об'єктивному дослідженні: УЗД - хронічний гепатит; білірубін - 19,5 ммоль / л, ЛДГ5 - 14,4 од., гамма-глобуліни - 31,5%. Консультував в клініці інфекційних хвороб СамГМУ для виключення вірусного гепатиту. Висновок клініки: хронічний токсико-алергічний гепатит з аутоімунним компонентом вираженого ступеню активності. Хронічний холецистит. Хронічний панкреатит. Висновок лікарської комісії відділення профпатології клінік СамГМУ: професійне захворювання. Рекомендовано працевлаштування, що виключає контакт з токсичними речовинами та іншими професійними шкідливостями.

Профілактика токсичних гепатитів

Профілактика несприятливої дії хімічних речовин і лікарських препаратів, що мають гепато-тропний дією на організм працюючих, полягає в регулярному використанні індивідуальних і колективних засобів захисту, раціональному професійному доборі на роботи, пов'язані з впливом даних сполук (не допускаються вагітні та жінки, особи із захворюваннями центральної нервової системи, алкоголізмом, наркоманією, токсикоманією, захворюваннями очей, шлунково-кишкового тракту, алергічними заболе аніямі), а також в проведенні попередніх і періодичних медичних оглядів (згідно з наказом Минздравмедпрома Росії від 14.03.1996 № 90 та наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.08.2004 № 83), метою яких є визначення професійної придатності до роботи в контакті з професійними факторами токсико хі-чеський природи.

При ви явище початкових ознак токсичного (токсико-алергічного гепатиту) і загальних захворювань, які перешкоджають продовженню роботи в контакті з хімічними речовинами гепатотроп-ного дії, медичний працівник відсторонюється від роботи і направляється на обстеження в спеціалізоване профпатологічний установа.

Захворювання крові токсико-алергічного генезу

Поразка системи крові у медичних працівників може зустрічатися в умовах професійного контакту з ароматичними вуглеводнями (лабораторні роботи), з лікарськими препаратами (сульфаніламіди, похідні піразолону, інші нестероїдні протизапальні засоби, цитостатики, впливу яких найбільш схильні до медичні сестри, провізори, фармацевти).

При виражених формах хронічної інтоксикації (дія ами-носоедіненій ароматичного ряду (амінобензоли, бензидин), інших хімічних речовин (гексан, сульфат міді), які застосовуються у фармацевтичній промисловості), можуть розвиватися анемія і геморагічний діатез (проявляється крапковими крововиливами в шкіру, слизові оболонки ).

При важких отруєннях, які в даний час практично не зустрічаються, можливий розвиток аплазії кісткового мозку з ураженням всіх трьох паростків кровотворення. В умовах сучасної виробничої діяльності отруєння зустрічаються зазвичай у вигляді легких або помірно виражених форм. В їх клінічній картині провідним, як правило, є анемічний синдром.

Хворі скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, запаморочення, головний біль, мерехтіння "мушок" перед очима, задишку при незначному фізичному навантаженні.

Характерний зовнішній вигляд хворих -блідість шкірних покривів і слизових оболонок. У випадках превалювання депресії тромбоцітопоеза можуть розвиватися клінічні ознаки геморагічного синдрому - кровоточивість ясен, шкірні геморагії (їх виникнення пов'язане з розладами згортання крові і підвищенням проникності судинної стінки).

Часто першими гематологічними ознаками ураження є лейкоцитопенія, нейтропенія.

При динамічних дослідженнях крові спостерігаються транзиторні цитопении: лейкопенія (нижче 4,0 х 109 / л), помірна тромбоцитопенія і анемія. Картина стернальних кістковомозкових пунктатів різноманітна: при помірній цитопенії - ознаки гіпопластичного стану, непостійний ретикулоцитоз, наявність якого свідчить про компенсаторної реакції кістковомозкового кровотворення на вплив токсичного чинника.

Профілактика захворювань крові токсико-алергічного генезу

Важливе значення в профілактиці інтоксикації хімічними та лікарськими речовинами, що впливають на систему крові, мають санітарно-гігієнічні та технічні заходи на робочому місці (приточно-витяжна вентиляція, герметизація, індивідуальні засоби захисту), попередні і періодичні медичні огляди працюючих.

Медичними протипоказаннями для роботи з лікарськими і хімічними речовинами, які діють на систему крові, служать: вміст гемоглобіну менше 130 г / л у чоловіків і 120 г / л у жінок, хронічний гастрит, захворювання печінки і жовчно-вивідних шляхів, виражена вегетативна дисфункція, суб -атрофіческіе захворювання верхніх дихальних шляхів, алергічна патологія, наркоманія, токсикоманія, хронічний алкоголізм, шизофренія та інші ендогенні психози.

Ураження нервової системи токсико-хімічної етіології

Контакт з ртутними сполуками і металевою ртуттю у медичних та фармацевтичних працівників відбувається за технічної несправності вимірювальних приладів (термометри, манометри), при амальгірованіі металів в стоматологічній практиці, застосуванні ртутьвмісних препаратів (мазі, присипки).

Особливо несприятливим в гігієнічному відношенні є здатність ртуті випаровуватися вже при мінусовій температурі і депонуватися в пористих матеріалах (дерево, цегла, штукатурка та ін.), Що дозволяє їй тривалий час зберігатися у виробничому середовищі (ГДК - 0,01 мг / м3).

Гострі отруєння парами металевої ртуті спостерігаються в основному, при аварійних розливах ртуті з технічних термометрів, лабораторного обладнання.

Перші ознаки отруєння - металевий присмак у роті, головний біль, загальне нездужання, диспепсичні розлади, але типова клінічна картина виявляється через 1-2 дня: хворобливість і кровоточивість ясен, відсутність апетиту, гарячкові стану, блювота, пронос.

Через кілька днів розвивається геморагічний синдром, стоматит, що супроводжується виразковим процесом на слизовій оболонці ясен, верхніх дихальних шляхів. Із сечею виділяється ртуть (норма - 0,01 мг / л), з'являються ознаки роздратування нирок - білок і циліндри в сечі. Надалі можуть розвиватися нефропатії (отруєння сулемою), хронічний коліт, ураження печінки, виражені вегетативні розлади. Рідше зустрічається хронічна інтоксикація парами ртуті.

клінічний приклад

Хвора Б., 42 роки, медсестра процедурного кабінету. В анамнезі - розлив ртуті з технічного термометра сухожарові шафи, який знаходився в кабінеті; сухожарової шафа продовжував працювати. Розлив ртуті виявлено тільки в кінці робочої зміни. Б. разом з іншими 8 медсестрами провела демеркуріалізацію приміщення. Робота проводилася без засобів індивідуального захисту. Через кілька годин у 3 медсестер, які брали участь у прибиранні приміщення, з'явилися однотипні скарги: металевий присмак у роті, сухість в ротовій порожнині, головний біль, сонливість, загальна слабкість, різь в очах. Співробітниками СЕС при проведенні контрольних досліджень (на наступний день після демеркуріалізаціі) виявлено підвищення вмісту ртуті в повітрі процедурного кабінету до 0,015-0,025 мг / м. Через добу після того, що сталося скарги збереглися у хворої Б., яка контактувала з ртуттю більш тривалий час. Хвора була госпіталізована в профпатологічний відділення. Невропатологом діагностований астеновегетативний синдром. Вміст ртуті в сечі - 0,36 мг / л. За даними профоглядів, раніше була здорова. Протягом 20 днів отримувала лікування: антідотная терапія унитиолом, загальнозміцнююча терапія. Стан пацієнтки значно покращився, кількість ртуті в сечі зменшилася до 0,029 мг / л. Висновок лікарської комісії відділення профпатології клінік СамГМУ: гостре професійне отруєння парами металевої ртуті легкого ступеня (астеновегетативний синдром). Рекомендації: працездатна в своїй професії, спостереження і лікування у невропатолога, санаторно-курортне лікування; хвора направлена на медико-соціальну експертизу (МСЕ) .

Профілактика уражень нервової системи

Важливе завдання профілактичних заходів:

максимально обмежити професійний контакт з парами ртуті (використовувати електротермометри і механічні тонометри, виключити амальгірованіе в стоматологічній практиці).
слід якісно проводити медичні огляди з обов'язковою участю невропатолога, перевіркою вмісту ртуті в сечі, виявленням як ознак професійного ураження ртуттю, так і загальних медичних протипоказань для роботи з ртуттю (хронічні, часто рецидивуючі захворювання шкіри; хвороби зубів і щелеп - хронічний гінгівіт, стоматит, періодонтит, хронічний гастрит, захворювання печінки і жовчовивідних шляхів; периферичної нервової системи та ін.).

Токсична дія антибіотиків

У процесі професійної діяльності лікарі, медичні сестри та фармацевтичні працівники мають постійний виробничий контакт з лікарськими засобами різних фармакологічних груп. За результатами досліджень Г.Ю. Уогінтене з співавт. (1991), в 21% аналізів повітря робочих приміщень аптек зміст лікарських речовин перевищує допустимі норми. Показано, що найчастіше токсичні ураження виникають від впливу антибактеріальних засобів (антибіотики, сульфаніламіди) і хіміотерапевтичних засобів, що застосовуються в онкології (бруломіцін, рубомицин).

При цьому виділяють ураження нервової системи:

астеноневротичний синдром з явищами вегетативно-сенсорної поліневропатії;
астеноорганічний синдром, ураження вестибулярного і слухового аналізаторів;
серцево-судинної системи і печінки (хронічний медикаментозний гепатит).

На ранніх стадіях токсичного впливу антибіотиків патологія нервової системи проявляється синдромом вегетативно-судинної дис-тоніі і ознаками гипоталамической дисфункції. При виражених змінах виявляється розсіяна мікроосередкова симптоматика. Порушення периферичної нервової системи проявляються вегетативно-сенсорної поліневропатії і / або невритом слухових нервів. Ураження серцево-судинної системи часто протікають по типу токсікоал-лергіческого міокардиту.

При професійному контакті з антибіотиками вже з перших років роботи можуть з'явитися скарги на стомлюваність, дратівливість, порушення сну, особливо якщо професійна діяльність медпрацівників протікає в незадовільних санітарно-гігієнічних умовах (процедурні кабінети без штучної місцевої вентиляції), а також в умовах змінного і нічної праці , який значно виснажує адаптаційні можливості організму і обумовлює більш ранній розвиток захворювань нервової, серцево-судинної систем (вегетосо судистую дистонія), травного тракту.

Дещо пізніше з'являються болі в області серця, серцебиття і задишка при фізичному навантаженні. При електрокардіографічному обстеженні виявляються порушення процесів реполяризації, уповільнення передсердно і внутрішньошлуночкової провідності.

Патологічні зміни виявляються і з боку судинної системи: схильність до артеріальної гіпертензії або гіпотонії, підвищення тонусу капілярів, порушення їх проникності і зниження стійкості, що клінічно може проявлятися у вигляді геморагії на шкірі, петехій на слизовій оболонці порожнини рота, схильністю до носових кровотеч.

клінічний приклад

Хвора Ф., 54 роки, медична сестра. Профанамнез: 33 року до моменту обстеження працювала процедурної медсестрою, мала постійний виробничий контакт з розчинами антибіотиків і сульфаніламідами. Умови праці звичайні, процедурний кабінет без місцевої припливно-витяжної вентиляції, тут же проводилася стерилізація шприців та інших інструментів, робота змінна. Вперше зміни на шкірі кистей рук - почервоніння, свербіж - з'явилися через 8 років з початку роботи. Лікування ефекту не давало, дерматолог рекомендував працевлаштування, що виключає контакт з антибіотиками, але через втрату заробітку хвора відмовилася. Надалі стан погіршився, зміни шкіри (дерматит) стали більш генералізованими. Після обстеження в клініці шкірних хвороб медичного інституту (високі цифри реакції лейкоцитолиза на пеніцилін і стрептоміцин) направлена до відділення профпатології клінік СамГМУ. На підставі санітарно-гігієнічної характеристики, анамнезу захворювання (відсутність зв'язку захворювання з лікуванням антибіотиками будь-яких захворювань), укладення клініки шкірних хвороб (токсико-алергічний дерматит шкіри передпліч, плечей, тулуба від впливу антибіотиків) лікарською комісією відділення профпатології клінік СамГМУ поставлений діагноз професійного захворювання. Надані рекомендації щодо працевлаштування, хвора направлена на МСЕ.

Профілактика токсичної дії антибіотиків

З профілактичних заходів, покликаних унеможливлювати розвиток професійних захворювань у медичних працівників, які мають постійний контакт з антибіотиками, особливо важливе значення надається

Засоби колективного захисту Засоби індивідуального захисту

витяжні шафи для приготування розчинів антибіотиків;
промивання шприців;
кип'ятіння шприців.

спецодяг;
марлеві пов'язки тощо.

С.А. Бабанов, д-р мед. наук, доцент кафедри професійних хвороб та клінічної фармакології ГОУ ВПО "Самарський державний медичний університет".

Професійні захворювання медичних працівників